Atención integral a la persona con patología respiratoria

Funciones del aparato respiratorio

• Intercambio de gases respiratorios (02 y CO2)
• Regulación del grado de acidez sanguínea
• Excreción
  • De sustancias volátiles nocivas (cuerpos cetónicos, anestésicos, entre otros)
  • De H2O (regulación de la temperatura corporal)
• El oxígeno es un elemento esencial para la función celular que permite una eficiente producción de energía a través de la respiración celular aeróbica.

Introducción a la respiración

La respiración consta de 3 fases:

1. Respiración externa (ventilación) aire ambiental - alveolos y Alveolo - capilar
2. Respiración interna: transporte sanguíneo de los gases y difusión de las células
3. Respiración celular: Reacciones metabólicas. Por falta de O2 aparece la muerte celular. En el RCP es vital el masaje cardíaco para evitar la muerte celular. El cerebro aguanta 4 minutos.

Recordatorio anatómico

Vías altas

• Nariz: filtrado, humidificación y calentamiento del aire
• Faringe: Drenan las trompas de Eustaquio que comunican con el oído medio
• Laringe: Cartílago epiglotico, durante la deglución impide la aspiración de alimentos
• Colocamos dispositivos no invasivos

Vías bajas o intra-torácicas

• Tráquea: conductos
• Bronquios y bronquiolos: conductos - bronquitis
• Alveolos: intercambio gaseoso - enfisema
• Pulmones: Irrigación doble. Arterias pulmonares y arterias bronquiales. Venas pulmonares. Inervación del sistema nervioso vegetativo
• Mediastino: Espacio que engloba (corazón, grandes, vasos, esófago, tráquea y timo)

Estructuras accesorias

• Músculos respiratorios inspiratorios: intercostales y diafragma
  • Auxiliares: pectorales, escalenos y esternocleidomastoideouando el paciente usa
• Pleuras: saco pleural que envuelve al pulmón y tiene 2 capas
  • Pleura visceral: adherida al pulmón
  • Pleura parietal: Adherida a la cara interna de la pared costal y el diafragmaVentilación

Proceso de ventilación

Proceso que se compone de 2 fases: INSPIRACIÓN / ESPIRACIÓN

Espiración Inspiración® Estemón Costillas El diafragma asciende El diafragma desciende Músculos intercostales Músculos rectos abdominales

Respiración tranquila

• Inspiración: proceso activo
• Espiración: proceso pasivo

Respiración forzada

• Inspiración: proceso activo
• Espiración: proceso activo

Músculos respiratorios - inspiratorios: intercostales y diafragma

• Auxiliares: pectorales, escalenos y esternocleidomastoideo

Volúmenes y capacidades pulmonares

El estudio de la MECÁNICA VENTILATORIA se lleva a cabo mediante técnicas de ESPIROMETRÍA La suma de ciertos VOLÚMENES nos permite establecer la CAPACIDAD PULMONAR

Volúmenes pulmonares estáticos

• Volumen corriente o Tidal (VT): Aire inspirado o expirado en una respiración normal (aprox 500ml).
• Volumen de reserva inspiratoria (VRI): Volumen adicional que se puede inspirar después de una inspiración normal (aprox 3000ml).
• Volumen de reserva espiratoria (VRE): Volumen adicional que se puede realizar después de una expiración normal (aprox 1500ml).
• Volumen residual (VR): Volumen que queda en los pulmones después de una expiración forzada (1200ml).
• Espacio muerto: Volumen de aire que ocupa las vías respiratorias que no intervienen en el intercambio de gases (tráquea y bronquios) (150ml). Aumentamos el espacio muerto al poner una alargadera para ir al baño, por lo que si de normal tiene 1L, en esas situaciones poner 1'5L o 2L por el esfuerzo.

Volúmenes pulmonares dinámicos

(Son los que valoran las variaciones de volumen en unidad de tiempo)

Volumen o ventilación minuto respiratoria (VE)

(Cantidad de aire que se moviliza en los pulmones por minuto)

VE: Volumen corriente x Frecuencia respiratoria VE: 0,5l' x 14 resp min = 7 litros / minuto

Capacidades pulmonares

• Capacidad vital (CV): Es el volumen máximo que somos capaces de inspirar y espirar + volumen corriente (VT + VRI + VRE)
• Capacidad pulmonar total (CPT) es el volumen de aire que permanece dentro de los pulmones al final de una inspiración máxima (VT + VRI + VRE + VR)

Estado de reposo (respiración normal) Gran actividad (inspiración y espiración forzados) Volumen de reserva inspiratoria (VRI) (3.000-3.300 ml) Disminuye el volumen de reserve inspiratoria Capacidad pulmonar total (CPT) (5.700- 6.200 ml) Capacidad vital (C) (4.500-5,000 ml teóricos} Volumen corriente (VT) (500 ml) (volumen de aire exhalado tras una inspiración) V V V Volumen de reserva espiratoria (VRE) (1:000-1.200 ml) Disminuye el volumen de reserva espiratoria! Volumen residual (VR) (1,200 ml) Tiempo

Regulación de la respiración

Corteza cerebral Cuerpo calloso Tálamo Hipotálamo Hipófisis Protuberancia Quimiorreceptores centrales del bulbo Mesencéfalo Cerebelo Bulbo Médula espinal Receptores de estiramiento del parénquima pulmonar A músculos respiratorios Quimiorreceptores periféricos del cuerpo corotídeo Arteria carótida Cayado de la aorta Quimiorreceptores periféricos del cayado de la aorta Arteria aorta

El bulbo raquídeo es sensible a la acumulación de CO2 en pacientes sin patología. El paciente con EPOC, adapta la sensibilidad al CO2 y es sensible con O2. Personas con EPOC no puede pasar la FiO2 del 35%. El bulbo raquídeo se activa por el aumento de la PCO2. La VENTILACIÓN está condicionada a las variaciones en las concentraciones sanguíneas de CO2, O2 y iones de H + Los quimiorreceptores envían mensajes al Sistema Nervioso Central para cambiar la FR, el VC (volumen corriente) y otros parámetros para compensar.

Causas de hipoxemia

Hipoxemia: Cuando el organismo no es capaz de aportar la demanda de O2 a los tejidos de forma adecuada. Disminución de oxígeno en sangre. Hipoxia: disminución de O2 en los tejidos

1. Hipoventilación - incapacidad para coger el aire necesitado.
   1. Se establece cuando el volumen de aire que llega a los alveolos por unidad de tiempo está disminuido ante las demandas de un individuo. Al disminuir la ventilación alveolar tambiénhabrá un efecto directo sobre la presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2). Desde alteraciones del centro respiratorio, pasando por alteraciones de la conducción nerviosa, músculos respiratorios, caja torácica y permeabilidad de vía aérea, obstrucción de la vía aérea superior, depresiones farmacológicas, ...
2. Alteración en el equilibrio ventilación-perfusión
   1. Para que ocurra un adecuado intercambio de oxígeno es indispensable que dentro de la unidad alveolo-capilar se mantenga una adecuada proporción entre ventilación y perfusión. De forma normal, esta relación no es uniforme a lo largo del pulmón.
   2. Distress respiratorio -> alteración de todo el organismo por incapacidad de obtención de O2.
   3. Atelectasia > Compresión del circuito. Paciente con poca movilidad y poca musculatura, se aplasta y no puede respirar por sí solo. Parte del pulmon queda aplastado y no funciona. Ose abren alveolos para sustituir parte no funcionante o se dismonuye parte de la capacidad pulmonar.
3. Shunt pulmonar/shunt cardíaco (neonatos) > alteracion normal del circuito
   1. * Shunt: desvío o alternación normal del circuito
   2. El Shunt pulmonar es la condición en la que hay un tránsito de sangre que no participa en la oxigenación, produciendo mezcla venosa y empobreciendo el contenido arterial de O2 Shunt cardíaco se produce malformaciones cardiacas y vasculares, congénitas y adquiridas (comunicación anómala entre dos estructuras cardiacas que normalmente deberían estar separadas. El resultado de este tipo de shunt, que puede ser congénito o adquirido, es la mezcla de sangre oxigenada con sangre desoxigenada)
4. Alteración de la difusión
   1. La difusión es el movimiento de moléculas de un gas a través de una membrana (alveolocapilar) debido a la diferencial de presión parcial de este gas en cada compartimiento.
   2. Disfusión alveolo-capilar Una alteración de la difusión quiere decir que se dificulta el equilibrio de presión alveolocapilar de oxígeno debido al aumento de grosor de la membrana de intercambio. Cuando la vía de difusión está engrosada, el equilibrio de oxígeno toma más tiempo e incluso puede no llegar a producirse, ya que dependerá directamente del tiempo de tránsito de la sangre por la unidad alveolar, generando hipoxemia en reposo o intolerancia al ejercicio según la severidad y extensión de este engrosamiento.

AIRE 02 HDO CO2 CO2 Hbo Hb co. CO. CO. CO Hbo CO2 0 CO2 Difusión: gradiente de presiones

1. Disminución de la presión inspirada de O2

En la medida que aumenta la altura geográfica, disminuye la presión atmosférica y de esta forma disminuye también la presión parcial total de cada uno de los gases individuales, manteniendo sin cambios la fracción de oxígeno atmosférico inspirado (0.21)

• Hipercadmia: Aumento de la presión parcial del dióxido de carbono (CO2 ) en la sangre. Muerte dulce

Causas de hipercadmia

• Ventilación: Entrada masiva de CO2, hipoventilación alveolar (no se elimina el CO2 ) o efecto de otras afecciones (gran quemado, sepsis, ... )
• Relación ventilación/perfusión (V/Q): existe un desequilibrio en la relación ventilación y la perfusión

Transporte sanguíneo de los gases

Transporte y difusión de O2

• Combinado con la hemoglobina de los hematíes en un 97-98%
• Disuelto en el plasma en un 2-3%

Curva de disociación de la hemoglobina

Factores que desplazan la curva a la derecha Factores que desplazan la curva a la izquierda 100 4 [H]6 TpH 90 90- Reposo 4 2-3 DPG 00 %% Hb saturación 10 60 50 50 TTO 30 1 2-3 DPG 20 10 10 10 30 00 40 50 60 10 00 90 100 180 130 140 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 120 130 140 PO2 (mm Hg) PO2 (mm Hg)

Desplazado a la derecha

• La hemoglobina necesita más presión para poder saturar mejor. Un paciente que le cuesta respirar y esta a 38, con la analítica, con el periodo de fiebre, le pondremos una FiO2 de 40% porque sabemos que el paciente tiene poca afinidad al oxígeno.

Desplazado a la izquierda

No necesita tanta ayuda, por lo que recupera antes.

• Pulsioxímetro: Saturación de oxígeno, es decir, el porcentaje de hemoglobina que está transportando oxígeno
• Gasometría: Extracción de sangre arterial

Transporte de CO2 y relación con el PH sanguíneo

• Disuelto en el plasma en un 7%
• Combinado con la hemoglobina en un 23-24% formando la carboxihemoglobina
• El 70% restante es transformado en forma de iones de bicarbonato HCO3-, de ahí el efecto tampón.

CO2 + H2O = H2CO3 Ácido carbónico H2CO3 (Ácido carbónico)= H+(protones) + HCO3 (bicarbonato) El CO2 y el HCO3 constituyen uno de los principales sistemas tampón del organismo que determinan el PH sanguíneo. Con analítica realizada, miramos valores (repasar apuntes 2ndo)

Hb saturación 20 Reposo 50 40 20