Identificación de los sistemas de clasificación de pacientes y su origen

1. Origen. Medicare y Medicaid

Un principio de sistema de clasificación de pacientes (SCP) tiene lugar en EE. UU. cuando en 1965 se aprueba una nueva Ley de Seguridad Social y dentro de esta, los programas Medicare y Medicaid.

Medicare es un programa de cobertura de prestaciones sanitarias para personas mayores de 65 años y menores de esa edad discapacitadas, con problemas graves de salud como insuficiencia renal permanente, esclerosis lateral amiotrófica y otras.

Medicaid no es más que un seguro de salud establecido por el gobierno de EE. UU. para personas necesitadas y de bajos recursos económicos, en los que para recibir esa prestación se han de cumplir ciertos requisitos, lo cual no deja de constituir, como habíamos indicado, un principio de clasificación de pacientes:

• Edad.
• Embarazo.
• Discapacidad.
• Ceguera.
• Según los ingresos y recursos.
• Si es o no ciudadano de EE. UU. y si no, cuál es su estatus migratorio.

NOTA: Programas de asistencia médica como Medicaid y Medicare han utilizado los sistemas de clasificación de pacientes (GRD) como base de sus sistemas de financiación.

2. Fundamentos, características y necesidad de los sistemas de clasificación de pacientes

La complejidad de los productos hospitalarios propició numerosos estudios desde la década de los setenta del siglo XX, sobre todo en EE. UU., por lo que se hizo necesaria la creación de sistemas clasificatorios de pacientes.

Para la obtención de medidas operativas de la producción hospitalaria, se requerirá pues de un sistema de clasificación de pacientes (SCP) que permita expresar la producción hospitalaria en términos operativos para la gestión. Estos criterios operativos serán fundamentalmente dos: que los pacientes de una misma clase sean reconocidos por los médicos como similares en términos del tipo cuidados necesarios; y que, como consecuencia de similares cuidados, los pacientes de dichas clases sean homogéneos en consumo de recursos y coste.

https://es.medicare.gov/ Medicare https://www.medicaid.gov/ Medicaid

Un sistema de clasificación de pacientes (SCP) es un conjunto de criterios que clasifica a todos y cada uno de los pacientes atendidos por un centro asistencial, en un conjunto de grupos más o menos homogéneos con base en distintas características, entre los que destaca el coste esperado, a partir de información básica y rutinaria como el sexo, la edad, los diagnósticos y los procedimientos practicados. Se trata de un conjunto finito de variables recogidas y codificadas homogéneamente que se utilizan para realizar la agrupación.

Asimismo, a partir de esta información rutinaria (CMBD) es posible desarrollar el SCP como soporte a la gestión clínica con el objetivo de agrupar todos los tipos de pacientes posibles en dos características interdependientes: similitud en las características clínicas, es decir, homogeneidad en el proceso de cuidados; y consumo de recursos de los pacientes de una misma clase.

Entre los SCP que se basan en la información disponible en CMBD hospitalarios, que han sido por tanto más extensamente probados, se encuentran los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y sus posteriores desarrollos, el Disease Staging (DS) (estadios de la enfermedad), el Resources Utilitation Groups (RUG) (grupos de utilización de recursos) y las Patient Management Categories (PMC) (categorías de gestión de pacientes).

Otros SCP como MEDIGRPs, APACHE, etc., requieren un conjunto de datos médicos amplio, no recogidos en bases de datos rutinarias y tienen, por tanto, un elevado coste para su aplicación masiva como base para los sistemas de información, aunque pueden tener otras aplicaciones de gran interés en investigación o estudios más reducidos.

NOTA: Aunque de modo general se habla de clasificación de pacientes, lo que se clasifican en realidad son episodios asistenciales.

Cada sistema de clasificación hace una breve descripción y debe responder a unas cuestiones, señalando:

• Qué mide (episodios de hospitalización, visitas, etc.).
• Dónde se aplica (paciente ambulatorio, hospitalización de agudos, etc.).
• Quiénes lo aplican.
• A qué pacientes se aplica.
• Qué ventajas aporta.

En todos los SCP, se atiende a si recogen o no la existencia de complejidad y situación funcional, basándose en los siguientes criterios:

• Complejidad. Utilizada para la clasificación de diagnósticos, comorbilidades, complicaciones médicas o quirúrgicas como sistema de medida de la utilización de más o menos recursos sanitarios o sociales (la complejidad de los cuidados) o del riesgo de muerte o secuelas (la complejidad clínica o gravedad).
• Funcionalidad que utiliza para su clasificación de una o más actividades básicas de la vida diaria, como movilidad o dependencia de otra persona. También analiza la alteración del estado de ánimo y el estado mental.

La clasificación se establece según el nivel asistencial de aplicación: atención ambulatoria, hospitalización de agudos, hospitalización de media y larga estancia, etc. Otros sistemas de clasificación actúan sobre la población general y sobre el continuo asistencial entre niveles.

Los SCP son considerados como un instrumento esencial en la práctica gerencial de la atención sanitaria, ya que, conociendo el perfil asistencial de los pacientes, el SCP proporciona información para la toma de decisiones respecto a la distribución de recursos humanos, la planificación y la implementación de programas asistenciales, la productividad y los costes de la asistencia clínica. También son el instrumento que permite la organización de los servicios y la planificación de la asistencia.

3. Información necesaria para la elaboración de SCP

En la elaboración de los SCP se deberán tener en cuenta una serie de parámetros tanto cualitativos como cuantitativos. Para obtener una clasificación completa, han de contemplarse unos aspectos fundamentales:

• El criterio para clasificar a los pacientes.
• Recursos: enfermedad, consumo de recursos, etc.
• N.º de clases manejable.
• Que las clases tengan significado clínico. Los pacientes de una misma clase deben ser reconocidos por los clínicos como similares en términos de patrón de cuidados a recibir.
• Los objetivos a los que tiene que servir esa clasificación.
• Utilizar metodologías cualitativas y cuantitativas.
• Basado en información recogida rutinariamente (CMBD).
• Clasificación exhaustiva y excluyente. Todos los pacientes hospitalarios deben quedar clasificados. Un paciente solo puede estar en un grupo.
• Formar clases con consumo similar de recursos, es decir, homogeneidad en cuanto a consumo de recursos.
• Que puedan medir la severidad y gravedad de los procesos, medir y evaluar patrones deseables de manejo clínico.

4. Modelos de clasificación de pacientes: All Patient Diagnosis Relation Groups (APDRG)

La búsqueda de sistemas de clasificación de pacientes (SCP) adecuados a la medida del producto hospitalario ha sido objeto de numerosas investigaciones que han llevado a la creación de distintos SCP, unos dependientes del diagnóstico clínico y otros independientes de él. Veremos los más utilizados y nos centraremos en los APDRG.

4.1. Resources Utilitation Groups

El sistema Resources Utilitation Groups (RUG) (grupos de utilización de recursos) es un sistema independiente del diagnóstico médico, e inicialmente fue concebido para ser utilizado en las residencias de ancianos de EE. UU. Como demostraron su eficacia, actualmente se utilizan en los servicios hospitalarios de geriatría, sobre todo, de Gran Bretaña y otros países.

El interés del sistema RUG se apoya en la descripción y clasificación de la población del estudio, lo que permite establecer mejores criterios de admisión de pacientes, de ubicación de estos y, por ello, mejorar la administración de recursos humanos para tratarlos.

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S1135-57272001000300008 Recursos de diagnóstico médico

El sistema RUG utiliza una clasificación, que incluye:

• Actividades básicas de la vida diaria: continencia, movilidad y alimentación, obteniendo un índice del promedio de la evaluación para cada paciente.
• Clasificación clínica, que utiliza siete parámetros: rehabilitación; cuidados especiales, cuidados intensos, complejidad clínica, deterioro cognitivo, funciones físicas reducidas y alteraciones de conducta.

Estos parámetros, puntuados de menor a mayor y combinados entre sí, daría la clasificación de los distintos pacientes.

4.2. Patient Management Categories

El Patient Management Categories (PMC) (categorías de gestión de pacientes) trata de formar grupos homogéneos respecto al proceso de cuidados hospitalarios deseables o ideales.

Es decir, pone especial énfasis en el manejo clínico deseable de los pacientes, independientemente de la variabilidad existente en la realidad, para lo cual considera el motivo de ingreso hospitalario además del diagnóstico (isodiagnóstico).

Este sistema es totalmente diferente del que emplean los DRG, que identifican las prácticas médicas existentes sin ninguna valoración crítica respecto a su calidad.

La justificación de su método se basa en la constatación de que varios pacientes con un mismo diagnóstico de alta pueden tener procesos clínicos muy distintos en función del objetivo que se persiga en su hospitalización. Por ejemplo, un paciente con cáncer puede ser hospitalizado para ser tratado, diagnosticado o para un tratamiento paliativo. En todos estos casos, el paciente tendrá el mismo diagnóstico, edad, gravedad, etc. Sin embargo, la utilización de recursos será muy diferente en función de cuál era el motivo de su ingreso.

El sistema PMC analiza para cada tipo de paciente las estrategias diagnósticas y terapéuticas deseables denominadas Generalized Patient Management Paths (caminos o vías generalizadas de gestión de pacientes) y son las que dan lugar a las diferentes categorías de PMC. El que haya diferentes alternativas terapéuticas igualmente aceptables no es considerado muy importante por los autores. Así pues, la gravedad se ha incluido como una variable que determina uno u otro camino o vía de tratamiento del paciente.

4.3. El Disease Staging

El desarrollo del Disease Staging (DS) (estadios de la enfermedad) parte del concepto, ya antiguo y muy desarrollado en el caso del cáncer, de la progresión de la enfermedad por diferentes estadios. El método de construcción se estableció a partir de paneles de expertos que tenían que clasificar las distintas patologías en estados sucesivos:

• Estadio 1: sin complicaciones, gravedad mínima.
• Estadio 2: manifestaciones en un órgano o sistema, pero mayor riesgo de complicaciones que en estadio 1.
• Estadio 3: afectación de diversos órganos o sistemas.
• Estadio 4: riesgo de defunción.

Los estadios son diagnóstico-gravedad; es decir, se desarrollaron para cada enfermedad. En el caso de multipatología, se determina el estadio de cada una de ellas y hay un sistema para computar un estadio único final como índice medio de gravedad. Los criterios utilizados eran de gravedad y de pronóstico, siendo una clasificación cuyo objetivo es la isogravedad.