Ecg, crecimiento de cavidades y trastornos de conducción

ECG

T0. ECG, creixement cavitats i trastorns de conducció

1. ECG

ECG: prova mes bàsica i elemental de la cardiologia.

• L'electrocardiograma es el registre (gamma) de l'actitvitat electrica (electro) del cor (cardio).
• La seva interpretació ens permet detectar moltes alteracions i malalties cardiaques: augment de la massa muscular cardíaca, aritmies, alteracions en el fluxe coronari ...
• Variants de la normalitat (patrons anormals en gent sana).
• És una eïna diagnostica que complementa la historia clínica.

P

Onda

PR

Segmento

Complejo Segmento

Onda

U

Onda

PR

Intervalo

OT

Intervalo

Fisiologia elèctrica

RECORDATORI ANATOMIC I FISIOLOGIC: en les cèl·lules dels noduls es dona una resposta lenta, mentre que en els cardiomiocits es dona una resposta rapida. - > En la resposta lenta hi ha una "Fase 4 ascendent" important.

En situació de patologia (ex: fallo node SN), les cèl·lules que adquireixen la funció de marcapassos (la següent estructura o cèl·lula distal en el sistema eléctric) tindran la capacitat de produir aquesta fase, però de forma més lenta cada cop. Per tant, quant més distal la lesió, més lent serà el marcapassos.

Els miocits no tenen capacitat per a generar ni conduir de forma rapida l'estimul electric: cellules especialitzades del sistema de conducció.

Sistema elèctric

Node sinusal -> Node AV -> Feix de his (branca dreta i esquerre) -> Sistema de fibres de Purkinje

SA-

node

+ 60 bpm

AV

node

• El sistema electric te la capacitat de generar espontaniament el potencial d'acció necessari per a crear l'estimul electric i la capacitat de conducció de l'estímul electric. Características:
• Mínima capacitat contractil
• Diferents velocitats en la creació de l'estimul electric i en la conducció
• Marcapàs intrínsec: node sinusal (regulat pel SNS i SNP)
• Node AV: retras fisiologic en el pas de l'impuls electric des de les aurícules fins als ventricles El Sistema Eléctrico del Corazón Nódulo Sinoatrial (su sigla en inglés es SA) Haz de Bachmann Ramificación Izquierda del Haz Tracto Internodular Anterior Tracto Internodular Mediano Tracto Internodular Posterior Vias de Conducción Ramificación Derecha del Haz Nódulo Atrioventricular (su sigla en inglés es NA) ORS ST T

Electrodes i derivacions

L'activitat electrica cardíaca es registra a través dels electrodes (superficie corporal). Cada electrode proporciona l'activitat elèctrica que observa des de la seva posició concreta i que és generada per un grup de cèl·lules.

Es col·loquen 10 electrodes: un a cada extremitat (4) i 6 a tórax:

• EXTREMITAT: R (right), L (left), F (foot), N
• TORAX: V1,V2,V3,V4,V5,V6

L'electrode de l'extremitat inferior esquerre (N) és l'electrode de registre o "terminal central", que és la mitjana de la informació proporcionada per la resta dels electrodes de registre.

Derivació: registre de la diferencia de potencial electric entre un pol negatiu i un pol positiu.

DI, DII i DIII

Derivacions bipolars

aVR, aVL i aVF

Derivacions monopolars

I+

AVR+

AVL+

II + III +

AVF+

El vector (electric) resultant ha d'estar entre -30º i 90º.

L'eix electric no ha de coincidir amb l'eix anatomic.

Derivacions del pla frontal

Sistema hexaxial

· aVF

¥ II

-90°

+ III

-120°

-60°

aVR

-150°

* aVL

-30°

~180º

+180°

0° - I

+150°

+30°

, aVL

· aVR

+120°

* III

+60°

+90°

* II

* aVF

Derivacions del pla horitzontal

V1, V2, V3, V4, V5 i V6 (precordials)

Ángulo de Louis Linea media clavicular

1er Espacio

Linea axilar anterior

Linea axilar media

4to Espacio

(v1)

v2

v3

(V5) (V6

(4)

Com calcular eix electric: fer vector resultant de DI i aVF, ja que son derivacions perpendiculars.

NOTA: No cal saber número exacte, només si és normal o amb desviació a la dreta o esquerra.

Exemple d'interpretació de ECG: si aVR ona P positiva (normal és negativa) vol dir que hi ha algun impuls electric que està anant en direcció contraria. Es dona en una Taquicardia Ventricular (TV).

Com es fa un ECG?

• Pacient en decúbit supí
• Electrodes col·locats a extremitats i torax
• Gel conductor
• Màquina de registre
• Impressio en paper termosensible i mil.limetrat

R

L

Angle of

Louis

R

L

OR

N

F

V1

V2

V3

V4

V5 V6

N

F

V1: 4rt espai intercostal, en la bora dreta de l'esternón

V2: 4rt espai intercostal, en la bora esquerre de l'esternón

V3: a la meitat de la distancia entre els electrodes V2 i V4

V4: 5è espai intercostal en la línia mig clavicular (LMC)

V5: mateixa línia horitzontal que V4, però en la línia axil·lar anterior

V6: mateixa línia horitzontal que V4 i V5, però en la línia mig-axil·lar

Cara inferior: DII, DIII i aVF

Elements d'un ECG

Paper milimetrat

Eix vertical: voltatge (10mm/mV) -> Suma de l'activitat electrica de totes les cellules cardiaques

Eix horitzontal: temps (velocitat de registre: 25 mm/seg) -> Frequencia i regularitat del ritme cardiac

A

≥ 1 mm = 0.04 segundos

(horizontal)

10 mm / 1mV (vertical)

10 mm = 1 mV

5 mm = 0.2 segundos

(horizontal)

Ones, intervals, segments i complexes

ELEMENT

CONCEPTE

Ona P

La primera ona de l'ECG. Despolarització auricular.

Interval PR

Inici ona P fins a l'inici del QRS. Temps necessari per a que l'impuls electric viatgi des de l'aurícula fins al ventricle. Retras node AV i regulat pel SNS i SNP.

Complex QRS

Segon element de l'ECG. Despolarització ventricular.

Segment ST

Final de la ona S fins a l'inici de la ona T. Periode d'activacio ventricular.

Interval QT

Inici QRS fins al final de la ona T. Duració de l'activació i recuperació electrica del ventricle.

Ona T

Repolarització

Ona U

Normalment absent. Origen incert.

£

Electrocardiograma

Equipo de

electrocardiograma

Electrodos

ElectrodosR

0.2 sec

5 mm

R

0.5 mV

1

1 mm 0.04 sec

1 mm 0.1 mV

(25 mm/ sec)

10 mm/mV

P

J Point

T

U

P-R

T

P

-S-TP

segment

se q-

ment

U

ST Segment

Q

- P-R

interval

0

PR Interval

S

S

+QRS+

interval

QRS Interval

QT Interval

Lectura d'un ECG

Ritme - FC - Interval PR - Eix electric i complex QRS - Interval QT - Segment ST - Ona T - Ona U

Ritme

• Ritme cardiac normal: ritme sinusal, produit pels impulsos electrics a nivell del node sinusal
• Regular, entre 60 i 100 bpm
• Tota ona P seguida d'un complexe QRS
• Ones P positives a DII, DIII i aVF, negativa a aVR
• Ones P sinusals son petites i rodones, ben definides davant de cada QRS
• aVR

11

aVI

av

v6

ـلد

DI

DE

VR

AVL

AVF

V4

Freqüència cardíaca

• FC "normal": 60-100 bpm
• < 60 bpm durant el son, atletes/gent entrenada >100 (200 bpm) durant l'exercici

300

150

100

75

60

50

42

38

Si la FC és irregular, mesurem el nombre de complexes QRS que hi ha en 6 seg i multipliquem per 10 (1 min)

Interval PR

• Des de inici ona P fins inici QRS
• Valor normal: 0'12-0'20 seg (3-5 quadres petits)
• Alteracions:
• PR curt (<0,12s): congènitc, Sdr. Wolf-Parkinson-White (ona delta) -> mostra preexitació
• PR llarg (>0,20s): farmacs, transtorns de conducció

< 0.12 s

>0.20 s

4

5 mm

S-T

Interval

Q-T interval

Complex QRS

• Normal: ≤ 0.12 s (inici primera ona Q o R fins al final de la darrera ona)
• Amplitud variable (edat, sexe, forma física)

Ona Q: primera ona negativa

Ona R: tota ona positiva

Ona S: Qualsevol ona negativa que no sigui la

primera

"R" o "r" en funció del tamany

"prima" si dins un QRS existeix més d'una ona R (a

partir de la segona)

Augmenta progressivament en amplitud i duració des

de V1 fins a V4 o V5

• Petita a V1
• Gran a V4 i V5

Disminueix progressivament en amplitud i

duració des de V1-V2 fins a V6

• Gran a V1 i V2
• Petita a V5 i V6

Hi ha moltes morfologies (normals i patologiques):

1-

rs

O

RS

qR

qRs

QR

rsR'

La duració des de la primera ona (Q o R) fins al pic de la ona R: defleccio intrinsecoide. Tradueix el temps que triga l'impuls electric en assolir la superficie epicardica des de l'endocardi.

-> Augmentada en la hipertrofia del VE (major gruix)

Eix electric

Direcció mitja de la totalitat de les forces electriques produïdes per la despolarització d'ambdós ventricles. Habitualment és positiu en les derivacions del pla frontal (excepte aVR): el vector electric global es dirigeix endavant, abaix i a l'esquerre.

Normal: entre -30º i +90º

Desviació a l'esquerre: entre -30º i -90º

Desviació a la dreta: entre +90º i +180º

Desviació extrema: entre -90º i -180º

normal

a la derecha

a la izquierda

extrema

EK

- 900

- 90°

- 90º

My.000

-30°

-30°

-180°

-180°

0°

0°

-180°

0°

180°

180º

180°

90

90°

G

90°

G

90°

Desviación extrema del eje

-90°

-aVF

-60°

-120°

-11

-

-150°

+aVR

-30

+aVL

180°

0°

+1

-I

+150°/

-aVL

+30°

-aVR

+120°

+III

+60°

+11

Eje normal

+90°

+aVF

Tiempo de activación ventricular

Desviación del eje a la izquierd

EJ

V3

V6

rs

OS

-180º

180°

Desviación del eje a la dere

Mètode 1 ràpid del calcul:

• Quan el QRS és positiu a DI, DII i DIII: +60º
• A mesura que el QRS es fa fent negatiu a partir de DIII, restar -30º

A mesura que el QRS es va fent positiu a partir de DI, sumar +30º

1

1

1

1

=

=

aVF

=

-90°

-300

-30°

+ I

180°℮

+ 1

*+30°

*+30°

*+30°

+

III +90°

=

aVF

+90°

Mètode 2 ràpid del calcul:

D1

aVF

Eje Cardiaco

I

I

+

+

AVF

AVF

I

I

1

AVF.

AVF

1

Interval QT

• Temps entre l'inici del complex QRS i el final de l'ona T
• Mesura la duració de l'activació i recuperació electrica del miocardi ventricular
• Duració variable segons la FC, edat i sexe

QTc (formula de Bazzet): QT corregit per la FC.

QT

Valors normals:

Homes: ≤440 mseg

Dones: ≤460 mseg

R + intervalo RR-R

R INTERVALO QT

10 cuadros pequeños

0.4 segundos

Normal

intervalo QT

T

P

LOTS

QTc = 630 ms.

U

e

intervalo QT

• Alterat en síndromes genetics (QT llarg/QT curt), transtorns ionics, farmacs, ...

Segment ST

• Comença amb el punt J (unió amb el QRS) i fins l'inici de l'ona T
• Forma un angle quasi be de 90º
• Pot estar elevat en la repolarització precoc (joves)
• Seguidament es continua horitzontalment fins que es curva discretament amb l'ona T
• Isoelectric respecte el segment PR
• Lleus pendents amunt o avall poden esser variants de la normalitat (1mm, 0'5mm)
• Alterat en: cardiopatía isquèmica, pericarditis ...

Normal

Desviado a la

izquierda

Desviado a la

derecha

Desviacion

Extrema

D.E. D.

D. E.I.

+

D. E.D.

rmal

-

QTc =

RR

QTc = 440 ms.

Punto |

-