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Neoplasias Pulmonares: Enfoque Práctico a Través de Casos Clínicos

Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE CURSO ONLINE DE ONCOLOGÍA EN EL PACIENTE CANINO Y FELINO Unidad 6 Neoplasias Pulmonares: ¿ Cómo me Enfrento a una Masa Pulmonar? Enfoque Práctico a Través de Casos Clínicos. 1Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE Reservados todos los derechos (vetexcellence FORMACIÓN ONLINE 2Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE ¿Cómo me Enfrento a una Masa Pulmonar? Neoplasias Pulmonares. Enfoque Práctico a Través de Casos Clínicos. Juan Francisco Borrego DVM, PhD, DACVIM (Onc) Socio fundador y Jefe Servicio Oncología Hospital Aúna Especialidades Veterinarias

Incidencia y Factores de Riesgo en Tumores Pulmonares

Los tumores primarios de pulmón siguen siendo relativamente poco frecuentes en perros y gatos con incidencias en necropsia de menos del 1%. La edad promedio es de aproximadamente 11 años, siendo los carcinomas anáplasicos más frecuentes en animales jovenes (7.5 años). Algunas razas predispuestas son los Boxer, Doberman, Australian sheperd, Setter irlandés y Pastor de Berna. El promedio de edad de los gatos con tumores pulmonares es de 12 a 13 años y aparentemente es más frecuente en los gatos persas. A diferencia de medicina humana donde la exposición ambiental al tabaco es una causa conocida para este tipo de tumor solo se ha visto relacionado sin ser de manera definitiva en perros y gatos con vida urbana y la exposición al humo de segunda mano en base a una mayor relación de antracosis con aire contaminado aumentando la expresión de EGFR en perros con tumores pulmonares.

Patología y Comportamiento Natural de Tumores Pulmonares

Los tumores pulmonares pueden surgir de cualquier zona del pulmón como puede ser el epitelio de las vias respiratorias o el parénquima alveolar. El 85% de los tumores primarios de pulmón del parenquima alveolar son de origen broncoalveolar, mientras que el adenocarcinoma, carcinoma adenoescamoso y CCE representan el resto de tumores epiteliales primarios (13% a 15%). Los sarcomas histiocíticos pulmonares primario (SH) representan un procentaje significativo de estos tumores en determinadas razas predispuestas como los schnauzers miniatura. El adenocarcinoma representa del 60% al 70% de los tumores pulmonares felinos, mientras que el carcinoma broncoalveolar, CCE, y el carcinoma adenoscamoso son menos comunes. Los tumores pulmonares pueden propagarse por invasión local o por vía hematógena y rutas linfáticas, lo que resulta en diseminación locorregional a otros áreas del pulmón o ganglios, o metástasis a distancia. En un studio se detectó invasión vascular o linfática en el 71% de los tumores malignos pulmonares caninos con el 23% tenía metástasis a distancia más allá de ganglios traqueobronquiales. Los CCE y los carcinomas anaplásicos parecen tener una tasa de metástasis superiores al 50% y 90%, respectivamente, siendo más alta que las de los 3Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE carcinomas broncoalveolares. Las metástasis son frecuentes en gato con hasta un 76% de los casos siendo las masas más grandes las que se suelen asociar a mayor tasa de mteástasis. Ademas en gatos se ha descrito el "sindrome de pulmón-dedo".

Signos Clínicos y Examen Físico en Pacientes con Neoplasias Pulmonares

El hallazgo de estos tumores suele ser de forma occasional y en más del 30% de los casos se presentan sin signos clínicos. En los que se presentan con signos clínicos los más comunes son la tos, que se observa en el 52% al 93% de los perros. Otros incluyen disnea (6% -24%), letargia (12% -18%), hiporexia (13%), pérdida de peso (7% -12%), hemoptisis (3% -9%), y cojera, probablemente secundaria a osteopatía hipertrófica (OH) (4%). Los signos clínicos en gatos son similares a los perros y aunque pueden haber signos gastrointestinales la mayoría de los signos son de vías respiratorias: disnea (20% -65%), tos (29% -53%), taquipnea (9% -14%) y hemoptisis (10%). Aumento de sonidos respiratorios se pueden auscultar en perros con afectación extensa pulmonar y en el caso de los derrames pleurales los sonidos cardiacos y pulmonares pueden verse atenuados en la auscultación. Se han descrito casos con metástasis a SNC con signos clínicos asociados y también cojeras debido a osteopatía hipertrófica que es un síndrome paraneoplásico. La cojera puede mejorar con la extracción del tumor pulomar. Se han descrito casos de gatos con tumores pulmonares y metástasis al mismo tiempo en dedos. Los gatos que se presentan con este síndrome muchos de ellos no presentan signos clínicos respiratorios pero presentan una supervivencia muy baja a pesar de reseccionar la masa principal y dedos llegando a desaconsejar este tipo de tratamiento dado el mal pronóstico y que no desaparecia la cojera.

Diagnóstico de Neoplasias Pulmonares

Hallazgos de Laboratorio Clínico

La análitica general no suele darnos información más allá de una evaluación preanestesica en este tipo tumoral. La presencia de derrame pleural en el momento del diagnóstico es menos frecuente en perros que gatos. En algunos estudios el 30% de los gatos con tumores pulmonares primarios tienen derrame pleural concurrente. La sensibilidad de esta prueba varia entre estudio y estudio. En general el lavado broncoalveolar no suele ser de mucha ayuda en el diagnostico de tumores primarios pulmonares.

Radiografías Torácicas

La mayoría de los tumores pulmonares se diagnostican mediante radiografías torácicas. En los estudios con mayor número de casos el 83% de los tumores pulmonares fueron visibles en radiografías torácicas. En el caso de los gatos están presentes en radiografía entre el 67% a 91%. Varios estudios han evaluado la ubicación y el número de tumores dentro de los pulmones encontrandose en la mayoría de casos masas únicas pero hasta 1/3 4Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE de los casos se pueden presentar con masas múltiples dependiendo del estudio. No se ha detectado una predilección lateral en lóbulo afectado estando el lóbulo izquierdo y derecho afectados por igual, pero los lobulos pulmonares caudales se afectan con mayor frecuencia. Recientemente, un estudio en perros tuvo como objetivo usar características radiográficas para distinguir entre tipos de tumores y comparó adenocarcinoma pulmonar, carcinoma broncoalveolar y SH. En este estudio, los SH fueron significativamente más grandes que los carcinomas y se encontraron más comúnmente en el lóbulo pulmonar derecho medio (43%) y craneal izquierdo (38%). Otro estudio detectó que en 19 de 29 perros con SH pulmonar, la masa se localizó en el lóbulo pulmonar medio derecho.

Ecografía Pulmonar

La ecografía torácica puede emplearse para evaluar la neoplasia pulmonar o para obtener una muestra de tejido mediante puncion con aguja fina (PAF) o biopsia pretratamiento. La apariencia ecográfica de la neoplasia pulmonar ha sido descrita en varios estudios. Pudiendo ser nodulos hipoecoicox o exhibir ecogenicidad variable

TAC para Diagnóstico Pulmonar

El Tac es la técnica de elección para el diagnóstico de estas lesiones y planear la cirugía superior a las radiografías torácicas. Recientemente, los hallazgos en la TC de los tumores pulmonares primarios se ha descrito siendo en su mayor parte bien circunscritos pero hasta en la mitad de los casos de gatos se detectó metástasis intrapulmonar. El TAC Toracico es más preciso que las las radiografías torácicas entre oras cosas para determinar afectaciónd e ganglios traqueobronquiales (93% en TAC y 57% en radiografías en un estudio) y detección de metástasis pulmonares no detectabeles en radografías. Alguno de los criterios de los ganglios para sospechar de su malignidad incluyen diámetro transversal máximo de 12 mm, aspecto heterogéneo y con conraste de anillo. El TAC es capaza en algún estudio de identificar lesiones de 1mm comparado con radiografías que necesitaron tamaños de 7-9mm considerándose una técnica más sensible y necesaria para descartar presencia de metástasis y valorar ganglios antes de plantearse realizar una cirugía de lobectomía pulmonar.

Punción con Aguja Fina y Biopsia

Se puede realizar una PAF de una masa pulmonar antes de la lobectomía pulmonar para intentar obtener un diagnóstico citológico llegando al diagnóstico entre el 38% a 90% de los casos siendo aparentemente superior su eficacia en los gatos con un 80% al 100% de los casos. Se puee plantear la realización de una biopsia laparoscópica previa a la cirugía. A la hora de realizar estas técnicas hay que valorar que los tumores pulmonres en muchas ocasiones contienen centros necróticos pudiendo dar un falso 5Curso online de Oncología en el Paciente Canino y Felino Vetexcellence FORMACIÓN ONLINE negativo, riegos de neumotórax iatrogénico (aunque suele ser bajo) y la posibilidad de siembra del tumor en pared torácica que aunque no ha sido publicado si que se ha descrito en medicina humana. Además hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos si el paciente no se presenta con factores clínicos negativos en su presentación o en el TAC y es una masa solitaria la utilidad de la técnica en la toma de decisiones es cuestionable ya que la recomendación es extirpar la masa.

Tratamiento de Neoplasias Pulmonares

Cirugía

La cirugía es el tratamiento de elección para perros y gatos con enfermedad primaria. El abordaje quirúrgico de un tumor pulmonary depende del clínico, presentación médica y la ubicación del tumor, pero existen ciertos criterios generales. Se pueden realizar lobectomies parciales o totales aunque se recomiendan las totals en los casos de tumores pulmonares. Se puede incluso eliminar todos los lubulos pulmonares de un lado (izquierdo o derecho) con tasas de mortalidad perioperatoria muy bajas de menos del 15% en gatos y 5% en perros. La toracoscopia se puede usar para explorar la cavidad torácica, obtener biopsias y realizar toracoscopia o lobectomía pulmonar asistida por toracoscopia. Los mejores candidatos para esta técnica incluyeron perros con masas pequeñas ubicadas distantes al hilio en lóbulos caudales. Las tasas de conversion a cirugía abierta en la lobectomía pulmonar toracoscópica está entre el 9% y el 23%. Se recomienda biopsia de ganglios traqueobronquiales en perros y gatos como herramienta de estadificación, ya que la presencia de metástasis ganglionar es un factor pronóstico negativo.

Quimioterapia

Se sabe muy poco acerca de que tipo de quimioterapia es la indicada en veterinaria. La vinorelbina que en medicina humana se ha descrito con concentraciones en pulmón más de 300 veces la del plasma se ha descrito en enfermedad macroscopica en unos pocos casos con respuestas medibles, y más recientemente en prestaciones en congresos en scenario adyuvante después de una resección quirurgica sinedo los resultados poco clarificadores acerca de su eficacia. Basado en los estudios de humana y veterinaria hasta la fecha parece que el carboplatino y la vinorelbina puedan ser los de mayor potencial en el tratamiento de esta patología. En el caso de los sarcomas histiociticos se debería utilizar lomustina. A pesar de que en medicina humana en algunas versiones de la enfermedad se han utilizado inhibidores tirosin quinasa (ITQ) no se conoce su rol en el tratamiento de esta enfermedad. En el caso de los derrames pleurales malignos se han descrito la utilización de quimioterapia sistémica, quimioterapia intrapleural, o una combinación de ambas rutas. Se ha utilizado cisplatino, carboplatino y mitoxantrona. 6