Blanqueamiento interno en odontología: causas y selección de pacientes

Blanqueamiento Interno

Introducción al Blanqueamiento Interno

El que un solo diente cambie de color es motivo más que suficiente para que el paciente consulte con un especialista para tratar de resolver su problema estético. El oscurecimiento o la alteración del color de los dientes endodonciados no es inevitable y, en caso de ocurrir, puede tratarse mediante técnicas conservadoras de blanqueamiento.

El blanqueamiento es el tratamiento destinado a devolver a un diente su color y translucidez cuando aparecen manchas o pigmentaciones que afectan la estética facial.

En 1895, Garretson ya intentó combatir el antiestético problema que significa un diente decolorado como consecuencia de un tratamiento de endodoncia. En este caso se utilizó como agente químico el ácido clorhídrico (HCl).

En 1950, Person introdujo el uso del peróxido de hidrógeno como agente blanqueador y, en 1963, Nutting y Poe 1 mezclaron el peróxido de hidrógeno con el perborato de sodio al 2%, introduciéndolos dentro de la cámara pulpar y dejándolos actuar durante 3 semanas. Esto se conoce como técnica ambulatoria de blanqueamiento (walking bleach) .

En 1976, Frank utilizó el calor, además de Superoxol (solución de peróxido de hidrógeno estabilizado al 30%), paraUCAM conseguir resultados más eficaces. Este procedimiento se conoce como técnica termocatalítica.

Actualmente se realiza el grabado de la cámara pulpar con ácido ortofosfórico al 37%, para favorecer la penetración de las soluciones blanqueadoras en la dentina en el tratamiento de los dientes intensamente manchados.

Para Grossman, solo el 20% de los dientes tratados endodóncicamente presenta pigmentación dentaria; de este porcentaje, el 75% de los casos responden satisfactoriamente a las técnicas de blanqueamiento y en el resto hay que aplicar cualquier otro tipo de tratamiento estético.

Etiología de la Decoloración Dental

Las causas más frecuentes de cambio de color en dientes desvitalizados son las siguientes:

• · Las hemorragias pulpares debidas a un traumatismo son, para Frank (1986), la causa más frecuente de decoloración dental. Asimismo, Nutting y Poe también indican que la hemorragia pulpar es el factor que con mayor frecuencia es responsable de las tinciones dentarias. En estos casos se produce una liberación de glóbulos rojos, o sea, una hemólisis, con liberación de hemoglobina que se descompone en sulfato ferroso -responsable de la coloración- y anhídrido sulfuroso -responsable del olor que se nota al abrir un diente en estas condiciones -. De acuerdo con Ingle, la mayoría de las alteraciones del color se encuentran en dientes anteriores traumatizados. El grado de alteración cromática está directamente relacionado con el tiempo transcurrido entre la muerte pulpar y la instauración del tratamiento.UCAM
• · El mal diseño de la apertura cameral, que impide llegar hasta los cuernos pulpares, por lo que quedan restos de tejido pulpar necrótico intracameral causantes del cambio de color.
• . Asimismo, las hemorragias que se producen durante el tratamiento de conductos pueden dar lugar a decoloraciones similares a las ocasionadas por los traumatismos.
• · Los materiales dentales, como la amalgama de plata, o los propios cementos selladores de conductos radiculares que liberan plata, pueden dar lugar a decoloraciones dentales. Pastas y cementos endodóncicos pueden ser causa de coloración dental (nitrato de plata, yodoformo, cementos a base de eugenol, etc.), todo ello favorecido por una incorrecta técnica de uso. El período de tiempo en que estos materiales pudieron penetrar en los túbulos dentinarios va a determinar la cantidad de decoloración residual y el éxito de los procedimientos de blanqueamiento. Generalmente se identifica por una tonalidad gris azulada que se localiza en la zona cervical.
• · La propia caries puede ocasionar cambio de color dental, debido a los productos de degradación del metabolismo bacteriano.
• · Los pines y los pernos metálicos producen cambios de coloración del diente, dando lugar a un color grisáceo. Esto no sucede si se utilizan pernos de fibra de vidrio o de sílice.
• · El uso de resinas compuestas sin una técnica de grabado ácido provoca, por lo general, una filtración marginal con eventual tinción interna de la corona 6 .UCAM
• · Las reabsorciones radiculares y la distrofia calcificante son también causas de cambios de coloración en los dientes anteriores.

Requisitos para la Selección del Caso de Blanqueamiento

El blanqueamiento no vital estará indicado en dientes endodonciados con alteraciones del color. Este tipo de tratamiento presenta ciertas ventajas: es muy conservador, predecible y el más económico. Y también una desventaja: en ocasiones hay regresión del color, que puede aparecer con el paso del tiempo.

Para realizar el tratamiento de las discromías dentarias debe considerarse una serie de parámetros, con el fin de obtener los mejores resultados. La presentación debe ser explícita en cuanto al pronóstico; las claves del éxito se relacionan con el estado de la corona y la duración del período en que el diente haya presentado el cambio de color.

Así pues, antes de iniciar el tratamiento hay que:

• · · Conocer la causa y el grado de tinción del diente que se va a tratar, así como el tiempo que hace que apareció la coloración, ya que el éxito del blanqueamiento está en relación directa con dichos factores.
• · · Determinar si el diente en cuestión justifica o no el tratamiento. En definitiva, que el diente que hay que blanquear sea, sobre todo, del grupo anterior, ya que habitualmente estos son los que más preocupan a los pacientes.
• · Comprobar que la corona del diente que se va a tratar está íntegra, pues si ha sido restaurada en muchasUCAM ocasiones con resinas compuestas los resultados obtenidos pueden ser pobres. Si presentara grietas, hipoplasias y esmalte sin soporte dentinario, no estaría indicado realizar un blanqueamiento. En ambos casos estaría más indicado colocar una restauración.
• · Asegurarse de que el tratamiento endodóncico del diente que se va a tratar es correcto. En caso contrario, estaría indicado rehacer la endodoncia previamente al blanqueamiento.
• · Eliminar toda la dentina cariada o reblandecida que haya en el diente que se va a tratar.
• · Comprobar que el paciente tiene una actitud favorable ante el blanqueamiento.

En 1982, Abou-Rass notó que la tetraciclina se deposita en la dentina, rara vez en el esmalte. Postuló, y luego probó, que el tratamiento endodóncico intencionado en un diente vital con cambio cromático producido por las tetraciclinas, y el posterior blanqueamiento interno podría mejorar el color y la estética. En nuestra opinión, no obstante, este tratamiento endodóncico intencionado con fines estéticos no debería llevarse a cabo. Se debería considerar, en este caso, un tratamiento alternativo como, por ejemplo, las carillas de cerámica.

Contraindicaciones para el Blanqueamiento Dental No Vital

• · Dientes con grandes restauraciones dentarias y poca dentina remanente.UCAM
• · · En tinciones por sales metálicas, amalgama de plata, donde los túbulos dentinarios están totalmente saturados y no se van a obtener resultados satisfactorios.

Agentes Blanqueadores

Perborato Sódico

Se presenta bajo la forma de un polvo blanco que, al disolverse en agua, la colorea de rosa pálido o fuerte según la temperatura. Es totalmente soluble en agua o saliva y tiene gran poder antiséptico debido a la liberación de oxígeno naciente. Este agente oxidante se puede obtener de forma pura (Universidad de São Paulo [USP]) o como producto comercial. Nutting y Poe mezclaron el perborato al 2% con peróxido de hidrógeno al 35% hasta formar una pasta densa que se coloca dentro de la cámara pulpar y que es muy útil para el blanqueamiento de dientes no vitales.

Peróxido de Hidrógeno

Es la sustancia más activa entre los agentes de blanqueamiento, y se utiliza en diferentes concentraciones según la aplicación que se le dé; por ejemplo, los estilistas la utilizan en concentraciones de entre el 10 y el 20% para aclarar el cabello; al 35% (Superoxol, Unión Broach Co., York, Pa.) es la concentración idónea para blanquear los dientes. Uno de los principales inconvenientes es que posee una vida limitada de almacenaje y debe adquirirse en pequeñas dosis, desechando la porción sin usar tras el tratamiento.

La reacción de liberación de óxidos libres se inicia al exponerse a la luz solar, por lo que se presenta en botellasUCAM de color ámbar o negras para evitar su oxidación. Tiene un enorme potencial cáustico si entra en contacto con los tejidos blandos, por lo que debe realizarse un riguroso aislamiento de la zona que se va a tratar.

Peróxido de Carbamida

Es un agente de blanqueamiento ambulatorio que se utiliza sobre todo en dientes vitales. Se denomina también peróxido de urea y se presenta en concentraciones de entre el 10 y el 25%. Son soluciones muy inestables y se descomponen en peróxido de hidrógeno y urea. A su vez, el peróxido de hidrógeno se descompone en oxígeno y agua, y la urea, en amonio y dióxido de carbono.

De acuerdo con Haywood y cols, las soluciones de peróxido de carbamida se dividen en dos clases, dependiendo de la presencia o no de carbopol en su composición. El carbopol es un polímero que se introduce en las soluciones blanqueadoras con la finalidad de espesar el material, facilitar la adherencia del agente blanqueador a los tejidos y prolongar la liberación de oxígeno. Las dos clases de soluciones de peróxido de carbamida son:

1. Soluciones de peróxido de carbamida al 10% con carbopol, donde hay una liberación lenta de oxígeno (la liberación total del oxígeno tarda de 3 a 4 horas): Dental-Brite, Rembrandt, Opalescence, etc. Tienen aplicación fundamentalmente para uso prolongado y tratamientos nocturnos.
2. Solución de peróxido de carbamida al 10% sin carbopol; produce una liberación rápida de oxígeno, que es máxima en la primera hora después de la aplicación: Denta-Lite, White and Brite.