Uso de antimicrobianos en pediatría: selección de fármacos e infecciones

Uso de Antimicrobianos en Pediatría

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Antimicrobianos en Pediatría 27 pag.

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Factores a considerar antes del tratamiento antimicrobiano

Factores que hay que considerar antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano El producto antimicrobiano de elección para el tratamiento de una infección debe resultar del buen conocimiento de los antibióticos disponibles y de la ponderada consideración del enfermo y de su proceso patológico concreto.

Antes de escoger un antibiótico, el médico tiene que efectuar un diagnóstico de sospecha e identificar, al menos de forma presuntiva, el microorganismo causante de la infección. Esto se hará' en función del cuadro clínico y mediante estudios microbiológicos cuando sea pertinente.

Ademas, se deben atender otros aspectos, como estado clínico y las peculiaridades del paciente, el lugar de la infección, las características farmacológicas del medicamento y el coste.

Características del paciente y su proceso infeccioso

Características del paciente y de su proceso infeccioso Para que sea eficaz y adecuada, la antibioterapia a considerarse de forma individual en cada paciente. Antes de prescribir un fármaco, el medico tiene que plantearse una serie de preguntas acerca de escaso concreto:

• a) ¿ha recibido el niño previamente el medicamento?, ¿tolero' bien el preparado?, ¿se detectaron signos de toxicidad o alergia?
• b) ¿presenta el niño una afección que aconseje la exclusión de ciertos fármacos, como, por ejemplo, antibióticos potencialmente nefrotóxicos o con bajo índice terapéutico en niños con insuficiencia renal o productos con mala tolerancia digestiva en pacientes con problemas gastrointestinales, entre otros?
• c) ¿es apropiado el medicamento para la edad del niño? (algunos antibióticos están contraindicados o no han obtenido la aprobación para ser utilizados en niños de ciertas edades: quinolonas por debajo de los 18 años, tetraciclinas en menores de 8 años, diversas cefalosporinas y macrólidos de reciente comercialización en lactantes pequeños, cotrimoxazol en las primeras 6-8 semanas de vida)

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• d) ¿difundirá' el antibiótico de forma adecuada al sitio de la infección? (las penicilinas son ineficaces para erradicar el meningococo y H. influenzae de la nasofaringe en portadores; las concentraciones alcanzadas por algunos antimicrobianos en ciertos lugares, como, por ejemplo, el oído medio, los senos paranasales, el pulmón, el parénquima renal, el tejido esquelético o las meninges, no son suficientes para resolver la infección);
• e) ¿presenta el paciente alguna alteración de la función hepática o renal que requiera modificación de las dosis?, ¿toma alguna medicación de otro tipo (p. ej., anticomiciales, antirretrovirales) que pueda ocasionar interferencias metabólicas o mayor riesgo de efectos indeseables?

Características del antibiótico

Características del antibiótico Para la correcta elección y uso de un antibiótico es indispensable conocer sus propiedades farmacológicas y tener en cuenta una serie de aspectos que permitan establecer un tratamiento lo más soportable, fácil de efectuar y con mayores posibilidades de llevarse a cabo satisfactoriamente.

En la práctica clínica los interrogantes terapéuticos básicos son: que medicamento, que dosis y durante cuánto tiempo se debe administrar.

1. ¿ Qué antibiótico? Se han de elegir medicamentos familiares para el médico y bien experimentados. Es preferible evitar el uso de nuevos antibióticos similares a los conocidos, de los que no se dispone de extensa información y sin claras ventajas de eficiencia o coste.
2. ¿ Qué vía y que formulación? El principal objetivo de cualquier enfoque terapéutico es conseguir la concentración eficaz de fármaco en su lugar de acción, y tan rápida y adecuadamente como sea posible.

En general, esto se logra usando la vía oral, que es la más fisiológica, cómoda, sencilla y segura.

La vía intramuscular no tiene apenas indicaciones en pediatria ambulatoria, ya que casi siempre hay una alternativa oral apropiada y preferible.

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1. ¿ Que' cantidad? La dosis se calcula según el peso o la superficie corporal. El cálculo basado en la edad es demasiado inexacto. Las dosis relativas de acuerdo con el peso varían en los diferentes grupos de edad. Ası', en relación con el adulto, la dosis relativa para un recien nacido será menor, para un niño pequeño mucho mayor (aproximadamente el doble) y para un adolescente igual. Este hecho depende de las diferencias en los volúmenes de distribución y las tasas de depuración.
2. ¿ Cada cuánto tiempo? El intervalo entre administraciones depende de la vida media biológica del farmaco, y en el caso de los antibióticos ha de respetarse de forma escrupulosa.
3. ¿ Durante cuánto tiempo? Para decidir la duración del tratamiento se han de establecer los objetivos que se desean conseguir.

Según el tipo de infección, el fin será la erradicación del microorganismo o la eliminación de los signos y síntomas.

La experiencia clínica ha permitido precisar la duración media habitual del tratamiento de la mayoría de las infecciones; en general, se prolongará' durante un mínimo de 3-5 días tras la remisión de la sintomatología.

1. ¿ Sera bien aceptado? El concepto de aceptación describe la disposición de las personas a tomar los medicamentos, a la dosis indicada, en el momento apropiado y durante el tiempo previsto. De ella se deriva, en gran medida, el cumplimiento.

Factores como el sabor, el olor, el color, la consistencia, el tamaño de la pastilla, la tolerancia digestiva, la facilidad de administración y el precio influyen en la aceptación y el cumplimiento del régimen terapéutico.

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Penicilinas

PENICILINAS Las penicilinas forman parte de la gran familia de antibióticos beta-lactámicos, junto con las cefalosporinas, los monobactames y los carbapenemes. Son un conjunto de productos naturales y semisintéticos, derivados del ácido 6-aminopenicilánico. Actúan inhibiendo la última fase de la síntesis de la pared celular. Su mecanismo de acción consiste en unirse a proteínas que actúan en la biosíntesis de la pared celular como las transpeptidasas y carboxipeptidasas.

Son agentes bactericidas, porque además se unen a inhibidores de las autolisinas. Tienen actividad frente a un gran número de microorganismos gram positivos, gram negativos, treponemas y anaerobios. Presentan buena distribución en el organismo humano y baja toxicidad.

La primera de ellas, la penicilina G es un compuesto natural descubierto por Alexander Fleming en 1928, a partir de una cepa de Penicillium notatum que inhibía in vitro el crecimiento de los estafilococos.

Las penicilinas son antibióticos bactericidas que interfieren en la última etapa de la síntesis de la pared celular, por unión a receptores enzimáticos situados en la cara externa de la membrana citoplasmática.

Mecanismo de acción de las penicilinas

MECANISMO DE ACCIÓN La penicilina, como el resto de los ß-lactámicos, ejerce una acción bactericida por alterar la pared celular bacteriana.

Las penicilinas actúan a través de dos mecanismos: la inhibición de la síntesis de la pared bacteriana y la inducción de la autolisis bacteriana.

La acción de la penicilina, y en general de los -lactámicos, se desarrolla fundamentalmente en la última fase de la síntesis del peptidoglicano de la pared celular, uniéndose a una enzima transpeptidasa llamada proteína fijadora de penicilina (PBP), responsable de producir una serie de enlaces cruzados entre las cadenas de péptidos. La formación de estos enlaces o puentes es la que confiere, precisamente, la mayor rigidez a la pared bacteriana. Por lo tanto, los ß-lactámicos como las penicilinas inhiben la síntesis del peptidoglicano indispensable en la formación de la pared celular bacteriana. Las bacterias sin su pared celular estallan o son más fácilmente fagocitadas por los granulocitos.

Utilidad clínica de las penicilinas

UTILIDAD CLINICA Las penicilinas pueden dividirse de modo práctico en cinco clases en función de su actividad antibacteriana:

1. las penicilinas naturales,
2. las resistentes a penicilinasas o isoxazolilpenicilinas,
3. las aminopenicilinas,
4. las carboxipenicilinas
5. las acilureidopenicilinas (Tabla 1).

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Las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas se denominan también penicilinas antipseudomonas.

Tabla 1. Clases de penicilinas

Clases Antibióticos Penicilinas naturales Penicilina G, penicilina V, bencilpenicilinaª Isoxazolilpenicilinas Meticilina, nafcilina, oxacilina, dicloxacilina Aminopenicilinas Ampicilina, amoxicilina Carboxipenicilinas Carbenicilina, ticarcilina Acilureidopenicilinas Azlocilina, mezlocilina, piperacilina · En negrita se indican los antibióticos disponibles en la Argentina, ya sea solos o combinados con inhibidores de beta-lactamasas

Espectro de actividad de las penicilinas

ESPECTRO DE ACTIVIDAD Las penicilinas naturales son activas frente a Streptococcus, Treponema pallidum, Staphylococcus aureus y Neisseria gonorrhoeae no productores de penicilinasas, Bacillus y algunos anaerobios (Clostridium). No se utilizan frente a bacilos gram negativos, excepto Pasteurella spp.

Las penicilinas resistentes a penicilinasas (isoxazolilpenicilinas) son los antibióticos de elección solo para S. aureus y Staphylococcus spp. coagulasa negativos resistentes a la penicilina. También son activas frente a estreptococos, pero no frente a enterococos.

Las aminopenicilinas poseen el mismo espectro que las penicilinas naturales y también son activas frente a Enterobacteriaceae no productoras de ß-lactamasas, Haemophilus y bacterias del grupo HACEK (ACEKS). Tienen actividad inhibitoria frente a los enterococos.

Las carboxipenicilinas y las acilureidopenicilinas son activas frente a los bacilos aerobios gram negativos resistentes a las aminopenicilinas, como P. aeruginosa.

Indicaciones clínicas de las penicilinas

INDICACIONES CLÍNICAS Son drogas de elección frente a infecciones de piel y partes blandas, infecciones osteoarticulares, infecciones de las vías respiratorias, meningitis, bacteriemias, endocarditis, sífilis, infecciones urinarias y algunas infecciones por bacterias anaerobias como la gangrena gaseosa.

Cefalosporinas

CEFALOSPORINAS

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