Páncreas exocrino: pancreatitis e insuficiencia pancreática exocrina

Páncreas Exocrino: Pancreatitis

USC UNIVERSIDADE DE SANTIAGO DE COMPOSTELA CAMPUS TERRA Páncreas exocrino: pancreatitis, IPE Marta Miranda Hospital Veterinario Universitario Rof Codina. Departamento de Anatomía, Producción Animal y Ciencias Clínicas Veterinarias. Facultad de Veterinaria. Universidade de Santiago de CompostelaPáncreas exocrino: pancreatitis, IPE 2023-2024

Pancreatitis

Es un proceso inflamatorio del páncreas provocado por la auto-digestión del mismo como consecuencia de la activación de sus propios enzimas en el interior de la glándula. Es la patología más común del páncreas exocrino tanto en perros como en gatos; y está infradiagnosticada en pequeños animales, sobre todo en el gato. Más común en perro.

Clasificación de la Pancreatitis

Clasificamos al proceso como agudo cuando es un simple episodio y crónico cuando es de tipo recurrente, de corta duración y de baja intensidad. La principal diferencia entre un episodio agudo y episodios repetidos (o pancreatitis crónica) es que en estos últimos cada episodio supone el reemplazo del tejido dañado por tejido fibroso, lo cual genera una pérdida progresiva del parénquima y da lugar a una insuficiencia glandular. Existe también una clasificación histopatológica que generalmente coincide con la sintomatología clínica que presentan los animales, y así las pancreatitis de tipo edematoso suelen presentar una sintomatología leve y las de tipo hemorrágico o necrotizante coinciden con un cuadro severo de difícil manejo terapéutico y con graves consecuencias para la vida del animal.

Etiopatogenia de la Pancreatitis

No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual se produce la activación enzimática intraglandular. Y aunque de forma general se han identificado ciertos factores, de forma concreta, sobre un individuo dado, es posible que no se logre identificar la auténtica causa del proceso. En un 90% de los casos es idiopática, no se conoce la causa.

Los FACTORES ASOCIADOS al desarrollo de pancreatitis son:

• Obesidad (este factor no parece ser importante en la especie felina, muchos gatos con pancreatitis se encuentran por debajo de su peso óptimo).
• Consumo de dietas ricas en grasa.
• Indiscreción alimentaria.
• Estados/situaciones que promuevan hiperlipidemia (razas: Schnauzer miniatura; endocrinopatías como HAC, DM, hipotiroidismo).
• Reflujo entérico como consecuencia de obstrucciones intestinales, enteropatias o situaciones que supongan la existencia de vómitos persistentes.
• Ciertos fármacos como la furosemida, azatioprina, bromuro potásico, fenobarbital, organofosforados ...
• Situaciones de hipercalcemia (tumoral, hiperparatiroidismo .... ).
• Situaciones que promuevan la isquemia pancreática, tales como traumatismos abdominales, manipulación quirúrgica poco cuidadosa, estados de choque, dilatación-vólvulo gástrico.
• Obstrucciones del conducto pancreático provocadas por masas que comprimen dicho conducto o por inflamación o edema de la mucosa duodenal.
• Aunque no parece existir una estrecha relación también se han citado casos de pancreatitis como consecuencia de ciertas infecciones tales como la PIF (coronavirus felino), la parvovirosis y la toxoplasmosis. Respecto al papel de las causas bacterianas parece que éstas sean un factor o componente secundario, sobre todo en caso de pancreatitis severas o necrotizantes.
• GATOS, se ha encontrado una asociación con colangitis, enfermedad inflamatoria intestinal o patología renal concomitantes. Los gatos con pancreatitis aguda también tienen alto riesgo de lipidosis hepática.

Independientemente de que no se conozca con exactitud la causa lo que si sabemos son las CONSECUENCIAS que se producen. En condiciones normales son diversos los mecanismos que evitan que se produzca la activación enzimática en el interior de la glándula.

• En primer lugar la mayor parte de los enzimas (sobre todo aquellos con propiedades proteolíticas y por lo tanto con potencial para provocar autodigestión tisular) son secretados por el páncreas en forma inactiva.
• En segundo lugar la activación de estos pro-enzimas (también denominados cimógenos) requiere del contacto con una enzima, denominada enteroquinasa, que se encuentra en el lumen intestinal.
• Un tercer mecanismo es la existencia de esfínteres musculares en el conducto pancreático, que evita el reflujo duodenal e impide la entrada de enteroquinasas al interior del páncreas. En virtud de estos mecanismos la activación enzimática sólo debería ocurrir en el lumen intestinal luego de su secreción y transporte a través del conducto pancreático.
• Aun así, si pese a estos mecanismos se produjese la activación intraglandular existen además ciertas sustancias (tanto a nivel del páncreas "inhibidor pancreático de tripsina" como en circulación sistémica "a-macroglobulinas") que serían capaces, dentro de un margen, de bloquear o inhibir los efectos de estos enzimas activados.

Cuando por el motivo que sea estos mecanismos de defensa se ven superados se desarrolla una pancreatitis. Y el primer evento que se produce es la activación del tripsinógeno a tripsina, y a partir de aquí la tripsina actúa como activador de otras pro-enzimas pancreáticos (quimiotripsinógeno, proelastasa, fosfolipasa, procarboxipeptidasa ... ) y otros sistemas enzimáticos Página 22023-2024 Páncreas exocrino: pancreatitis, IPE sistémicos (cascada de coagulación, sistema del complemento, liberación de mediadores inflamatorios ... ) que provocan toda una serie de alteraciones tanto a nivel local como sistémico.

Efectos Locales de la Pancreatitis

Los efectos a nivel LOCAL consisten fundamentalmente en una inflamación tisular:

• Daño directo sobre las células pancreaticas (proteolisis).
• Alteración de la permeabilidad capilar seguido de edema y hemorragia.
• Dolor.
• Infiltración leucocitaria.

Efectos Sistémicos de la Pancreatitis

Los efectos a nivel SISTÉMICO son mucho más severos y típicos de la liberación de enzimas vasoactivas y mediadores inflamatorios. Un factor clave en el desarrollo de estas complicaciones sistémicas es el consumo de los inhibidores circulantes de enzimas pancreáticos (a- macroglobulinas). A nivel sistémico:

• Hipotensión.
• Estancamiento venoso portal (isquemia pancreática, retención de enzimas).
• Edema pulmonar.
• Extension de la inflamación a órganos próximos (estómago, duodeno, colon, hígado).
• CID por activación del sistema fibrinolítico.

Incluso en los casos más leves existe una respuesta inflamatoria sistémica asociada. El conocimiento de la fisiopatología de la pancreatitis aguda en personas ha aumentado en los últimos años con el descubrimiento de mutaciones hereditarias de tripsinógeno, que pueden ser factores predisponentes; se cree que la fisiopatología es similar en perros y gatos. En perros los estudios de las mutaciones se han centrado en el Schnauzer miniatura. Se hicieron varios estudios pero no son concluyentes, con lo que se necesita seguir investigando para determinar el papel de las mutaciones en esta patología en el perro.

Cuadro Clínico de la Pancreatitis

La especie canina parece afectarse con más frecuencia que la especia felina o al menos parece que sea en esta especie donde el padecimiento de una pancreatitis sea clínicamente más evidente. En la especie felina la pancreatitis suele ser menos severa que en perros, mostrando una sintomatología muy vaga que puede pasar desapercibida o semejar a una enfermedad hepática (triaditis).

• Perros y gatos de mediana edad a mayores (generalmente mayores de 7 años).
• Predilección sexual? En gatos no se ha observado predilección por ningún sexo. En perros algunos estudios indican que parece afectar más a las hembras, mientras que otros no encuentran predilección.
• Predilección racial? Observaciones preliminares parecen indicar que los gatos siameses, Europeos poseen un mayor riesgo de sufrir pancreatitis. Lo mismo parece ocurrir en perros de raza pequeña como el Schnauzer, el Teckel, Caniche, los Terrier, como Yorkshire. Pero puede aparecer en cualquier raza y en mestizos.

Síntomas en la Especie Canina

En la especie CANINA los síntomas varían según el estadio de la enfermedad desde animales simplemente deprimidos con vago dolor abdominal hasta animales que presentan vómitos, diarrea hemorrágica, shock y muerte. Estos signos no son patognomónicos de pancreatitis pero nos informan de la probabilidad de afección pancreática (es decir la pancreatitis debería ser un diagnóstico a considerar). De forma general los síntomas más frecuentes en el perro son:

• Vómitos
• Dolor abdominal (adopción de posturas antiálgicas)
• Anorexia
• Depresión
• Fiebre
• Diarrea
• Distensión abdominal secundaria a peritonitis o íleo
• Presencia de masa abdominal craneal
• Deshidratación
• Shock
• Arritmias
• Dificultad respiratoria
• Ictericia (por compresión)

Síntomas en la Especie Felina

En la especie felina la pancreatitis suele ser subclínica y semejar más una enfermedad sistémica que una pancreatitis. Suele manifestarse de forma muy vaga y NO siempre vomitan. Sus signos más típicos son la letargia, deshidratación y anorexia (ver tabla 1). A diferencia del perro suelen mostrar dolor abdominal discreto (recordad que los gatos demuestran mal el dolor) a pesar de tener una pancreatitis grave. Por otra parte, es frecuente en algunos individuos el padecimiento conjunto de enfermedad inflamatoria intestinal, hepatitis y pancreatitis (TRIADITIS FELINA). En estos casos la cuestión radica en saber si el páncreas es el responsable de la situación o es el órgano que ha sufrido las consecuencias. En gatos el conducto pancreático y biliar se unen antes de desembocar en el intestino, lo que favorece la triaditis (ver imagen).

Página 3Páncreas exocrino: pancreatitis, IPE 2023-2024 Recientemente se publicó un documento de Consenso de la pancreatitis felina (ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats): https://doi.org/10.1111/jvim.16053

(A) Stomach Bile duct Pancreatic duct Zymogens Acinar cell pH <5 Pancreas Enteropeptidase Lysosomal proteases Active enzymes Acinar cells Intracytoplasmic membranes Duodenum Zymogen granules Pancreatic lobule SPINK1 Trypsinogen Anatomía páncreas felino y mecanismos de protección (tomada de Forman et al. 2021. Consenso)

TABLE 1 Incidence of clinical signs and physical examination findings reported in cats with pancreatitis11,15,59-63 Clinical sign Incidence % Lethargy 51-100 Partial/complete anorexia 62-97 Vomiting 35-52 Weight loss 30-47 Diarrhea 11-38 Dyspnea 6-20 Physical examination finding Incidence % Dehydration 37-92 Hypothermia 39-68 Icterus 6-37 Apparent abdominal pain 10-30 Hyperthermia/fever 7-26 Abdominal mass/cranial abdominal organomegaly 4-23 tomada de Forman et al. 2021. Consenso1

Diagnóstico de la Pancreatitis

No existe una prueba o método diagnóstico único para la pancreatitis. Es necesario un abordaje amplio pues las manifestaciones clínicas son compatibles con otras patologías intestinales y extra-intestinales. En el caso de la ESPECIA CANINA el diagnóstico diferencial debe incluir otras patologías que cursen con vómitos y/o dolor abdominal. En la ESPECIE FELINA es un reto diagnóstico, son pocos los casos en los que se realiza un diagnóstico ante-morten salvo en aquellos en los que existe algún síntoma localizante además de los típicos de anorexia, depresión y deshidratación. El diagnóstico se realiza en base al cuadro clínico, análisis de laboratorio, DPI y laparotomía exploratoria con biospsia.

1 Forman, MA, Steiner, JM, Armstrong, PJ, et al. ACVIM consensus statement on pancreatitis in cats. J Vet Intern Med. 2021; 35: 703- 723. https://doi.org/10.1111/jvim.16053

Análisis de Laboratorio para Pancreatitis

Hemograma

Los cambios suelen ser muy variables e inespecíficos. Podemos observar incremento del HCT dependiendo del grado de deshidratación del animal, o anemia. También leucocitosis con neutrofilia inmadura, o neutrófilos tóxicos. Trombocitopenia.

Bioquímica Sanguínea

Enzimas Pancreáticas Específicas

Amilasa y lipasa (clásicas): Clásicamente se han utilizado como marcadores de inflamación pancreática la amilasa y la lipasa. Sin embargo, actualmente estos test se consideran muy poco sensibles y poco específicos. Esto ocurre porque estas enzimas están también presentes en otros órganos y puede existir un incremento en su actividad relacionado con alteraciones no pancreaticas tales como gastritis, obstrucción intestinal, uso concurrente de corticoesteroides (lipasa, hasta 5x) o enfermedad renal (se degradan por esta vía). Pese a estas limitaciones se utilizan con frecuencia y es común encontrar incrementos en estas enzimas en el curso de una pancreatitis, al menos en las primeras fases. Es de tener en consideración que no existe relación entre el incremento de estas enzimas y la severidad del proceso. Tienen algo de valor en perros, ninguno en gatos. Recientemente se ha desarrollado un nuevo ensayo catalítico de lipasa: la lipasa DGGR que parece ser más sensible y específica que la lipasa tradicional y se correlaciona bien con la PLI. Utilidad diagnóstica, tanto en perros como en gatos.

Inmunoensayos

El inmunoensayo (Ac contra una parte de la actividad enzimática) de lipasa (PLI) es el marcador sérico más sensible y, probablemente más específico para el diagnóstico de esta enfermedad tanto en perros como en gatos. Hay test de lipasa pancreática específica canina (cPL) y felina (fPL): SNAP Idexx. Los incrementos de la PLI reflejan incrementos de liberación de lipasa por el páncreas. La determinación de TLI (inmunorreactividad de la tripsina), elevada en pancreatitis en perro, no en gato. En general no presenta C IPL Página 4