App Trapianto di Fegato: storia, statistiche e procedure mediche

APP - TRAPIANTO DI FEGATO

VEGF
Flaminia Ferri
20/05/2021

Oggi parleremo del trapianto di fegato: faremo una prima parte sul trapianto e poi vedremo invece la parte
più pratica, che è quella inerente al posizionamento del sondino naso-gastrico e all'esecuzione della
paracentesi.
Io lavoro nel dipartimento del professor Alvaro, ovvero il dipartimento di medicina traslazionale e di
precisione. Al momento sono dislocata per l'attività assistenziale presso il reparto di emergenza e urgenza,
però da circa 10 anni mi occupo di trapianto di fegato e sono stata epatologa verso il centro del Policlinico
fino a poco fa.

Storia del trapianto di fegato

Allora, per quanto riguarda il trapianto di fegato, la sua storia va molto indietro nel tempo. Il primo
trapianto di fegato fu fatto dal professor Starzl presso l'Università del Colorado nel 1963 e arriva in
Italia, proprio nel nostro Policlinico, grazie al professor Cortesini, che nel 1982 esegue il primo
trapianto di fegato umano in Italia.
Successivamente le tecniche si affinano e, nel 1988, viene eseguito il primo trapianto da donatore
vivente. Questo nel mondo, mentre in Italia arriva solo del 1997.

Statistiche sui trapianti di fegato

Per darvi giusto un'idea dei numeri di questo tipo di attività, negli Stati Uniti sono stati eseguiti più
di 150.000 trapianti di fegato dal 1988 al 2019, mentre in Europa dal 1968, quindi dal primo trapianto,
fino al dicembre 2017 sono stati registrati più di 137000 trapianti. In Italia, nell'arco di 14 anni, sono
stati eseguiti più di 14000 trapianti: in Italia quindi si eseguono in media più di 1000 l'anno.

Total Rate (pmp) Total (Total Deceased +Total Living + Domino) (Global.2019)

Source: GODT (http://www.transplant-observatory.org)
+
No data
O
0.01-5.13
5.13-10.26
10.26-15.39
15.39-20.52
20.52-25.65
25.65-30.78
Questa più o meno è la situazione.
Possiamo vedere che negli Stati Uniti e
in Europa il tasso di trapianti è più alto e
piano piano si riduce andando verso
l'est, in Asia, in Africa; chiaramente
molte aree non sono proprio sentite da
questo punto di vista, e diciamo anche
che il tasso più basso rispetto in Sud
America rispetto al Nord America.

Impatto del Covid sui trapianti

Di seguito invece, ci sono i trapianti che sono stati eseguiti a confronto tra il 2019 e il 2020. Come
potete immaginare, il Covid ha impattato molto sul tasso dei trapianti eseguiti perché chiaramente i
trapianti bloccano le terapie intensive, in quanto il trapiantato di fegato deve passare circa una
settimana in un reparto di terapia intensiva e le terapie Intensive sono quelle che ci devo anche
segnalare donatori. Come sapete però c'è stato un enorme sovraccarico delle terapie intensive in
questo periodo, oltre al fatto che ovviamente sono emersi i casi di potenziali donatori affetti da Covid
che non sono stati praticamente mai utilizzati, sono solo dei casi veramente molto sporadici.
Pag. 1 a 23SIT - Sistema Informativo Trapianti

Trapianti da cadavere per regione 2019 vs 2020

707
# 2019
2020
505
482
479
408
400
378
347
332
309
270
252
209
177
115
105
116
83
8083
75
63
59
48
41
13 7
9 8
LOMBARDIA
VENETO
ER
PIEMONTE
TOSCANA
SICILIA
LIGURIA
CAMPANIA
FÚG
PUGLIA
MARCHE
SARDEGNA
ABRUZZO
CALABRIA
BASILICATA
UMBRIA
Si considerano anche le regioni che effettuano trapianti in convenzione
Per cui, tra il sovraccarico delle
terapie intensive e la scarsità di
donatori, c'è stato un trend verso
il basso.
Questo soprattutto in Lombardia,
che, come sappiamo, è stata
molto colpita dal fenomeno del
covid-19, specie nei primi mesi
del 2020, mentre di solito è una
regione che trapianta parecchio,
quindi sicuramente l'impatto si è
sentito di più. La stessa cosa si
può osservare anche per la nostra
regione, nel Lazio.

Andamento dei trapianti nel corso degli anni

Questo, per darvi l'idea, è stato l'andamento dei trapianti nel corso degli anni.
Chiaramente si parte
dagli anni
'90,
quando di trapianti se
ne facevano pochi, e
piano piano si arriva
a superare i 1000, con
un lieve calo nel
2019/2020.
Tale grafico mostra i
diversi
tipi
di
trapianti
che
possiamo effettuare,
poi ne parleremo più
nello specifico.

ATTIVITÀ PER REGIONE - Anno 2020

donatore deceduto
il donatore vivente
Lombardia
230
Veneto
135
Campania
31
Puglia
19
Il primo tipo di
1
134
Sardegna
1
27
trapianto
che
Emilia Romagna
170
Lazio
116
Abruzzo
167
11
Sicilia
possiamo effettuare
Piemonte
157
72
Friuli Venezia Giulia
26
Umbria
chiaramente è quello
Toscana
142
Marche
52
Liguria
23
Calabria
14
da donatore deceduto
con fegato intero:
FONTE: 2002-2019 SIT: TRAPIANTI DA DONATORE DECEDUTO, DATI PREUMINARI 2000 ENT OPERATIVO, TRAPIANTI DA DONATORE VIVENTE. DAS 2020 PRELIMINARI SIT
quindi il donatore per x ragione ha una morte celebrale o cardiaca ed era stato deciso di donarne il
fegato; si preleva l'intero organo che va ad un unico ricevente.
Nello split, invece, si dividono il destro e sinistro e si dà il sinistro, che è più piccino, solitamente ad
un paziente pediatrico, mentre il destro si riserva ad un ricevente della lista adulti. C'è poi questa
componente in nero che è il trapianto da vivente, che, come vedete, è una quota marginale dei trapianti
che vengono effettuati ma anche questa è sicuramente un'opzione terapeutica.

TRAPIANTI DI FEGATO Da donatore deceduto e vivente Periodo 1993-2020

1.312
1.302
1.220
1.246
16
1.201
1.075 1.094
7
91
72
19
donatore vivente
1.036
1.015
1.015 1.034
1.001 1,019
96
91
898
20
864
78
828
94
92
34
32
79
728
84
685
85
77
549
56
1.117
922
904
918
951
922
788
711
320
216
00
05
8
2000
01
02
8
'07
2010
12 13 74 15 16 77 18 19 2020
donatore deceduto fegato intero
A donatore deceduto fegato spit
1.122
1.081
1.069
1.075
28
28
14
19
127
122
117
76
13
15
57
31
76
1.205 1.157
1.206 1.182
926
967
924
1.000
993
746
15
21
18
23
24
25
87
78
LAZIO
(Integrata III) - (APP GASTROENTEROLOGIA)
Centre Naționale Tragian
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Efficacia del trapianto di fegato

(Integrata III) - (APP GASTROENTEROLOGIA)
Ora vi starete domandando se effettivamente ci sono prove che il trapianto di fegato sia la migliore,
nonché spesso l'unica, terapia per la malattia di fegato allo stadio terminale. Vediamo se riusciamo a
dare una risposta.

Sopravvivenza dopo trapianto di fegato

Questi dati vengono dal database
europeo sui trapianti.
Tale casistica copre dal 1988, quindi
dai primissimi trapianti, fino al 2015:
ci sono quindi anche pazienti il cui
trapianto
è
stato
effettuato in
un'epoca in cui ci si avvaleva di una
tecnica pionieristica
ma
hanno
comunque
visto
una
loro
sopravvivenza notevole.
Vedete infatti, cerchiato qui in rosso,
che la sopravvivenza a 20 anni è del
35% per il graft, quindi per l'organo
donato, il che significa che il paziente
non è andato incontro a un re-
trapianto, e il 41% per il paziente che
ha vent'anni, il che non è poco avendo
il paziente una malattia allo stadio terminale.

ELTR database: liver transplantation is «the cure» for end-stage liver disease

Patient and Graft Survival after Liver Transplantation
1988-2015
Lng Rankp = 10 0001
.
Survival %
population
1 ×
3 ym
5 yrs
10 yrs
12 yrs
14 yrs
16 yrs
18 y
20 yrs
Grafts
36%
Patients
45%
ty
5 yrs
10 yrs
12 yr
16 yrs
18 yrs
20 yrs
Gramı
133411
87999
0-4963
50300
33 130
24684
17700
12382
8221
500
2961
Patients
120116
85570
64024
5000 1
33385
25140
18274
12885
8676
543
3245

Sopravvivenza dei pazienti cirrotici

Andiamo a confrontare questi dati con le sopravvivenze che hanno i pazienti che, invece, non fanno
il trapianto ma sono affetti da cirrosi epatica con tutte le complicanze che già avete studiato.
Questa è la sopravvivenza
dei pazienti cirrotici: in
verde
trovate
la
sopravvivenza totale, in
termini di giorni, e vedete
che si tratta di 240 giorni,
neanche un anno, cala sotto
il 40% totale.
80 100
% surviving
(a)
% surviving
after development of HCC
(c)
80 100
N =126
Incidence of HCC
N= 467
60
18%
40
Total
N = 494
9
40
Death before HCC
Se il paziente poi è andato
53%
P < 0,00001
Decompensated
N = 117
20
20
incontro a uno scompenso
60
0
della malattia, quindi ad
0
60
120
180
0
180
120
240
0
240
un'ascite, o ha avuto un
8
% developing event
(b)
sanguinamento ad esempio
compensated: 377 patients
Cumulative event rate 72%
da varici, o ha avuto un
8
Decompensation 58%
episodio di sindrome
8
epatorenale, sono tutte
40
varie complicanze che
Decompendation
and death 4%
20
possono presentarsi nella
malattia cirrotica, e vedete
O
Death 10%
0
60
120
180
240
che la sopravvivenza a 240
giorni a questo punto è praticamente nulla. Quindi, ottenere una sopravvivenza del 40% a vent'anni è
un guadagno enorme.
La stessa cosa vale per i pazienti che hanno un HCC. I pazienti sviluppano l'HCC con un'incidenza
qui riportata nella curva e la loro sopravvivenza dopo lo sviluppo dell'HCC non arriva neanche a 180
giorni.
Pag. 3 a 23
2
-
12
U
N
64%
54%
50%
06 %
61%
- Patenti
Competing risks and prognostic stages of cirrhosis: a 25-year
inception cohort study of 494 patients
Compensated
N = 377
60

Trapianto come cura per la cirrosi epatica

(Integrata III) - (APP GASTROENTEROLOGIA)
Quindi possiamo considerare il trapianto come l'unica vera cura per la cirrosi epatica. Al momento
non abbiamo altri trattamenti efficaci, quello che noi possiamo fare nel paziente con cirrosi epatica al
di fuori del trapianto è gestire le sue complicanze. Voi avrete già visto la gestione dell'ascite, la
gestione del sanguinamento e la prevenzione di tutti questi eventi, ma nessuna di queste terapie
all'infuori del trapianto è una terapia curativa.

Motivazioni principali per il trapianto di fegato

Perché i pazienti vengono trapiantati ce lo
dice sempre il nostro registro europeo
delle LTR. La maggior parte dei pazienti
viene ovviamente trapiantata per la
cirrosi: nel 16% c'è una cirrosi che è
complicata dal tumore e questo
rappresenta il motivo del trapianto. In
piccole percentuali si hanno poi le
patologie colestatiche, le patologie
metaboliche (qui vengono incluse anche
le patologie metaboliche
su base
genetica), e poi una piccola quota è
dovuta all'acute liver failure.

Primary disease leading to Liver Transplantation in Europe 1988-2015

N=119.803
4%
8%
10%
6%
4
16%
56%
. ALF . Cirrhosis . Cancer . Metabolic . Cholestatic . Other
Quali sono i trapianti che vanno meglio?
O meglio, da quale malattia partono i
www.eltr.org
pazienti che vanno meglio? Sicuramente le malattie colestatiche, seguite dalle malattie metaboliche.
I pazienti che invece vanno peggio sono quelli che avevano sviluppato un epatocarcinoma perché
hanno chiaramente il rischio, comunque, di avere una recidiva post trapianto.

Criteri di trapiantabilità

Per decidere chi inserire in lista d'attesa dobbiamo stabilire dei criteri, che sono molto rigidi.
Se il paziente non presenta criteri di
trapiantabilità, che sono essenzialmente la
presenza di un epatocarcinoma in stadio T2 e
quindi superiore ai 2cm di diametro oppure il
6
MELD score superiore o uguale a 15, non può
5
essere inserito in lista.
Esistono dei casi eccezionali legati ad alcuni tipi
di patologie, come il morbo di Wilson, che sono
malattie rare e quindi rappresentano delle
eccezioni al trapianto.

Survival Benefit of Liver Transplant Occurs with MELD score ≥15

Perché scegliamo 15 per entrare in lista? Ce lo
dice questo studio del 2005. Come vedete dal
grafico, questo studio è andato a calcolare quale
sia il "Survival Benefit".
Death
Hazard
Ratio
4
3
2 -
1
I
H
0
6-11 12-14 15-17 18-20 21-23 24-26 27-29 30-39 ≥40
risks outweigh benefit
of transplant
MELD Score
Merion RM et al. AJT 2005;5:307.
Il trapianto è un intervento di chirurgia addominale maggiore, quindi ha dei rischi connessi
all'intervento stesso; questo studio va a vedere come tali rischi si bilanciano rispetto al rischio di
mortalità del paziente e ci dice che i pazienti che hanno un MELD sotto il 15 hanno un rischio
d'intervento che è superiore al beneficio che ricaverebbero dal trapianto, mentre per i pazienti che
hanno un MELD superiore a 15 il rischio dell'intervento è inferiore al rischio di morire senza
l'intervento.
Questo è un ragionamento che nella vostra vita clinica farete spesso, perché nulla di ciò che andrete
a fare ha rischio 0, neanche la più semplice terapia, e quindi voi dovrete sempre bilanciare se il rischio
di quella terapia o intervento è inferiore rispetto al rischio che ha il paziente se non facesse quella
terapia o quell'intervento. Per quanto riguarda il trapianto, si è appunto visto che il cut-off di 15 riesce
a dividere le due classi di pazienti.
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