Predictores de respuesta a fluidos en medicina intensiva

Predictores de respuesta a fluidos

[00:00:03.05] - Hablante 1 Buenos días, mi nombre es Pablo Horn. Yo soy residente del programa de medicina intensiva de la Universidad Católica. Y a continuación veremos la clase sobre predictores de respuesta a fluidos. Los objetivos de esta clase serán conocer la diferencia entre predictores estáticos y predictores dinámicos de respuesta a fluidos. Vamos a conocer algunos de estos predictores, sus limitaciones y su rendimiento, particularmente la variabilidad de volumen sistólico y dos indicadores que podemos estimar mediante ecografía, como son el cambio del BTI del tracto de salida del ventrículo en el izquierdo, en respuesta a una elevación pasiva de piernas y algunos índices de vena cava inferior. ¿Por qué es importante conocer estos predictores? Por un lado, porque representan una condición de efectividad macroemodinámica en la reanimación con fluidos en pacientes en shock. Es fundamental saber anticipar si es que la administración de una carga de fluido va a lograr traducir un aumento del volumen sistólico, corregir la hipoperfusión mediante un aumento del flujo sistémico y va a limitar el aumento de presiones de llenado con los fenómenos congestivos que conlleven. Estos predictores hoy por hoy están ampliamente disponibles en las UCI contemporáneas, ya sea a través de dispositivos de monitoreo invasivos o no invasivos como la ecografía, y presentan un alto rendimiento en la medida que sean bien utilizados.

Definición de precarga de dependencia

[00:01:12.06] - Hablante 1 Partamos definiendo precarga de dependencia, es la capacidad de traducir un aumento del retorno venoso en un aumento del gasto cardíaco con elevación mínima de presiones de llenada. Y esto es un poco lo que vimos en la clase anterior, la intersección de la curva de función cardíaca con la función de retorno. La función de retorno, cuando se desplaza a la derecha, representa un aumento del retorno como el que puede ser secundario a la administración de un bolo de fluido. Y el efecto que va a tener ese desplazamiento sobre el gasto cardíaco va a depender del punto en el que se encuentre el paciente en la curva de función cardíaca. Si se encuentra en la fase ascendente, nosotros ya sabemos que va a ser mayor el volumen sistólico y menor el aumento de presiones de llenado. Y si el paciente se encuentra en la fase MZ, va a ocurrir todo lo contrario. La presión de llenado va a aumentar desproporcionadamente y no voy a aumentar el gasto cardíaco enterógrado y voy a exponer al paciente a congestión. En esta figura, pueden observar cómo un mismo ascenso de una presión de llenado, como puede ser una presión auricular derecha, pero también podría ser una presión de enclavamiento de arteria pulmonar, puede ser secundario a procesos fisiológicos, fisiopatológicos completamente distintos.

Medición de disfunción venosa central

[00:02:12.08] - Hablante 1 Pero yo observo la misma medición en la práctica, el mismo cambio de una disfunción venosa central, por ejemplo. En el caso A, es secundario a una disfunción ventricular. En el caso B, un 1desplacimiento a la derecha de la curva de retorno, que puede ser un volo de fluido o el retiro de presión positiva del ventilador mecánico, por ejemplo. Y en el caso C, algo más infrecuente, pero una disminución de la resistencia retorno venoso, como puede ser el retiro de una conversión mecánica de la vena cava inferior. En esta tabla, pueden ver cómo cambios en el mismo sentido de la presión venosa central pueden ser secundario a procesos distintos. En el caso, por ejemplo, de la fila 1 y la fila 4, donde ocurre una disminución de la presión venosa central, puede haber, por un lado, un aumento de la función cardíaca, en el caso que el paciente esté desarrollando una circulación hiperdinámica, una sepsis incipiente, con una disminución brusca a la poscarga del ventrículo izquierdo, o puede haber ninguna de la función de gasto, en verdad, y lo que está ocurriendo en una condición de hipovolemia efectiva con un desplazamiento de la función de retorno a la izquierda, y el paciente estaba sangrando y nunca estuvo séptico.

Limitaciones de predictores estáticos

[00:03:09.13] - Hablante 1 Un poco de lo mismo, adolecen los predictores derivados de las estimaciones volumétricas del ventrículo izquierdo, las estimaciones de área de fin de diástole, que son predictores que me hablan de cómo está el sistema en un momento determinado, en un instante. Son poco dinámicos, no me permiten anticipar cómo el paciente va a responder en respuesta a una manipulación de la precarga y tampoco me hablan mucho del proceso fisiopatológico cardiológico subyacente. Así que nosotros llevamos esto a rendimiento de predicción de precarga de dependencia. El rendimiento de todos estos predictores, que se denominan estáticos, no es mayor que el de una moneda al aire, con un de 0,5 a 0,6. Y esto es válido para una medición aislada de presión venosa central, una presión de oclusión de arteria pulmonar, diámetro de vena escada, área de fin de diástole del ventrículo izquierdo o los índices volumétricos derivados de la termodilución transcardio pulmonar, como puede ser el volumen de fin de diástole global. En el gráfico a la derecha se puede observar un poco un resumen de esto, que para un mismo índice de precarga, como cualquiera de los cinco que mencioné, yo no seré capaz de predecir cómo va a responder el paciente ante un bolo de fluidos, ya que desconozco el estado de la función cardíaca del paciente.

Utilidad de predictores en extremos

[00:04:17.06] - Hablante 1 Sin embargo, eso no significa de que estos predictores no tengamos que utilizarlo, ya que pueden ser muy informativos, sobre todo en sus extremos, y en sus extremos pueden orientar terapia o servir como variable o indicadores de seguridad. Por ejemplo, en el caso de un diámetro bien a cada inferior, en la foto A, a la izquierda, a ninguno de nosotros nos cabe la duda de que este paciente probablemente no va a ser respondedor a fluidos independiente del proceso fisiopatológico de base. Este paciente puede estar excesivamente sobrerranimado, tener una disfunción ventricular, un aumento brusco la poscarga del ventrículo derecho, una falla ventricular derecha, etcétera. Múltiples causas, pero probablemente no sea respondedor, aún sin medir esa bien a cada inferior. Todo lo contrario va a ocurrir en el paciente de la foto B, donde la cava inferior se observa filiforme. Tiene mayor capacidad predictiva el indicador en la medida que más se encuentre en sus 2extremos, se puede utilizar como variable de seguridad y también se puede utilizar en la medida que yo la mida de forma continua, como puede ser la PS, los otros indicadores puede ser un poco más complejo medirlo de forma continua. Y Así es como nacen los predictores dinámicos.

Predictores dinámicos y respuesta a fluidos

[00:05:17.04] - Hablante 1 El predictor dinámico, conceptualmente, me permite predecir precarga de pendencia en respuesta a un estrés sobre el sistema que es estandarizado. Este estrés sobre el sistema puede ser una manipulación del retorno venoso, como es el de la carga de fluido, cuando yo al paciente le administro una carga para saber en qué punto de la función de Frank Starling se encuentra o hago una carga transitoria, entre comillas, que fundamentalmente es lo que hace una elevación pasiva de piernas, una autotransfusión que es transitoria y más segura que administrar un bolo de fluido al paciente. Por otro lado, podemos aprovecharnos de todo lo que aprendimos en la clase anterior de interacción cardiopulmonar y saber que el ciclo respiratorio impone cambios cíclicos en las condiciones de carga de las cavidades cardíacas Y el cambio que esta respiración genera sobre el sistema, si que yo soy capaz de medirlo, me permite predecir en qué punto de la función de Frank Stalin se encuentra el paciente, si es que va a responder a una fluida. Y aquí es donde están la mencionada variabilidad de presión de pulso, la que veremos variabilidad de volumen sistólico, los cambios estandarizados de volumen en corriente, los índices de distensibilidad de la vena cava inferior y el test de oclusión de fin de espiración.

Variabilidad de volumen sistólico

[00:06:23.01] - Hablante 1 Partiendo por la variabilidad de volumen sistólico, bastante similar a la variabilidad de presión de pulso que vimos en la clase anterior, tenemos que Podemos ver primero que en la curva de la onda de presión de pulso, la fase inicial antes de la dícrota, que representa el cierre de la válvula órtica, no confundir con la onda refleja, es proporcional al volumen inyectivo del ventrículo izquierdo. Y si yo soy capaz de medir el área bajo la curva de esta parte de la presión de pulso, yo soy capaz de estimar un subrogante de volumen sistólico, si no medirlo directamente. La medición directa la realizan monitores de gasto que hacen análisis de contorno de onda de pulso mediante modelaje matemáticos complejos, como pueden ver, y distintos estudios han establecido umbrales diagnósticos para predicción de precarga de pendencia en una variabilidad de volumen sistólico mayor o igual al 10%. Hay distintos tipos de monitores que me permiten obtener esta información. Algunos son calibrados, como por ejemplo los que hacen de termodilusión transcardio pulmonar, como el PAICO, que además hacen contorno de onda de pulso de forma continua. Y otros que van conectados a monitores como línea arterial, por ejemplo, y que me dan solamente la variabilidad de volumen sistólico y que son no calibrados, si bien puede dar una información un poco menos fiable en un instante determinado, pudiesen dar mi información por el cambio del indicador durante el tiempo.

Factores que alteran la interpretación de la variabilidad de volumen sistólico

[00:07:37.17] - Hablante 1 Los factores que alteran la interpretación de la variabilidad de volumen sistólico son en la práctica los mismos que alteran la interpretación de la variabilidad de presión de pulso. Con mayor 3frecuencia, con el que más nos vamos a encontrar es el paciente ventilando de forma espontánea. Nosotros sabemos que en la medida que no estandaricemos, no controlemos la magnitud de esfuerzo inspiratorio que haga el paciente, el aumento de retorno venoso va a ser supervariable y no nos va a permitir confiar en el valor que estamos viendo de variabilidad de volumen sistólico. Secundario a eso, el paciente tiene que estar en ventilación controlada, sin esfuerzo, en ritmo sinusual, ventilado con 8 ml/kg, sin deterioro marcado de la distensibilidad pulmonar, tórax cerrado, sin hipertensión intraabdominal, etcétera. El rendimiento de la variabilidad de volumen sistólico se lo muestra aquí en el mismo metaanálisis, que les mostré para la variabilidad de presión de pulso. Podemos ver que el rendimiento es un poquito menor, pero sigue siendo bueno. La sensibilidad de especificidades de la variabilidad de presión de pulso que era más cerca de 90%. En este caso, para la variabilidad de volumen sistólico es más cerca del 80%, con un área bajo la curva del operador de 0,84, en comparación con 0,94.

Limitaciones de la variabilidad de volumen sistólico

[00:08:44.20] - Hablante 1 Es muy raro tener variabilidad de volumen sistólico y no tener variabilidad de presión de pulso. Y de hecho, yo podría ocupar los dos indicadores para evaluar la lactancia dinámica y otras cosas. Pero yo les diría que en la práctica clínica, la principal limitación es el tener un dispositivo de monitoreo de un gasto cardíaco, ojalá calibrado, o si no, va a ser poco habitual que lo encontremos en nuestra práctica. Pasemos ahora a los predictores que se pueden obtener mediante medición ecográfica. Por un lado, los índices de venas cadas. Primero que todo, un acápite fisiológico, hay que conocer cuál es el efecto del ciclo respiratorio sobre el diámetro de las venas cadas, saber que en ventilación controlada, la inspiración que va a pressurizar el tórax, va a generar una compresión sobre la cava superior, y eso porque la cava superior está en situación intratorácica, fundamentalmente, a diferencia de la vena cava inferior, que está en condición principalmente intraabdominal y en la que la inspiración controlada a presión positiva, va a generar una distensión. Pasa todo lo contrario en ventilación espontánea, con inspiración negativa. Ahí la ven acá inferior se colapse. ¿ Cómo se realiza la medición de este diámetro?

Medición ecográfica del diámetro de la vena cava inferior

[00:09:51.19] - Hablante 1 Tomamos nuestro transductor focal, sectorial, interrogamos en ventana su cifoidea, mirando un poco hacia cefálico y bordeando el arco costal, en el caso de que la subsifoídia no lo encontremos, buscando la desembocadura de la vena cava inferior que se exponga en su eje longitudinal, llegando a la aurícula derecha. Y una vez que reconocemos esa desembocadura, buscamos también la llegada o la confluencia de la vena suprahepática en la cava inferior, un par de centímetros antes de la confluencia de esta vena en la aurícula derecha. Y ahí es donde realizamos la medición de diámetro. Así que nosotros somos capaces de exponer en todo su eje longitudinal la vena cava inferior antes de la llegada a la aurícula derecha. Mejor todavía, me va a dar una confianza, mayor seguridad del diámetro que estoy midiendo y de esa forma poder estimar el cambio de ese diámetro durante el ciclo respiratorio. Aquí les muestro un poco algo que viene más de la historia, los Los cardiólogos vienen ocupando el diámetro de la vena cara inferior y 4