CRUP en niños: laringotraqueobronquitis viral aguda, Husvf

Introducción al CRUP en Niños

El CRUP es una enfermedad respiratoria superior caracterizada por estridor inspiratorio, tos "perruna" y disfonía. Estos síntomas resultan por inflamación en la laringe y vía aérea subglótica. Tos disfónica, "perruna", es el marcador de CRUP en los lactantes y niños pequeños, mientras que la disfonía predomina en niños mayores y adultos. Aunque el CRUP usualmente es una enfermedad leve y autolimitada, puede haber obstrucción severa de la vía aérea superior, dificultad respiratoria grave, y aun la muerte.

Definición de CRUP

El término CRUP ha sido usado para describir una variedad de condiciones que afectan la vía aérea superior en niños, incluyendo laringitis, laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis, traqueítis bacteriana, o CRUP espasmódico. En este artículo, el término CRUP será usado para referirnos a laringotraqueitis.

• Laringitis, es la inflamación que se limita anatómicamente a la laringe, manifestándose con disfonía. Usualmente afecta niños mayores y adultos, frecuentemente causada por una infección viral.
• Laringotraqueitis (CRUP), se refiere a la inflamación de la laringe y la tráquea. Aparece la tos perruna o disfónica.
• Laringotraqueobronquitis (LTB), ocurre cuando la inflamación se extiende a los bronquios, produciendo signos de vía aérea inferior (sibilancias, crépitos, atrapamientode aire, taquipnea). Este término es usado comúnmente como si fuera lo mismo que laringotraqueitis, porque las entidades se parecen clínicamente. Una extensión mayor de la inflamación en las vías aéreas inferiores, resulta en laringotraqueobronconeumonitis, la cual algunas veces se complica con sobreinfección bacteriana y se manifiesta como neumonía, bronconeumonía, o traqueítis bacteriana.
• Traqueitis bacteriana (llamada también CRUP bacteriano) es la infección bacteriana de la tráquea, produciendo un exudado purulento, pegajoso, el cual produce obstrucción de la vía aérea superior. Los bronquios y los pulmones también están afectados (traqueobronquitis bacteriana). La traqueítis bacteriana puede ocurrir como una complicación de una infección respiratoria viral (LTB o laringotraqueobronconeumonitis) o como una infección bacteriana primaria.
• El CRUP espasmódico está caracterizado por el inicio súbito de estridor inspiratorio en la noche, de corta duración (varias horas), y mejora súbitamente. A menudo hay una infección respiratoria superior leve, pero sin fiebre o inflamación. Es de naturaleza recurrente, por eso algunos lo llaman "CRUP recurrente frecuente". Debido a que la clínica es parecida a la de las enfermedades atópicas, es llamado algunas veces "CRUP alérgico".

Etiología del CRUP

El CRUP es usualmente causado por virus. Pero puede ocurrir infección bacteriana secundariamente.

• El virus Parainfluenza tipo 1, es la causa más común de laringotraqueitis aguda, especialmente cuando llega el invierno. El virus Parainfluenza tipo 2, algunas veces causa epidemias de CRUP, pero usualmente la enfermedad es más leve que la producida por el tipo 1. El virus Parainfluenza tipo 3, produce casos esporádicos de CRUP que a menudo son más severos que los debidos a los virus tipo 1 y 2.
• El virus respiratorio sincitial (VRS) y adenovirus, también son causas frecuentes de CRUP. El componente laringotraqueal de la enfermedad es menos significante que el de las vías aéreas inferiores.
• El virus del sarampión es una causa importante de CRUP en aéreas donde esta enfermedad permanece prevalente.
• El virus de la influenza es una rara causa de CRUP. Sin embargo, niños hospitalizados con CRUP por el virus de la influenza, tienden a tener hospitalizaciones más largas y mayor riesgo de readmisión por recaídas de síntomas laríngeos, que los causados por el CRUP por parainfluenza.
• Rinovirus, enterovirus (especialmente Coxsackie tipos A9, B4, y B5, y ecovirus tipos 4, 11, y 21), y el virus del herpes simplex, son causas de casos esporádicos de CRUP produciendo casi siempre casos leves.
• Metapneumovirus, producen enfermedad del tracto respiratorio inferior similar a la producida por el VRS, pero síntomas del tracto respiratorio superior pueden estar presentes en algunos pacientes.
• El CRUP también puede ser causado por bacterias. Mycoplasma pneumoniae ha estado asociado con casos leves de CRUP. Además, infección bacteriana secundaria puede ocurrir en niños con laringotraqueitis, laringotraqueobronquitis, o laringotraqueobronconeumonitis. Los patógenos bacterianos secundarios más comunes incluyen el Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, y S. pneumoniae .

Epidemiología del CRUP

El CRUP afecta más frecuentemente a niños de 6 a 36 meses de edad. Pero también es visto en lactantes menores (3 meses de edad) y en niños preescolares, pero es raro en mayores de 6 años. Es más frecuente en niños, con una relación hombre:mujer de acerca de 1.4:1.La mayoría de los casos de CRUP ocurren en el invierno, con los mayores picos de incidencia coincidiendo con la actividad del virus parainfluenza tipo 1 (a menudo en Octubre) y picos menores que ocurren durante los períodos de actividad del VRS o influenza. Las consultas por urgencias por CRUP, son más frecuentes entre las 10 de la noche y las 4 de la mañana.

Patogénesis del CRUP

Los virus que producen CRUP, típicamente infectan el epitelio nasal y faríngeo inicialmente y luego se diseminan localmente a lo largo del epitelio respiratorio hasta la laringe y tráquea. El marcador anatómico del CRUP ,es el estrechamiento de la tráquea en la región subglótica. La evaluación laringoscópica de los pacientes con laringotraqueitis aguda, muestra eritema y edema de las paredes laterales de la tráquea. En casos severos, la vía aérea subglótica puede estar reducida a un diámetro de 1 a 2 mm. Además del edema de la mucosa, exudado fibrinoso y ocasionalmente pseudomembranas, pueden estar en la tráquea y contribuir al estrechamiento de la vía aérea. Las cuerdas vocales y tejidos laríngeos también pueden estar edematizados, y la movilidad de las cuerdas puede estar alterada. Autopsias en niños con laringotraqueitis, muestran infiltración de histiocitos,linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos dentro de la lamina propia edematosa, submucosa, y adventicia de la laringe y tráquea. En CRUP espasmódico, la laringoscopia directa demuestra edema no inflamatorio. Esto sugiere que no hay compromiso viral directo del epitelio traqueal.

Factores Predisponentes del Huésped en CRUP

Solamente un número pequeño de niños con infecciones por virus parainfluenza desarrollan CRUP. Esto sugiere que factores del huésped o genéticos, pueden participar en la patogénesis. Factores del huésped que pueden contribuir al desarrollo de CRUP incluyen, susceptibilidad funcional o anatómica a estrechamiento de la vía aérea superior y variaciones en la respuesta inmune. Factores del huésped que predisponen a estrechamiento importante de la vía aérea superior incluyen:

• Estrechamiento anatómico de la vía aérea, tal como estenosis subglótica o una membrana.
• Vías aéreas hiperreactivas, quizás agravadas por atopia, como es sugerido en algunos niños con CRUP espasmódico o CRUP recurrente.
• Estrechamiento adquirido de la vía aérea por papilomas del tracto respiratorio (papilomavirus humano) o cicatrices traqueales posintubación

Clínica del CRUP

La presentación clínica del CRUP, depende del grado de obstrucción de la vía aérea superior. Aunque el CRUP usualmente es una enfermedad leve y autolimitada, hallazgos específicos de la historia, el examen físico, identifican niños que están seriamente enfermos o en riesgo para rápida progresión de la enfermedad. La laringotraqueitis ocurre típicamente en niños de 3 meses a 3 años de edad. El inicio de los síntomas es gradual, empezando con irritación nasal, congestión, y rinorrea. Los síntomas generalmente progresan en 12 a 48 horas incluyendo fiebre, disfonía, tos "perruna", y estridor inspiratorio. A medida que la obstrucción de la vía aérea superior llega a ser más severa, la dificultad respiratoria aumenta. La progresión rápida o signos de compromiso de vía aérea inferior, sugieren una enfermedad más severa. Los síntomas típicamente persisten por 3 a 7 días con retorno gradual a lo normal.En casos leves, el paciente está disfónico y tiene congestión nasal. Puede tener faringitis leve. A medida que la obstrucción de la vía aérea progresa, aparece el estridor, y puede haber leve taquipnea con una fase inspiratoria prolongada. La presencia de estridor es un elemento fundamental en la evaluación de la severidad. El estridor en reposo, es un signo de obstrucción significativa de la vía aérea superior. A medida que la obstrucción progresa, el niño se torna irritable y ansioso. Cuando la obstrucción de la vía aérea llega a ser más severa, aparecen las retracciones supraesternales, subcostales e intercostales. El murmullo vesicular puede estar disminuido. La agitación, generalmente acompañada por esfuerzo inspiratorio aumentado, aumenta el estrechamiento subglótico por crear presión negativa en la vía aérea. Se pueden desarrollar hipoxia y cianosis, como también la fatiga respiratoria por esfuerzo respiratorio aumentado sostenido. La taquipnea se relaciona con la presencia de hipoxia. Sin intervención, la hipoxia o fatiga pueden llevar a la muerte.

CRUP Espasmódico

También ocurre en niños de 3 meses a 3 años de edad. Contrario a la laringotraqueitis, el CRUP espasmódico siempre ocurre en la noche. Los síntomas son de corta duración, y algunos pacientes llegan sin síntomas al servicio de urgencias. Por lo tanto, el inicio y terminación de los síntomas se hacen en forma abrupta. No tienen fiebre, pero pueden estar presentes síntomas leves del tracto respiratorio superior (coriza). Los episodios pueden recurrir esa misma noche y por 2 a 4 noches sucesivas. Un hallazgo característico del CRUP espasmódico, es su naturaleza de ser recurrente, por lo que algunos lo llaman, "CRUP recurrente frecuentemente". Puede haber predisposición familiar para CRUP espasmódico, siendo más común en niños con historia familiar de alergias. El CRUP espasmódico puede ser difícil de distinguir de la laringotraqueitis durante los síntomas iniciales. La naturaleza episódica del CRUP espasmódico y el bienestar de los