Psicopatología: exploración del estado mental y alteraciones del pensamiento

Exploración del Estado Mental en Psicopatología

TEMA 3. PSICOPATOLOGÍA EXPLORACION DEL ESTADO MENTAL: La exploración psiquiátrica es un ejercicio de valoración y síntesis transversal del comportamiento verbal y no verbal de un paciente, incluyendo su nivel cognoscitivo y de vigilia. Hay quien la considera compleja pero la exploración psicopatológica se parece en lo fundamental a la que cualquier médico efectúa en su especialidad con el fin de elaborar un diagnóstico y diseñar un tratamiento. Una característica fundamental e imprescindible es la entrevista, cuya técnica se debe manejar y conocer adecuadamente. En ella hay que ser capaz de:

1. Obtener la información para generar hipótesis de diagnóstico y tratamiento.
2. articular una buena síntesis de datos subjetivos, objetivos y relacionales.
3. Generar confianza y empatía en la comunicación.

Otros métodos son de utilidad (cuestionarios, test, valoraciones psicométricas o incluso pruebas radiológicas) y complementarios pero nunca excluyen el valor de la entrevista. La evaluación psicopatológica ha adquirido progresivamente un notable valor, ya que la prevalencia de los trastornos psiquiátricos alcanza una proporción entre el 15 y 25% de la población general y entre el 40 y el 50 por ciento de la población atendida en consultas médicas. Otro valor propio de la exploración psiquiátrica es que incluye y valora especialmente la naturaleza y características de la relación (medico-enfermo) más allá de la mera constatación de los signos de enfermedad. En otros términos, la psicopatología no es solamente un inventario descriptivo, sino una experiencia fenomenológica de relación.

Ingredientes Fundamentales para una Buena Entrevista

Para el desarrollo de una buena entrevista deben incluirse cuatro ingredientes fundamentales: empatía (capacidad de entender, sintonizar e interactuar con el paciente y los problemas que este refiere), calidez (proximidad afectiva, principalmente no verbal, entre el paciente y el médico), respeto (preservar los valores éticos e ideológicos del paciente) y concreción (capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista).

Tipos de Entrevista en Psicopatología

Generalmente es necesario combinar los dos tipos de entrevista:

• directiva: el médico lleva la iniciativa y el paciente se limita a dar la información requerida.
• no directiva: el médico apenas interroga y deja que el relato espontáneo sea del paciente.

Un interrogatorio demasiado directivo puede limitar la comunicación del paciente mientras que el abuso de posturas no directivas puede producir angustia y desconcierto. Exploración psicopatológica: Se trata de evaluar el estado de diversas funciones psíquicas, y detectar y describir sus anomalías.

Métodos para Evaluar el Estado Psicopatológico

Disponemos de cuatro métodos para evaluar el estado psicopatológico de un paciente:

1. Observación: a través de la cual se aprecia el aspecto, vestimenta y arreglo, estado de vigilia, actividad psicomotora e incluso expresión afectiva.
2. Conversación, en la que además de datos sobre articulación del habla, atención, concentración, pensamiento ... se obtiene información indirecta muy importante en una atmósfera informal en la que el paciente probablemente se muestre menos defensivo frente al médico.
3. Exploración propiamente dicha, que examina las diversas manifestaciones de funciones no tan aparentes como ánimo, percepción, contenidos de pensamiento e ideación, criterio de realidad, autoevaluación y juicio.
4. Pruebas o test específicos psicométricos para determinar ciertos rendimientos como memoria, orientación, concentración ... y que solo se usan en algunos pacientes.

La psicopatología es el estudio sistemático de la experiencia, la cognición (distintos procesos mentales que incluyen: conciencia del entorno, orientación, aspecto, estado general y conducta, memoria, atención, estado de ánimo y afecto, lenguaje, percepción, pensamiento, sentido de la realidad o juicio) y el comportamiento anormal expresadas por el paciente u objetivadas en su comportamiento.

Conciencia

CONCIENCIA La conciencia se define como el estado de darse cuenta de uno mismo y del entorno. Es un fenómeno complejo que integra funciones cognitivas, emocionales y de percepción. Los trastornos de la conciencia se refieren a alteraciones en la percepción, el pensamiento y la experiencia subjetiva del individuo. Pueden afectar la claridad, la atención y la percepción del entorno. Su alteración es uno de los temas fundamentales en psicopatología y puede manifestarse en diversas condiciones neurológicas, psiquiátricas y médicas.

Etiologías Frecuentes de Trastornos de Conciencia

Las etiologías más frecuentes son:

• Lesiones cerebrales (traumatismos, accidentes cerebrovasculares).
• Intoxicaciones (alcohol, drogas, medicamentos).
• Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, hipoxia, insuficiencia hepática o renal).
• Infecciones:

Evaluación Clínica de la Conciencia

Para la evaluación clínica de la conciencia es fundamental obtener una historia clínica detallada, incluyendo:

• Inicio y duración de los síntomas.
• Factores desencadenantes (traumatismos, fármacos, infecciones).
• Antecedentes médicos, psiquiátricos y de consumo de sustancias.

También se debe realizar una exploración física y neurológica para evaluar nivel de alerta y respuesta a estímulos. Se pueden usar escalas como la Escala de Glasgow para cuantificar el nivel de conciencia.

Pruebas Complementarias para la Conciencia

En cuanto a las pruebas complementarias a realizar serían:

• Analíticas: hemograma, electrólitos, glucemia, función hepática y renal.
• Estudios de imagen: TAC o RM cerebral para descartar lesiones estructurales.
• Electroencefalograma (EEG) en casos de sospecha de epilepsia o encefalopatías.

Tratamiento de Trastornos de Conciencia

El tratamiento depende de la causa subyacente.

• Alteraciones metabólicas: Corrección de desequilibrios (ejemplo: administrar glucosa en hipo- glucemia).

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• Infecciones: Uso de antibióticos o antivirales según el caso.
• Intoxicaciones: Uso de antídotos (ejemplo: naloxona en sobredosis de opioides) y medidas de soporte.

Dimensiones de la Conciencia

La conciencia puede dividirse en dos dimensiones principales:

• Vigilancia o alerta: Capacidad para mantener un estado de activación. Depende del sistema activador reticular ascendente (SARA) y de las conexiones con la corteza cerebral.
• Contenido de la conciencia: Incluye los pensamientos, sentimientos, percepciones y recuer- dos que forman la experiencia consciente.

Por tanto, vamos a tener alteraciones en el nivel de la conciencia y alteraciones en el contenido de la conciencia:

Trastornos del Nivel de Conciencia

Los trastornos en el NIVEL DE LA CONCIENCIA afectan la cantidad de conciencia que tiene una persona sobre su entorno y su propio estado.

Alteraciones Cuantitativas de la Conciencia

a) ALTERACIONES DEL NIVEL DE LA CONCIENCIA: a.1) Alteraciones cuantitativas de la conciencia: Éstas afectan el nivel de alerta y pueden clasificarse en: -Si se pierde de forma brusca y completa:

• SÍNCOPE: pérdida de conciencia y tono muscular de origen circulatorio.
• AUSENCIA: Perdida de conciencia breve, con amnesia posterior, y en general conservación del tono muscular. Origen comicial.
• CONMOCIÓN CEREBRAL: igual, pero origen un trauma mecánico.

-Si se reduce el nivel de alerta (de menos a más intensidad):

• Somnolencia: Estado de alerta disminuido. El paciente puede ser despertado fácilmente median- te estímulos.
• Estupor: Reducción marcada de la reactividad. El paciente solo responde a estímulos dolorosos o intensos.
• Coma: Ausencia total de alerta. No hay respuesta a estímulos externos, ni reflejos corticales.

Alteraciones Cualitativas de la Conciencia

a.2) Alteraciones cualitativas de la conciencia: Éstas afectan el contenido de la conciencia y se caracterizan por distorsiones de la percepción o la interpretación de la realidad. Ejemplos:

• Estado confusional agudo (delirium): es una alteración global y transitoria del estado mental que implica una disminución de la atención y dificultad para mantenerla, junto con alteraciones en las funciones cognitivas y la conducta.

Criterios Diagnósticos del Delirium (DSM-V)

Criterios Diagnósticos (DSM-V)

• Alteración en la atención: Reducción de la capacidad para dirigir, focalizar, sostener y cambiar la atención.
• Alteración en la cognición: Problemas en la memoria, orientación, lenguaje, habilidad visuoespacial y percepción.
• Desarrollo rápido: La alteración se desarrolla en un corto período de tiempo (ho- ras/días) y fluctúa en severidad.

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• No explicado por trastornos preexistentes: No se debe a un trastorno neurocognitivo preexistente.
• Evidencia de causa: Hay evidencia de que la alteración es una consecuencia fisiológica de otra condición médica, intoxicación, exposición a toxinas, o múltiples etiologías.

Factores Predisponentes del Delirium

Factores Predisponentes

• Deterioro cognitivo preexistente
• Comorbilidades: pluripatología, enfermedades graves, enfermedad crónica re- nal/hepática

Factores Precipitantes del Delirium

Factores Precipitantes

• Infecciones
• Deshidratación
• Uso de ciertos medicamentos
• Hipoxia
• Trauma

Fisiopatología y Tratamiento del Delirium

Fisiopatología: El SCA es un trastorno generalizado del metabolismo cerebral, implicando áreas como la corteza prefrontal, el tálamo y los ganglios de la base. Se asocia a eventos estresantes y existe una interacción compleja entre procesos psicológicos, neurológicos e inmunológicos. Tratamiento

• Tratamiento de la causa subyacente: Es fundamental identificar y tratar la causa subya- cente del SCA.
• Medicamentos: Uso de antipsicóticos en casos severos, aunque con precaución.
• Medidas no farmacológicas: Ambiente tranquilo, orientación constante, y apoyo emo- cional.

Pronóstico: varía según la causa subyacente y la rapidez en el tratamiento. Con una intervención adecuada, muchos pacientes pueden recuperarse completamente.

Trastornos del Contenido de la Conciencia

b) TRASTORNOS DEL CAMPO/CONTENIDO DE LA CONCIENCIA: Estos trastornos afectan la calidad y la claridad de la percepción y la experiencia consciente. Estas implican una alteración en la percepción de uno mismo. Estas condiciones son comunes en trastornos de ansiedad, depresión y trastornos disociativos. Entre ellas se encuentran:

• Despersonalización: Sensación de extrañeza o irrealidad respecto al propio cuerpo o mente.
• Desrealización: Sensación de que el entorno es irreal o distante.
• Amnesia disociativa (no recuerda aspectos relacionados con trauma).
• Fuga disociativa (marcha a otro sitio).

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• Tr. de identidad disociativo (existencia de dos o más identidades de una persona, cada una de ellas con su propio patrón de percibir y actuar con el ambiente)

Orientación

ORIENTACIÓN:

Orientación Espacial

V ESPACIAL: comienza a consolidarse en el primer año de vida, con la coordinación de varios factores cinéstesico, visual y vestibular. Asimétrica por los dos hemisferios.

Orientación Temporal

V TEMPORAL: consolidada de manera más tardía, compleja y menos estable que la espacial. Ritmos biológicos circadianos.

Orientación Personal

V PERSONAL: V AUTOPSÍQUICA: habitualmente se reduce al nombre, estado civil y fecha de naci- miento. Y ALOPSÍQUICA: orientación de la identificación diferencial con respecto a otras per- sonas.

Apariencia y Comportamiento

APARIENCIA Y COMPORTAMIENTO:

Aspecto Físico y su Significado

- APARIENCIA O ASPECTO FÍSICO: Observación de la postura, porte, higiene, vestimenta y arreglo personal. El aspecto del paciente, su arreglo, limpieza corporal y forma de vestir son elementos influidos por factores socioculturales pero que proporcionan una información importante sobre el momento actual. El paciente se puede mostrar semidesnudo, exageradamente adornado, sucio, y en otros casos menos exagerados, supone un cambio respecto a su situación previa que nos puede dar información (por ejemplo, en el caso de un depresivo puede haber un cambio de su forma de vestir más descuidada o sucia en el momento actual, respecto a su basal, o los maníacos que tienen una forma de vestir llamativa).

Tipología de Kreschmer

La tipología de Kreschmer es un enfoque que se utilizaba para clasificar a las personas según su temperamento y características físicas. Fue desarrollado por el psiquiatra alemán Ernst Kreschmer en la primera mitad del siglo XX e identificó tres tipos principales de personalidad, que son:

1. Tipo leptosómico: Este tipo se caracteriza por una figura delgada y alargada. Las personas leptosómicas suelen ser más introvertidas, sensibles y tienden a ser más intelectuales. A menudo se les asocia con una mayor predisposición a la ansiedad y la depresión.
2. Tipo atlético: Este tipo tiene una constitución más robusta y musculosa. Las personas atléticas suelen ser más extrovertidas, enérgicas y sociables. Se les asocia con una mayor estabilidad emocional y una tendencia a ser más optimistas.
3. Tipo pícnico: Este tipo se caracteriza por una figura más redondeada y robusta. Las personas pícnicas suelen ser más sociables, afectuosas y tienden a disfrutar de la compañía de los demás. Sin embargo, también pueden ser más propensas a la melancolía.

Kreschmer creía que había una relación entre la constitución física y la personalidad, y su trabajo ha influido en la psicología y la psiquiatría, aunque hoy en día se considera que la personalidad es el resultado de una combinación más compleja de factores biológicos, psicológicos y sociales.

Actitud hacia el Entrevistador

- Actitud hacia el entrevistador: Evaluación de la disposición del paciente durante la entrevista (abordabilidad, colaboradora, hostil, evasivo, seductor, defensivo, querulante, exigente, desimplicada, 5