Aritmie ventricolari: caratteristiche ECG, classificazioni e pacemaker

Aritmie Ventricolari

Extrasistoli Ventricolari (CPV)

EXTRASISTOLI VENTRICOLARI (CPV): sono depolarizzazioni premature ventricolari

1-11-III aVR-VL·VF V1-3 V4-6 JMY 2 ₹ Caratteristiche dell'ECG: · presenza di QRS allargato (durata, in genere, superiore a 0,12 sec) diverso dal ritmo di base · comparsa dopo l'onda T del battito sinusale, con possibilità di accoppiamento più precoce (fenomeno R/T) · presenza, in genere, di pausa totalmente compensatoria

• possibile comparsa in rapporto variabile con i sinusali (bigeminismo, trigeminismo, coppie, ... )

Tachicardia Ventricolare (TV)

TACHICARDIA VENTRICOLARE (TV): È la sequenza di 3 o più battiti consecutivi di origine ventricolare con frequenza uguale o maggiore di 100 b/m: generalmente tra 100 e 250/m' con dissociazione A-V. Può essere:

• Non sostenuta (TVns) : durata < 30", si esaurisce spontaneamente
• Sostenuta: durata > 30"

Classificazione: · Monomorfa: tutti i complessi ventricolari sono uguali . Polimorfa (TVP): vi sono più morfologie del complesso QRS · Torsione di punta (TdP): complessi QRS di ampiezza variabile che sembrano ruotare intorno all'isoelettrica, passando gradualmente dalla positività alla negatività

Tachicardia Ventricolare Monomorfa

Tachicardia ventricolare monomorfa: V1 V2Tachicardia a complessi larghi con onde P non correlate a QRS. Diagnosi certa di TACHICARDIA VENTRICOLARE. Nella tachicardia ventricolare (che origina dal ventricolo) atri e ventricoli si contraggono per conto proprio. È presente quella che si chiama dissociazione atrio-ventricolare. In D2: notiamo dei puntini neri che sono che sono delle onde P di depolarizzazione atriale, la quale non è coordinata con il QRS, cioè con la depolarizzazione ventricolare. La TV riconosce varie possibili cause, sia cardiache che extra cardiache.

Cause Cardiache e Non Cardiache della TV

Cause cardiache: Cardiopatia ischemica (sia acuta che cronica) Cardiomiopatia dilatativa Cardiomiopatia ipertrofica Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Cardiopatie valvolari (specie aortiche) Sindrome del QT lungo Sindrome di Brugada

Cause non cardiache: Squilibri elettrolitici (ipo- iperpotassiemia, ipo magnesemia) Alterazioni dell'equilibrio acido-base Intossicazioni da farmaci (es. chinidina) Distiroidismo

Lo spettro delle manifestazioni cliniche nel paziente con TV è molto ampio e può andare dall'assenza di sintomi, alla dispnea, all'angina, ai sintomi da ipoafflusso cerebrale fino alla morte improvvisa.

Torsione di Punta (TdP)

La torsione di punta (TdP) è una forma di TV polimorfa. Si caratterizza per la particolare morfologia dei complessi ventricolari, con il passaggio progressivo, nella stessa salva, da complessi in cui prevale la S a complessi in cui prevale la R e viceversa, simulando continui cambiamenti dell'asse elettrico. L'aspetto è simile a quello di un nastro attorcigliato.Si caratterizza inoltre per la frequenza elevata, solitamente compresa fra 150 e 300 bpm, per la tendenza all'interruzione spontanea ed alle recidive, per la possibile evoluzione in TV monomorfa o in FV, per l'associazione con l'allungamento dell'intervallo QT. 18:45 20 05 86 va Lower Notiamo nell'ECG, che i complessi QRS non sono identici nella stessa derivazione. Infatti in un derivazione, ci sono; QRS larghi e positivi e negativi. Sei all'interno della stessa derivazione notiamo una tachicardia a complessi larghi QRS, che ruota il proprio asse, cioè che diventa positiva e poi negativa, si chiama TORSIONE DI PUNTA. La torsione di punta è tipica dell'ipocalcemia. NB: l'ipocalcemia e ipopotassiemia hanno come conseguenze l'allungamento del QT

Tachicardia Ventricolare Senza Polso

Tachicardia ventricolare senza polso: · Frequenza ventricolare elevatissima anche 300 b/m': tanto alta che non riesco nemmeno a rilevare il “polso". · Sequenza di QRS larghi ed uguali di aspetto sinusoidale, senza possibilità di distinguere la depolarizzazione dalla ripolarizzazione · Il paziente è incosciente : si tratta come FV (fibrillazione ventricolare). · Si iniziano le manovre di rianimazione II VA aVR V5 aVL D N AIALAAN V6 aVF

Fibrillazione Ventricolare

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE: aritmia cardiaca più grave, incompatibile con la vitaa · È la presenza di attività elettrica ventricolare totalmente desincronizzata (vale a dire caotica e disordinata).· È caratterizzata dal susseguirsi di onde del tutto irregolari, di morfologia variabile, a elevata frequenza, con impossibilità di riconoscere le onde P, QRS, T. · FV onde fini - FV onde grossolane · Non si riescono a distinguere le varie onde

ECG della Fibrillazione Ventricolare

Fibrillazione ventricolare 1 M 15 ECG: - Nello spazio rosso è presente una fibrillazione ventricolare. - Il tracciato prima della fibrillazione evidenzia: · in D1-V1-V5 ce un sottoslivellamento · in D2.D3 ce un sopraslivellamento Perciò questo soggetto avrà uno STEMI nella parete inferiore (D2-D3-AvF).

Defibrillazione Efficace

FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE: con DC shock, cioè con la defibrillazione efficace (DC-shoch). FV - DC shock DC-Shock 360 J

Turbe della Conduzione Atrio-Ventricolare

TURBE DELLA CONDUZIONE ATRIO-VENTRICOLARERipasso: l'impulso origina dal nodo del seno (nodo senoatriale), arriva al nodo AV che ritarda l'impulso e svolge anche un'azione da filtro, perché non li fa passare tutti. Poi ce il fascio di his e le due fasce che trasportano l'impulso ai rispettivi ventricoli. Il sistema di conduzione cardiaco Nodo senoatriale Fr. 60-70 per min Nodo atrioventricolare Zona della giunzione atrioventricolore Fr. 40-50 per min - QRS a complesso stretto Fibre His-Purkinje Fr. 0 - 30 per min - QRS a complessi larghi

Blocco Atrio-Ventricolare Iº Grado (BAV Iº)

Blocco atrio - ventricolare Iº grado (BAV Iº) · È caratterizzato dall'allungamento della durata dell'intervallo PR oltre 0.20" secondi (> 5 quadretti piccoli) · Tutti gli impulsi originati negli atrii raggiungono i ventricoli ma il tempo di conduzione atrio-ventricolare è più lungo del normale. · Non è espressione di una patologia critica Si può manifestare in : coronaropatia Dx, miocarditi, cardiopatie congenite, m. degenerativa del sistema di conduzione ECG: l'intervallo tra l'onda P e il QRS è maggiore di un quadratino, è 0.25 secondi. BAV Iº 1 VR 11 aVL V2 VS aVF V3 V6 VI 0.25"

Blocco Atrio-Ventricolare di II Grado (BAV IIº)

Blocco atrio-ventricolare di II grado (BAV IIº)Nel BAV II° uno o più impulsi sinusali non riescono a raggiungere i ventricoli, sono bloccati. La maggior parte viene però condotta e il PR può essere normale o allungato Sono descritti 4 tipi di BAV IIº, tipo :

• Luciani Wenckebach
• Mobitz ( 2)
• 2:1
• Avanzato

BAV IIº Tipo Luciani-Wenckebach

BAV II° tipo Luciani-Wenckebach · È caratterizzato dal progressivo ritardo della conduzione di un impulso atriale che si traduce in un progressivo allungamento dell'intervallo PR, finché una P non è seguita dal QRS, con conseguente pausa. · Il primo PR dopo la pausa è relativamente breve, e tende nuovamente ad allungarsi nei battiti successivi reiniziando il ciclo che porta alla P non condotta. · La sede del blocco è nel nodo A-V , al di sopra del fascio di His (soprahissiana) QRS stretto · Si manifesta in : intossicazione digitalica , m. degenerativa del sistema di conduzione, IMA inferiore (coronaria Dx) ECG: - derivata V1: l'intervallo PR si allunga sempre di più, ad ogni battito. Fino alla scomparsa del QRS dopo l'onda P. E poi ricomincia l'allungamento proggressivo. - 1 1 aVR VI V4 aVL V2 AVF V3 V6 VI V1

BAV IIº Tipo Mobitz (Mobitz 2)

BAV IIº tipo Mobitz (Mobitz 2) · È caratterizzato dall'improvvisa mancata conduzione di un impulso sinusale dal complesso QRS). · Intervalli PR sempre costanti onda P non seguita▪ Blocco intrahissiano (QRS stretto) o sottohissiano (QRS largo) 8 9 Derivazione precordiale di monitoraggio. Ritmo sinusale con blocco atrioventricolare di primo grado e blocco atrioventricolare di secondo grado tipo Il. I primi sette battiti mostrano un ritmo sinusale con P-R lievemente allungato (0.24 sec). Il P-R è costante. (Dato che il P-R è costante e prolungato, si tratta di un blocco di primo grado). Le P sono nei limiti della norma. I QRS hanno normale durata (I QRS si potrebbero anche definire normali se la derivazione fosse una V1. 0 espressione di infarto anteriore se fosse una precordiale sinistral nelle precordiali. In ogni caso la loro durata normale indica che la depolarizzazione ventricolare è iniziata da un ritmo sopraventricolare). L'ottava P non è seguita da QRS. La nona. decima e undicesima P sono sequite normalmente da QRS. con P-R costante. prolungato. Questa assenza episodica di conduzione ai ventricoli, non preceduta da allungamento del P-R. è tipica del blocco AV di secondo grado tipo II.

BAV 2:1

BAV 2:1 Gli impulsi sinusali sono alternativamente condotti e bloccati: solo una P su due dà origine al QRS). P P P P P P OOOO

Blocco Atrio-Ventricolare di IIIº Grado (BAV IIIº)

Blocco atrio-ventricolare di IIIº grado (BAV IIIº) · Nel BAV IIIº (o BAV completo) nessun impulso atriale raggiunge i ventricoli, che sono attivati da segnapassi secondari situati distalmente: ritmo di scappamento. . Non vi è, quindi nessun rapporto tra onde P e complessi QRS · Parossistico - stabile Sede del Pacemaker: - nodo AV: 40 - 50 min (QRS stretto o largo) - ventricolo: 30 - 40 min (QRS largo) ECG: BAV IIIº 1 aVR V1 V4 = aVL V2 V5 aVF V3 V6Onde P e QRS vanno ognuno per conto proprio, infatti se notiamo, in V1 è presente una pseudo gobbetta che non ce nelle altre onde QRS (della stessa derivazione), questo significa che è presente un onda P dentro il QRS.

Anomalie della Conduzione Intraventricolare

Anomalie della conduzione intraventricolareSono caratterizzate dal ritardo di conduzione di una qualsiasi porzione del sistema di conduzione intraventricolari. Sono rappresentate dai blocchi di branca. Esistono due blocchi di branca: - BBD (blocco di branca destro): è presente anche in un cuore sano e raramente associato a cardiopatia. - BBS (blocco di branca sinistro): spesso associato a cardiopatia

Morfologia del QRS nei Blocchi di Branca

MORFOLOGIA DEL QRS: Il QRS di un blocco di branca sarà largo, quindi > 12 sec ( 3 quadretti piccoli). - BBD: si può notare il suo QRS largo in V1-V2 - BBS: si nota il suo QRS in V5-V6 Il QRS del BBD è più positivo in V1, se invece è prevalentemente negativo in V1 parliamo di un BBS. IN V1: - se parliamo di BBD il QRS è maggiormente positivo. - Se parliamo di BBS il QRS è prevalentemente negativo V1 V6 Normale R R R BBDx TI q S S BBSn TI

Blocco di Branca Destra Completo

Blocco di branca destra completo 1 aVR V4 Blocco di branca destra completo aVL III aVF V3 V6

Blocco di Branca Sinistra Completo

Blocco di branca sinistra completo I V2 II III V3 aVR VA aVL aVF h V5 VI V6 1

Pacing

Pacing Transcutaneo

PACING IL PACING è una stimolazione: pacemaker esterno · Il metodo più affidabile per trattare le bradicardie · Il pacing transvenoso richiede la presenza dell'esperto · Dove essere usato in presenza di segni sfavorevoli o quando i farmaci sono inefficaci PACING TRANSCUTANEO Con l'uso di piastre trans-cutanee: che stimolano esternamente - Rapida tricotomia - Attaccare placche autoadesive:

• SOLO PACING: ANTERO-POSTERIORE
• MULTI-FUNZIONE: ANTERO-LATERALE

Pacemaker

PACE MAKER I pacemaker vengono utilizzati nel trattamento delle bradicardie derivanti dall'incapacità del cuore di produrre gli stimoli elettrici o a condurli