Atlas de Variabilidad de la Práctica Médica de la Universidad Internacional de la Rioja

Tema 4: Atlas de variabilidad

Propósito y resumen

Propósito Conocer en el contexto sanitario y en el de la gestión clínica qué es la variabilidad de la práctica médica (VPM) y utilizar el atlas de variabilidad como herramienta para la planificación sanitaria.

Sentencia resumen

• La variabilidad existe en la práctica médica habitual. Los estudios sobre VPM muestran cómo muchas personas son hospitalizadas, se les realizan pruebas o se les aplican tratamientos con mayor o menor frecuencia en función de su lugar de residencia.
• Hay que conocer y analizar la variabilidad para detectar la injustificada con el fin de minimizarla, y así disminuir el impacto negativo que esta tiene en los pacientes individuales, en sus familias y en la población.
• El estudio de los posibles factores asociados a la variabilidad puede ayudar a la mejora de la calidad asistencial.
• Los atlas de variabilidad son herramientas desarrolladas en los últimos años que pueden ayudar a conocer la variabilidad y a monitorizarla en el tiempo.
• Los atlas de variabilidad son una buena herramienta de apoyo para la planificación sanitaria.
• Es importante tener en cuenta que este tipo de estudios, de base ecológica, son muy útiles para proponer hipótesis, pero tienen un alcance muy limitado a la hora de analizar las causas de las variaciones.

Tema 4 C Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)Planificación Sanitaria

Resumen de la variabilidad de la práctica médica

En los últimos 40 años se ha hecho un gran esfuerzo en el estudio de la VPM, en conocer el origen y los factores asociados a esta, así como en tratar de distinguir la llamada variabilidad injustificada de la admisible.

Los principales factores que explican la variación en los servicios de salud son:

• Factores de la demanda: como necesidades y carga de enfermedad de la población, sus características sociodemográficas, o la accesibilidad geográfica, económica o cultural.
• Factores de la oferta asistencial: como la capacidad, el volumen de recursos, la organización, el sistema de pago o las características de los profesionales.
• Factores asociados al conocimiento del profesional o la organización o la incertidumbre en esa área.

Se han desarrollado distintas herramientas para disminuir en lo posible la variabilidad injustificada como, por ejemplo, los protocolos y guías clínicas, la mejora en la accesibilidad a los recursos, en la coordinación de los profesionales y en la toma de decisiones compartidas (profesionales y pacientes), etc.

El desarrollo del atlas de variabilidad ha permitido en los últimos años comparar la utilización de procedimientos, tecnologías o servicios y resultados en salud entre áreas geográficas (países, comunidades autónomas, áreas sanitarias, municipios, centros, etc.)

En este tema, revisaremos algunas cuestiones básicas para entender el concepto de variabilidad en la práctica médica, sus principales factores asociados y cómo una herramienta como el atlas de variabilidad, puede utilizarse para la gestión y, más concretamente, para la planificación y evaluación de políticas sanitarias.

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Tipos y definición de variabilidad en la práctica médica

La variabilidad, en parte inherente a la práctica clínica, fue estudiada y descrita por Wennberg desde los años 70, y con el tiempo se ha demostrado su existencia en multitud de procedimientos, servicios y resultados en salud de áreas geográficas y países con sistemas sanitarios muy distintos.

La variabilidad, según Wennberg, se ha clasificado en dos tipos:

• La variabilidad admisible: aquella que refleja las diferencias debidas a una atención centrada en el paciente y en la responsabilidad clínica, basada en la evaluación de las necesidades del paciente y la población.
• La variabilidad injustificada: aquella variación en la utilización de servicios de salud que no puede ser explicada por las diferencias en la carga de enfermedad y las necesidades de los pacientes. Esta es la variabilidad que debemos detectar, analizar y minimizar para mejorar la calidad de la asistencia que ofrecemos a nuestros pacientes.

Según McPherson, las variaciones en la práctica médica se definen como las variaciones sistemáticas, no aleatorias, en las tasas estandarizadas de un procedimiento a un determinado nivel de agregación de la población.

Algunas de las medidas utilizadas en el análisis de VPM son relativas a la utilización de procedimientos, tecnologías o servicios y resultados en salud: número de intervenciones quirúrgicas, número de prescripciones, número de hospitalizaciones, número de muertes por una causa, número de complicaciones, número de infecciones, en la población del área geográfica estudiada. El área geográfica puede ser un país, comunidad autónoma, área sanitaria, municipio, centro, etc.

El estudio de la VPM tiene como objeto explicar si las diferencias observadas en la utilización de servicios se deben a componentes evitables en la atención sanitaria, y no solo a los directamente relacionados con las características y requerimientos de las poblaciones o los individuos, es decir, a variaciones injustificadas.

La pregunta: ¿ Estamos haciendo lo que hay que hacer, a los pacientes a los que hay que hacerlo, con la habilidad adecuada y en la forma y el tiempo que se debe hacer?, puede ayudarnos a identificar variaciones injustificadas.

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A pesar de las distintas herramientas desarrolladas para disminuir la variabilidad clínica, la variación en la práctica médica existe. Los estudios sobre VPM muestran cómo muchas personas son hospitalizadas, se les realizan pruebas o se les aplican tratamientos con mayor o menor frecuencia en función de su lugar de residencia, esto puede significar que algunas personas están recibiendo un exceso o un defecto de algunos servicios, para una condición inadecuada o en un momento erróneo.

No siempre la existencia de variabilidad indica problemas de calidad por uso inadecuado de los procedimientos médicos, ni por exceso en las áreas en las que más se utiliza, ni tampoco por defecto en aquellas zonas de menor uso del mismo. Pero lo que sí debe hacerse ante datos de disparidad de la práctica entre zonas geográficas, es tratar de encontrar los factores determinantes y evitables de esta.

Teorías explicativas y factores asociados a las variaciones injustificadas

Las causas de la VPM no están totalmente establecidas y varían según las áreas, individuos y el momento del estudio. En las últimas décadas, varios investigadores, mediante la comparación de tasas entre áreas, municipios, regiones o, incluso países, han intentado hallar y explicar la probabilidad de que una persona, por el hecho de encontrarse en una determinada área geográfica reciba un tipo de atención médica.

Existen varias teorías que tratan de explicar la VPM:

• Hipótesis de incertidumbre: la variabilidad es mínima cuando existe evidencia y acuerdo en cuanto al servicio prestado, por lo que la incertidumbre es la que justifica en mayor medida la variabilidad observada.
• Hipótesis del estilo de práctica del paciente: las características y necesidades de los pacientes son las que marcan las diferencias en la práctica, no tanto la práctica de los profesionales.

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• Hipótesis del médico entusiasta de un procedimiento: algunos profesionales realizan un número mayor de determinados procedimientos, lo que repercute en un menor uso de otros.

Parece lógico que, en la mayoría de los casos, la VPM es el producto de la combinación de las hipótesis anteriores en distintas proporciones.

A raíz del desarrollo de la llamada hipótesis de la incertidumbre, las investigaciones de Wennberg y gran parte de las surgidas después, han dado como resultado que un alto porcentaje de variabilidad se encuentra asociada al hecho de que la toma de decisiones en la práctica médica habitual se hace muy frecuentemente en presencia de un componente de incertidumbre, que puede ser más o menos amplio. Esto sucede a veces por desconocimiento y a veces porque se topa con que la evidencia científica no es capaz de disipar una duda concreta.

En los casos con un alto componente de incertidumbre, las decisiones de los clínicos se basan tanto en la experiencia de los profesionales, como en las preferencias de los pacientes, y se ven influidas en gran parte por el volumen de la oferta del servicio.

Cuando el componente de incertidumbre es bajo, es esperable que la variabilidad sea menor, y esta se deba a desconocimiento de la evidencia por parte de los proveedores, o a dificultades de acceso de la población a determinados servicios (grupo de Atlas de VPM).

Los factores potencialmente explicativos de la variabilidad de la práctica se agrupan en:

• Factores de la demanda:
  • Necesidades y carga de enfermedad de la población.
  • Sociodemográficos de la población: edad, sexo, nivel educativo y socioeconómico, creencias.
  • Accesibilidad: geográfica, económica, cultural.
• Factores de la oferta asistencial:
  • Capacidad.
  • Volumen de recursos.
  • Organización.
  • Sistema de pago.
  • Incentivos a profesionales (no solo económicos).

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• Características de los profesionales: años de ejercicio profesional, nivel de especialización, tiempo de dedicación a cada paciente, relación médico-paciente.
• Factores del conocimiento:
  • Desconocimiento del profesional o la organización.
  • Incertidumbre.

Hay estudios en los que se ha observado cómo las zonas con mayor distancia al centro asistencial que provee unos determinados servicios, reciben menor cantidad de estos, comparadas con aquellas más cercanas. Las zonas rurales, suelen tener menor accesibilidad y es frecuente que se vean afectadas en este sentido.

Otras veces, se ha observado menor utilización de un procedimiento concreto en aquellas áreas con menor nivel socioeconómico y educativo, al compararlas con otras colindantes.

Otros estudios demuestran cómo la probabilidad de hospitalización aumenta en las zonas con más camas disponibles, respecto a aquellas con menor cantidad de camas hospitalarias.

En algunos casos de variabilidad observada, al estudiar la evolución de las tasas de utilización del servicio en el tiempo, podemos ver cómo la variabilidad disminuye; esto ocurre a veces cuando las diferencias se asocian a desconocimiento de los profesionales o de las organizaciones de las áreas o centros con menor uso del servicio estudiado, y es debido a la llamada cascada de aprendizaje.

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