Intossicazioni da psicofarmaci: neurolettici e antidepressivi, diagnosi e problemi medico-forensi

Intossicazioni da psicofarmaci

Neurolettici e antidepressivi: eziologia, metabolismo, meccanismo d'azione e tossicità

PSICOFARMACOS 1 Tox. 44 TEMA 44º: INTOXICACIONES ORIGINADAS POR PSICOFÁRMACOS (1): NEUROLEPTICOS Y ANTIDEPRESIVOS. ETIOLOGÍA. METABOLISMO, MECANISMO DE ACCION Y TOXICIDAD. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y NECRÓPSICO. EL SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO. PROBLEMAS MÉDICO-FORENSES.

- INTOXICACIONES ORIGINADAS POR PSICOFÁRMACOS. El empleo de fármacos que poseen una eficacia demostrada para las enfermedades psiquiátricas comenzó a difundirse hacia mediados de la década de 1950. En la actualidad, entre un 10 y un 20% de las recetas que se prescriben en los EE.UU. Son por medicamentos dirigidos a modificar procesos mentales, en especial para sedar, estimular o para alterar el tono afectivo, la forma de pensar o la conducta. Esta práctica refleja tanto la elevada frecuencia de alteraciones emocionales, psicológicas y sociales, como de personas que padecen enfermedades clínicas. Además, varios de los fármacos que se emplean para otros propósitos también modifican las emociones y el conocimiento, ya sea como parte de su acción intrínseca o como un efecto tóxico debido a una sobredosificación. Aunque existen esquemas alternativos, los agentes que aquí se describen están ubicados en tres categorías principales. Los antipsicóticos o fármacos neurolépticos que son empleados para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas muy graves, las psicosis; tienen un efecto favorable sobre el tono afectivo y la forma de pensar, pero su uso lleva aparejado el riesgo de provocar efectos colaterales que son similares a enfermedades neurológicas. Los fármacos que estabilizan las emociones (especialmente las sales de litio y ciertos anticonvulsionantes) y los antidepresivos (agentes que levantan el estado de ánimo) son los empleados para tratar desórdenes afectivos y otras condiciones relacionadas. Los agentes ansiolíticos- sedantes, en particular las benzodiacepinas, son empleados para el tratamiento de los estados de ansiedad. El empleo de fármacos para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas se dificulta por la inseguridad diagnóstica que caracteriza a la psiquiatría clínica. Sin embargo, el diagnóstico psiquiátrico continúa ganando objetividad, coherencia y precisión. 1PSICOFARMACOS 1 Tox. 44

Neurolettici

Eziologia dei neurolettici

- NEUROLÉPTICOS. A. ETIOLOGÍA. Los neurolépticos son fármacos que se emplean en el tratamiento de cuadros psicóticos, o en ciertas formas de anestesia. Su índice terapéutico es muy alto, por lo que la intoxicación aguda es autenticamente excepcional. Sin embargo, poseen numerosos efectos secundarios, que aparecen casi constantemente, cuando se emplean en dosis terapéuticas. Estos fármacos han permitido la revolución de la nueva asistencia psiquiátrica, pero han creado una serie de toxosíndromes, muy comunes en los enfermos psicóticos. Algunos, como el haloperidol, carecen de sabor o color, lo que resulta útil para su empleo ambulatorio en pacientes psicóticos, pero también es causa de intoxicaciones accidentales o deliberadas. Los fármacos de este grupo también llamados antipsicóticos, de mayor uso terapéutico pertenecen a las siguientes familias químicas: fenotiacinas, tioxantenos y butirofenonas. Los preparados más importantes son:

1. Fenotiacinas: clorpromacina, flufenacina, tietilperacina y trifluperacina.
2. Tioxantenos: clorprotixeno.
3. Butirofenonas: haloperidol.

Todos ellos tienen acciones semejantes, lo que permite su estudio de conjunto. A dosis terapéuticas suelen producir manifestaciones parkinsonianas crónicas, a veces incapacitantes, que pueden dificultar la adaptación del paciente a sus circunstancias vitales, aun cuando reciban tratamiento anticolinérgico.

Metabolismo dei neurolettici

B. METABOLISMO. Entre el 40 y el 80% es absorbido en el estómago o intestino delgado. La velocidad de absorción es variable, obteniéndose picos plasmáticos máximos a las 2-4 horas. La vida media química ha sido bien determinada pero no la vida media farmacologica, en parte debido al gran número de metabolitos activos. Sin embargo se puede considerar que el tiempo de vida media es de 16 - 30 horas. Las fenotiacinas, al ser lipofílicas, pasan las barreras celulares, incluyendo la hematoencefálica, distribuyéndose por todo el organismo. La fijación a las proteínas es generalmente superior al 90% y el volumen de distribución es elevado, entre 10 y 20 l/kg. Por todo esto pueden existir niveles plasmáticos bajos aunque la concentración total de fenotiacina acumulada pueda ser muy elevada. Las fenotiacinas se metabolizan en el hígado y se eliminan por el riñón y las heces. El número de metabolitos producidos por el hígado de algunas fenotiacinas es aproximadamente de 2PSICOFARMACOS 1 Tox. 44 200. Esta metabolización puede ser a nivel del núcleo o de la cadena lateral. Hay metabolitos activos que explicarían la situación descrita previamente de efectos medicamentosos con niveles plasmáticos muy bajos. Los metabolitos se eliminan por el riñón una vez han sido transformados en hidrosolubles.

Meccanismo d'azione dei neurolettici

C. MECANISMO DE ACCIÓN. El mecanismo fundamental de acción tóxica de los neurolépticos tiene la misma base que la acción terapéutica: inhiben los receptores de dopamina en el sistema límbico y los ganglios de la base. También parece disminuir la síntesis de catecolaminas, y a nivel periférico, actúan como bloqueantes a-adrenérgicos, anticolinérgicos y antihistamínicos. Las sobredosis por estos fármacos, tienen efectos sobre el SNC, el sistema extrapiramidal, el sistema nervioso autónomo y el aparato cardiovascular.

Effetti dei neurolettici sul sistema nervoso centrale

1. Sistema Nervioso Central. Los neurolepticos, en concentraciones supraterapéuticas, deprimen el Sistema reticular ascendente, por lo que producen disminución del nivel de conciencia, estupor, e incluso coma. El cuadro difiere significativamente de los producidos por hipnosedantes, como barbitúricos o benzodiacepinas, pues el tono muscular no es flácido, sino que hay tremor, espasmos y reacciones distónicas, e incluso pueden producirse episodios de agitación y convulsiones. Además, en concentraciones tóxicas, los antipsicóticos se comportan como inhibidores del centro respiratorio, aunque nunca hasta el grado de producir apnea, e inhiben centros hipotalamicos, interfiriendo la regulación de la temperatura (hiper o hipotermia), produciendo vasodilatación e hipotensión ortostática.

Effetti dei neurolettici sul sistema extrapiramidale

2. Sistema extrapiramidal. El bloqueo dopaminérgico de los ganglios basales produce los fenómenos extrapiramidales característicos de estos fármacos, y que aparecen con frecuencia en dosificaciones terapéuticas. Sin embargo, la sensibilidad de los pacientes a estos efectos, varía entre unos casos y otros, y en general, no puede aceptarse como norma que la aparición de estos efectos, o su intensidad, sea un índice válido del grado de dosificación. Los fenómenos extrapiramidales más característicos son, evidentemente, los que afectan movimientos involuntarios tipo tremor, tics, movimientos coreáticos o atetosis; y al tono muscular, con hipertonía extrapiramidal, rigidez plástica muscular, disminución de la gesticulación, etc. algunos pacientes presentan reacciones distónicas: crisis oculógiras, tortícolis y discinesias orolinguales. A veces se producen convulsiones. Las manifestaciones parkinsonianas típicas son más frecuentes en las intoxicaciones crónicas que en las agudas.

Effetti dei neurolettici sul sistema nervoso autonomo

3. Sistema nervioso autónomo. Los neurolépticos, en concentraciones tóxicas, son potentes anticolinérgicos y bloqueantes a-adrenérgicos. La acción anticolinérgica es variable de unos neurolépticos a otros. Las acciones anticolinérgicas se traducen en disminuciones del peristaltismo, retención urinaria, déficit de acomodación visual, sequedad de piel y mucosas, 3PSICOFARMACOS 1 Tox. 44 taquicardia, etc. El efecto más característico del bloqueo a-adrenérgico es la hipotensión ortostática.

Effetti dei neurolettici sull'apparato cardiovascolare

4. Aparato cardiovascular. Parte de los efectos cardiovasculares de la intoxicación por neurolépticos han sido ya comentados: hipotensión ortostática por bloqueo a-adrenérgico y taquicardia. Además estos fármacos tienen una acción quinidínica sobre el corazón. Disminuyen la conducción nodal A-V, produciendo bloqueos y arritmias ventriculares. Electrocardiogramente los trastornos de conducción se traducen en aumento del PR y QT, onda T suavizada y depresión del segmento ST. Los niños son más susceptibles que los adultos. El haloperidol no tiene efectos cardiovasculares.

Tossicità dei neurolettici

D. TOXICIDAD. Las dosis terapéuticas son muy variables. Para una fenotiacina, por ejemplo la clorpromacina, la dosis puede variar desde 25 a 500 mg mientras que para otras el rango es mucho más pequeño. Raras veces las dosis tóxicas llegan a ser letales, habiéndose descrito supervivencias tras sobredosis de cerca de 10 gr de levopromacina. En cuanto a la gravedad de esta intoxicación, no debe olvidarse que entre el 40 y 60% de las intoxicaciones medicamentosas son mixtas y muchas veces es imperceptible la influencia de las fenotiacinas sobre el cuadro general de la semiología tóxica. Por lo tanto, la gravedad dependerá de otras drogas asociadas puesto que la intoxicación por fenotiacinas es en general poco grave, dependiendo de la dosis y del intervalo asistencial, que si es alta y prolongado, respectivamente pueden aparecer complicaciones potencialmente mortales como son la taquicardia o fibrilación ventricular.

Diagnosi clinica delle intossicazioni da fenotiazine

E. DIAGNOSTICO CLINICO. En las intoxicaciones por fenotiacinas, el diagnóstico clínico que aparece después de una sobredosis consiste en: Sequedad de boca, náuseas, vómitos, taquicardia, temblor y cae en un profundo letargo hasta llegar a la fase comatosa en la que hay un sueño normal sin respuesta a estímulos y respiración superficial, arreflexia e hipotensión con hipotermia. En esta situación se llega a la muerte por NEUMONÍA o PARADA RESPIRATORIA. En casos de tratamiento prolongado aún a dosis terapéuticas pueden encontrarse manifestaciones de diversos órganos.

Manifestazioni sul sistema nervoso centrale

1 - Sistema Nervioso Central: aparece acinesia, debilidad muscular, convulsión y somnolencia.

Manifestazioni sul sistema nervoso autonomo

2 - Sistema Nervioso AUTÓNOMO: hay hipotensión postural, congestión nasal, inhibición de eyaculación, visión borrosa, sequedad boca, estreñimiento e ilio paralítico.

Manifestazioni sul metabolismo e ghiandole endocrine

3 - METABOLISMO Y GLÁNDULAS ENDOCRINAS: hay pérdida de peso, impotencia, aumento libido 4