Coma y estado vegetativo: una perspectiva bioética de la UNIR

Bioética y Final de la Vida

Coma y estado vegetativo

Dr. Joaquín OjedaC Universidad Internacional de La Rioja (UNIR)

Índice

Material de estudio 3

14.1. Introducción 3

14.2. Definiciones 4

14.3. Aspectos éticos 11

14.4. Cuidados y tratamientos en el EV. Alimentación e hidratación artificial 14

14.5. Conclusiones 17

14.6. Referencias bibliográficas 17

A fondo 19Material de estudio

Introducción a la conciencia médica

El término conciencia en el entorno médico se usa con dos acepciones. Por un lado la conciencia se define como el estado en el que el individuo se mantiene alerta, en vigilia, en contraposición con la situación de sueño o de falta de respuesta (anestesia general, por ejemplo). Por otro lado, en el ámbito de las consultas de trastornos cognitivos, cuando se habla de conciencia también se refiere al contenido de la mente, a la percepción del entorno y de uno mismo como cualidad culmen del estado cognitivo personal.

Los clásicos afirmaban que el ser humano es el único animal que posee alma racional, que supera a la sensitiva y vegetativa; el alma vegetativa, de nivel inferior, controla los procesos básicos de alimentación y reproducción; el alma sensitiva controla a través de los sentidos las sensaciones y canaliza los deseos e impulsos; el alma racional, la más elevada, es exclusiva del ser humano. Aristóteles afirma con elocuencia que «el alma es aquello por lo que, primaria y radicalmente vivimos, sentimos y razonamos» (1).

En este tema además de las páginas que encontrarás dentro del material de estudio, deberás apoyarte en la siguiente lectura:

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AAN.com. Resumen de la Guía Basada en Evidencia para Familias y Cuidadores Trastornos de la Consciencia. American of Neurology. 2018. Disponible en: https://www.aan.com/Guidelines/Home/GetGuidelineContent/951

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Tema 14. Material de estudio 3

Definiciones de estados de conciencia

La conciencia humana puede verse afectada en un rango amplio que va desde la pérdida completa de conciencia conocido como el coma, el estado de vigilia con falta de respuesta o estado vegetativo, el estado mínimamente consciente y en el otro extremo el estado de conciencia alerta. En todos estos escenarios existe un componente de vigilia/sueño de la conciencia y un correlato de capacidad de percepción del entorno y de uno mismo. En la gráfica siguiente, procedente de una revisión de The Lancet Neurology lo expresa de manera gráfica.

Normal consciousness Coma, sleep, anaesthesia Vegetative state Minimally conscious state Locked-in syndrome Arousal Awareness Arousal Awareness Arousal Awareness Arousal Awareness Arousal Awareness

Figura 1. Laureys. Lancet Neurol 2014.

El espectro pronóstico de recuperación, desde cualquiera de los estados de alteración de la conciencia, es muy variable y se distribuye desde la reversibilidad completa, al estado de pérdida de conciencia permanente. Tradicionalmente los médicos han tratado de manera agresiva a los pacientes en coma buscando una recuperación (parcial o completa), manteniendo el tesón terapéutico al menos hasta que el pronóstico ha sido definido y la incertidumbre pronóstica eliminada.

Un paciente en estado de coma puede evolucionar de tres maneras: la muerte, la entrada en estado vegetativo, o la recuperación de la conciencia parcial/fluctuante o completa a un estado de normalidad.

El término vegetativo, término que fue adaptado del uso coloquial (vegetal: forma de vida inferior, como hemos mencionado antes), sin duda impregna de una

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Tema 14. Material de estudio 4

Estado Vegetativo (EV)

connotación negativa a la persona/paciente que definimos en este capítulo. Se define al paciente en Estado Vegetativo (EV) como la condición clínica en la que la persona no da ningún signo evidente de conciencia de sí mismo o del entorno, y parece incapaz de interactuar con los demás o de reaccionar a estímulos adecuados. Tradicionalmente se considera que el EV se convierte en permanente cuando este estado dura más de 12 meses si la causa del coma ha sido traumática (e.g. traumatismo craneoencefálico) y 3 meses si la etiología ha sido no traumática (e.g. parada cardiorrespiratoria). El sustrato del EV es la destrucción de la mayor parte de la corteza cerebral, la sustancia blanca subcortical y ambos tálamos con preservación del hipotálamo y del tronco del encéfalo. La Academia Americana de Neurología recomienda sustituir el término EV por el de estado de vigilia sin respuesta (unresponsive wakefulness síndrome).

Este síndrome se define por criterios clínicos:

• Ausencia de evidencia de conciencia.
• Ausencia de respuesta sostenida, reproducible, propositiva y voluntaria al estímulo visual auditivo, táctil o nociceptivo.
• Ausencia total de expresión o comprensión del lenguaje.
• Despertar intermitente manifestado por ciclos de vigilia y sueño.
• Preservación de actividad hipotalámica y de tronco del encéfalo que permita sobrevivir con cuidados médicos.
• Incontinencia fecal y vesical.
• Variable preservación de reflejos en nervios craneales y espinales.
• Ausencia de evidencia de conciencia.

Tabla 1. EV Criterios clínicos diagnósticos.

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Tema 14. Material de estudio 5

Diagnóstico y manejo del EV

La mayoría de las sociedades científicas occidentales han desarrollado guías clínicas para el diagnóstico y el manejo del EV permanente. Después de muchos años de unos criterios cerrados, la Academia Americana de Neurología ha propuesto modificar los criterios de tiempo a la hora de considerar el EV como una situación permanente e irreversible, animando al uso de técnicas complementarias como son la medicina nuclear, la resonancia magnética funcional y otras técnicas de Neurofisiología como los potenciales cognitivos.

Estado Mínimamente Consciente (EMC)

Dentro del espectro de las alteraciones de la conciencia, hemos de mencionar el Estado Mínimamente Consciente (EMC). Se define como un estado donde el paciente, al menos de manera sutil y no necesariamente sostenida, presenta signos de tener contacto con el medio. Para ello se requiere que existan evidencias de percepción del entorno o de uno mismo demostrado por alguna de las siguientes conductas:

• Obedecer alguna orden simple. Presentar respuestas gestuales o verbales a cuestiones con significado si/no, verbalización inteligible, o alguna conducta claramente dirigida, como movimientos o conductas afectivas que discriminan entre una persona conocida o una persona desconocida.

Síndrome de cautiverio o Locked in Syndrome

Merece la pena mencionar otro estado que habitualmente se incluye en el capítulo de trastornos de la conciencia (incluido en el gráfico más arriba), aunque en este caso la conciencia está totalmente preservada. Es el síndrome de cautiverio o Locked in Syndrome. En este síndrome la situación clínica consiste en que el paciente está alerta y despierto y es consciente del entorno y de sí mismo pero no puede moverse o comunicarse debido una completa parálisis de casi todos los músculos voluntarios del cuerpo, tradicionalmente excepto por los ojos.

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Tema 14. Material de estudio 6

Estado Vegetativo (EV) y Estado mínimamente consciente (EMC)

El EV o estado de vigilia sin respuesta (UWS) es un escenario clínico que surge de manera habitual a mediados del siglo XX como resultado de las modernas tecnologías que han conseguido que muchos de los pacientes con lesiones cerebrales graves suficientes para causar la muerte sin asistencia sanitaria, sobrevivan.

Las técnicas de resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado en los cuidados intensivos, buscan la recuperación de la salud de los pacientes gravemente enfermos. Cuando estos intentos fallan para recuperar el estado neurológico normal, los pacientes que sobreviven pueden quedar en un EV. Este estado se considera como un estado crónico de ausencia de cognición, considerada por una parte de la sociedad como una existencia sin sentido ni motivación, lo que crea dificultades éticas en el manejo de estos pacientes.

En la literatura científica y en los medios de comunicación, han sido múltiples los casos que han salido a la luz, y que han generado un intenso debate social, científico y ético. Casos paradigmáticos son los de Theresa Schiavo.

Dignidad de la persona humana vulnerable

El término dignidad tiene su origen en la Grecia antigua. A lo largo de los siglos la dignidad humana ha evolucionado y enriquecido su sentido, pasando de ser un concepto de posición preferente en la sociedad (clásica), a tener un profundo contenido moral que atribuye al ser humano la cualidad y la identidad de ser único en la naturaleza, objeto derechos y deberes.

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La dignidad es un término que no necesariamente se aplica solo el ser humano. Así cualquier cosa es digna cuándo es tratada como aquello que lo define, como aquello que es. Para poder hablar con propiedad de dignidad humana, deberíamos saber antes quién es el hombre, pregunta que todavía no ha sido respondida de manera

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Tema 14. Material de estudio 7

Naturaleza humana y dignidad

completa y satisfactoria a pesar de los esfuerzos y del profundo desarrollo de las ciencias empíricas, la filosofía, la metafísica y la teología a lo largo de la historia de la humanidad.

Es aceptado por todos, no obstante, que el ser humano goza de una naturaleza distinta que le diferencia de los demás seres vivos. Es capaz de autogobernarse y además es capaz de tener conciencia de sí mismo, comprenderse como sujeto individual y como miembro de una sociedad formada por individuos semejantes a él, con los que interactúa.

Corrientes filosóficas y dignidad

El positivismo, el utilitarismo y el empirismo, corrientes filosóficas que impregnan gran parte de la cosmovisión actual del mundo desarrollado, afirman que lo bueno y lo malo no dejan de ser constructos meramente irracionales fruto de una visión emocional y sesgada de la realidad. Es por ello por lo que los valores, principal adalid que sustenta la dignidad humana en la actualidad, no dejan de ser una realidad subjetiva, sustentada por el amplio consenso social, impuesto por las élites intelectuales. Esta realidad, desemboca en una interpretación de la realidad basada en el relativismo moral. La no existencia de ningún fundamento basado en la naturaleza, la negación de una ley natural escrita e indeleble en los seres vivos, especialmente en el ser humano, abre la puerta a la arbitrariedad de definir los valores que configuran al ser humano.

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Es por ello por lo que al definir y redefinir qué es el ser humano según la cultura y el tiempo que toca vivir, muchos también consideran como deriva lógica definir y redefinir también la dignidad humana. Afirman que el análisis histórico confirma que el concepto de dignidad ha evolucionado lo largo de la historia, y nos ha permitido asignar incluso un espectro de graduación a lo largo de su existencia individual, desde el inicio de la vida en la concepción hasta su final. Otros defienden que esta actitud ha generado amenazas reales para hombre y la mujer, engendrando verdaderos monstruos que han agredido con gran violencia a millones de personas, con la excusa de la negación de una dignidad suficiente para ser respetados - por no alcanzar el rango suficiente de dignidad -. La historia reciente ha presenciado así la aniquilación

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Tema 14. Material de estudio 8