Hepatitis viral aguda: epidemiología, transmisión y diagnóstico

Patología Digestiva

Hepatitis Viral Aguda

Antes de empezar el tema, la profesora recalcó reiteradamente que: La única hepatitis viral que no se cronifica es la Hepatitis A.

La hepatitis viral aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por distintos virus y caracterizada por la necrosis hepatocelular e inflamación. Los diferentes tipos de virus que provocan las distintas hepatitis son las producidas por los virus A, B, C, D y E.

A

B

C

D

E

Fuente virus

Heces

Sangre/derivados sanguíneos/Fluidos corporales

Vía de transmisión

Fecal-oral

Percutánea permucosa

Percutánea permucosa

Percutánea permucosa

Fecal-oral

Infección crónica

No

Sí

Sí

Sí

Inmunosuprimido s

Prevención

Pre-post exposición inmunización

Pre-post exposición inmunización

Cribado/donan tes

Pre-post exposición inmunización

Agua potable

Postexposición

Destaca que la vacuna frente a la Hep D es la misma frente a la hepatitis C.

Hepatitis A

Se trata de un hepatovirus perteneciente a la familia de Picornaviridae. Mide 27 nm de diámetro y carece de envoltura. Está compuesto por RNA lineal de 7474 nucleótidos y un único antígeno (HAAg). Este virus codifica una poliproteína de 2227 aminoácidos y su replicación tiene lugar dentro del citoplasma de los hepatocitos. Tiene un serotipo y múltiples genotipos.

Epidemiología de la Hepatitis A

Aproximadamente 1.5 millones de personas se infectan anualmente por el virus de la hepatitis A (VHA) en todo el mundo. Tradicionalmente, se ha clasificado la endemicidad de esta enfermedad en zonas de baja, intermedia y alta endemicidad.

El nivel de endemicidad alto y muy alto se presenta en países en vías de desarrollo con condiciones sanitarias e higiénicas muy pobres. En estos contextos, la infección suele adquirirse en la infancia, habitualmente como una infección asintomática o leve.

El nivel de endemicidad intermedio se observa en países en vías de desarrollo, países con economías de transición y algunas regiones de países industrializados. En estas áreas, la prevalencia de la infección en la población infantil no es tan elevada como en los países de alta endemicidad.

Por último, el nivel de endemicidad bajo y muy bajo se da en países desarrollados con condiciones sanitarias e higiénicas muy buenas, donde las tasas de infección son generalmente bajas. En estos países, la enfermedad puede manifestarse entre grupos de riesgo, como los viajeros a zonas endémicas.

2553º Medicina UAL Patología Digestiva

En los últimos años, la epidemiología de la hepatitis A ha experimentado cambios significativos. En áreas de baja endemicidad, como Estados Unidos o Europa, se ha observado una mayor afectación en adultos y personas de mayor edad. Además, en Europa se ha evidenciado un aumento de casos en la última década debido a los movimientos migratorios y la aparición de nuevos grupos de riesgo, como hombres que tienen sexo con hombres.

Transmisión de la Hepatitis A

La transmisión de la Hepatitis A se puede dar de las siguientes formas:

• Fecal-oral: ingesta de alimentos crudos o poco cocinados infectados con sus heces o aguas contaminadas.
• Contacto físico estrecho.
• Brotes epidemicos o casos esporádicos.
• Transmisión sexual: hombres sexo con hombres.
• ADVP
• Transfusión de sangre y hemoderivados contaminados e instrumental médico infectado.

El virus se excreta por la bilis y está presente en las heces de los pacientes afectados al final del período de incubación y los primeros días después de la aparición de los síntomas.

Historia Natural y Diagnóstico de Hepatitis A

La hepatitis A es una infección autolimitada que confiere inmunidad permanente y con curación espontánea. Es asintomática en menores de 6 años y en un 20-30% de los adultos, aunque los síntomas se agravan con la edad y en casos de enfermedad hepática crónica. Su periodo de incubación es de 28 días y los síntomas se desarrollan en dos fases: fase prodromica (10 días) y fase ictérica (duración variable).

La evolución hacia hepatitis fulminante ocurre en un 0,015-0,5% de los casos, siendo más frecuente en ancianos y en pacientes con enfermedad hepática crónica (como hepatitis B y hepatitis C), con una elevada mortalidad asociada. Existen dos formas clínicas atípicas de la hepatitis A:

• Hepatitis colestásica (5%)
• Hepatitis recidivante (6-10%)

Aunque poco frecuentes, algunas complicaciones de la hepatitis A incluyen: artritis, vasculitis, pancreatitis y fallo renal.

Diagnóstico Serológico de Hepatitis A

El diagnóstico serológico de la hepatitis A se basa en la detección de anticuerpos específicos y el ARN viral. La presencia de IgM anti-VHA o ARN-VHA indica una infección aguda. Los anticuerpos IgM anti-VHA permanecen positivos durante aproximadamente 4 meses, mientras que los anticuerpos IgG anti-VHA persisten de por vida, confiriendo inmunidad permanente.

Icteric symptoms (if present)

Elevated serum liver enzymes

Antibody or virus concentration

Incubation

Prodrome

Virus in blood

Virus detectable in liver biopsy and feces

HAV-specific IgG

Virus in feces

HAV-specific IgM

O

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12 13 14 Weeks

Ingestion of virus

256Patología Digestiva 3º Medicina UAL

Prevención y Tratamiento de Hepatitis A

La hepatitis A no tiene tratamiento específico en la actualidad. El ingreso hospitalario sólo está indicado si hay signos de insuficiencia hepática, y en casos de fallo hepático fulminante (FHF), el paciente debe ser derivado a un centro especializado en trasplante hepático.

La prevención se basa en: mejorar las condiciones higiénico-dieteticas, como el adecuado tratamiento de aguas, la cocción de alimentos y el lavado de manos; evitar contactos de riesgo; y administrar vacunas o inmunoglobulina a personas expuestas. Estas últimas son efectivas como profilaxis tanto pre como post-exposición, si se aplican dentro de las primeras dos semanas i !.

Hepatitis B

Se trata de un virus de DNA ¡! perteneciente a la familia de los Hepadnavirus. Es un virus pequeño, circular y con la capacidad de integrarse en el núcleo de los hepatocitos. Una partícula completa del virus presenta:

• Una envoltura de lipoproteínas, que contiene el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).
• Una nucleocapside, que incluye el antígeno del core de la hepatitis B (HBcAg).
• Una doble cadena helicoidal de ADN de 3,2 kb y una ADN polimerasa.

Hepatitis B e antigen

DNA polymerase

Hepatitis B core antigen (HBcAg)

Hepatitis B surface antigen (HBsAg)

Partially double-stranded DNA

Epidemiología de la Hepatitis B

La hepatitis B afecta a aproximadamente 257 millones de personas en todo el mundo, con una prevalencia global del 3,5%. Las regiones con mayor prevalencia son el Pacífico occidental y África (6%). En España, inicialmente clasificada como un país de endemicidad intermedia (prevalencia del 2-7%), la introducción de la vacuna ha reducido su endemicidad a baja, con una prevalencia actual del 0,5-0,8%.

Transmisión de la Hepatitis B

La transmisión del virus de la hepatitis B puede ocurrir de manera sexual, parenteral o perinatal.

Historia Natural y Diagnóstico de Hepatitis B

La historia natural de la hepatitis B varía según la edad y la forma de presentación. En la infección aguda, aproximadamente el 50% de los infectados presentan síntomas, y solo en un 1% de los casos ictéricos se desarrolla fallo hepático fulminante (FHF).

La edad es un factor clave en la evolución hacia la cronicidad, con un riesgo del 90% en infecciones adquiridas de forma perinatal y del 5% en adultos.

El período de incubación tiene una duración media de 60-90 días. En cuanto a la clínica, la ictericia es infrecuente en niños menores de 5 años (menos del 10%), mientras que en infecciones de más de 5 años de duración aparece en el 30-50% de los casos. La mortalidad global se sitúa entre el 0,5-1%.

2573º Medicina UAL Patología Digestiva

HBsAg i!

Infección aguda o crónicai !

Anti-HBC IgM

Infección aguda

HBeAg

Alta infectividad

Anti-HBe

Baja infectividad

Anti-HBS

Inmunidad

Anti-HBC IgG + HBsAg

Infección crónica

Anti-HBC IgG + anti-HBs

Infección resuelta

Hepatitis D (VHD)

Se trata de un virus RNA defectuosoi! de 36 nm. Formado por una cadena sencilla de RNA circular cubierto de una envoltura de HBsAg. Por tanto, el virus de la Hepatitis D, iles el virus más pequeño que infecta a humanos y se trata de un virus defectuoso que precisa de VHB (HbsAg) para diseminarse. Solo la Hepatitis D puede afectar a pacientes con Hepatitis B.

Se han identificado 8 diferentes genotipos del VHD con una distribución geográfica peculiar, siendo el G1 el de mayor distribución mundial.

HBV

HDV

HBV surface Ag

ds DNA

ss circular RNA

HBV core Ag

Polymerase

Small delta Ag

Large delta Ag

• Farnesyl

La prevalencia es de un 4-5%, se estima que hay doce millones de personas en el mundo infectadas por VHD. Mayor prevalencia en países como Mongolia, Moldavia y Pakistán.

Formas de Presentación Clínica de Hepatitis D

1. Coinfección: infección simultánea VHB y VHD.
2. Sobreinfección: infección VHD sobre un paciente con infección crónica VHB ya existente. Se da Hepatitis Fulminante en un 39% de los casos, siendo más frecuente que en VHB solo. El VHD tiene una mayor mortalidad que el VHB. Normalmente, se autolimita (cronicidad < 5%).

• Curso rápidamente progresivo
• Se trata de la hepatitis histológica más grave, con una cronicidad en el 80% de los casos
• Tiene una rápida evolución a cirrosis (80% en 5-10 años)
• La descomposición de la cirrosis, se da en un 50% de los casos, en 8 años

Hepatitis crónica más grave que hay es la Hepatitis por la VHD.

Spontaneous Clearance

Coinfection

90%

+ Acute HDV

HBV

HDV

HDV Infection

Virus Persists

80-90%

Chronic Disease

• + Acute HDV

5-10 years in 80% of patients

3-fold higher risk than HBV monoinfection

HBV

HDV

Spontaneous Clearance

Cirrhosis

Hepatocellular Carcinoma

Superinfection

Liver Transplantation

DeathPatología Digestiva 3º Medicina UAL

Hepatitis C (VHC)

El virus de la hepatitis C (VHC) pertenece a la familia Flaviviridae y tiene un diámetro de 50-60 nm. Su genoma está compuesto por ARN con más de 9.600 nucleótidos, rodeado por una envoltura lipídica. El VHC codifica una poliproteína de aproximadamente 3.000 aminoácidos, de la cual se derivan tres proteínas estructurales (incluyendo el Core y dos proteínas de envoltura) y cinco proteínas no estructurales.

La replicación del virus ocurre sin necesidad de un intermediario de ADN, lo que impide su integración en el genoma del huésped. El VHC se clasifica en siete genotipos distintos.

Lipid envelope

E1/E2 glycoproteins

Capsid

-(+)SSRNA

Transmisión del VHC

Se trata de un virus de transmisión parenteral. El 80% de las infecciones se producen en situaciones o exposiciones de riesgo, algunas son:

• Consumo de drogas por vía inyectada y/o inhalada.
• Relaciones sexuales de riesgo.
• Pareja sexual con infección activa por el VHC o con consumo activo de drogas inyectadas.
• Co-infección por VIH y/o VHB.
• Tatuajes y procedimientos estéticos realizados con instrumental punzante sin medidas de seguridad adecuadas.
• Exposición laboral al VHC.
• Ingreso en unidades de hemodiálisis crónica.
• Intervenciones sanitarias invasivas realizadas sin medidas de seguridad, como cirugías con material no esterilizado antes de 1975 o la recepción de productos sanguíneos o hemoderivados antes de 1990.
• Recién nacidos de madres infectadas por el VHC.

Además, el ingreso en centros penitenciarios y la procedencia de países con prevalencia media o alta de infección por el VHC, son situaciones de riesgo adicionales.

Hepatitis Aguda por VHC

La infección es generalmente asintomática, pero entre el 60% y el 80% de los infectados por el VHC evolucionarán a hepatitis crónica.

50 nm

Virus de la hepatitis C

Historia Natural del VHC

El periodo de incubación de la hepatitis C tiene una media de 6 a 7 semanas. En la fase aguda, la enfermedad es generalmente leve, con una ictericia presente en menos del 20% de los casos y una mortalidad inferior al 1%. Sin embargo, la infección progresa a cronicidad en el 60-85% de los casos, de los cuales entre el 5-20% pueden evolucionar a cirrosis hepática.

El diagnóstico se confirma mediante la detección del RNA del VHC. Recuerda: la infección es autolimitada en el 20% de los casos y crónica en el 80%.

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