Puerperio fisiológico: indicaciones post-parto vaginal y cesáreo

Ginecología y Obstetricia

Facultad de Medicina MEXICO MAAR Vivere

Puerperio fisiológico

Jaime Flores Paulina Gpo: 4948

Definición del Puerperio

La palabra puerperio se deriva del latín: puer (niño) y parus (resultado). Periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción, en el cual los cambios anatomo-fisiológicos propios del embarazo se revierten al estado pregestacional.

Etapas del Puerperio

Duración: · Inexacta · Entre 4 y 6 semanas.

Puerperio Inmediato

1 Inmediato Periodo que comprende las primeras 24 horas después del parto.

Puerperio Mediato

2 t e n u e s w e Mediato L d r a m e Periodo que abarca del segundo al t séptimo día después del parto e n r a e s e n t u e t g e n b o r e s u m a

Puerperio Tardío

3 Tardío Periodo que comprende desde el octavo día hasta los 42 días después del parto

Involución del Tracto Reproductivo

Canal de parto

· La vagina y su salida disminuyen de tamaño, pero no suelen volver a dimensiones nulíparas. · La rugosidad comienza a reaparecer a la tercera semana · El himen cicatriza (carúnculas mirtiformes) · El epitelio vaginal vuelve a proliferar hasta las 4 a 6 semanas posteriores

Útero

4Tracto reproductivo Útero · Su calibre disminuye gradualmente · El útero se contrae + hemostasia: para evitar pérdidas sanguíneas · Globo de seguridad de Pinard: útero palpable y visible después del parto, indica que el útero está contraído y no en atonía · Al final de las primeras semanas, el cuello aumenta su espesor y se reforma el canal endocervical. · El orificio cervical externo no reanuda completamente su apariencia pregrávida. · Autolisis de las células miometriales dando una disminución de volumen pero no en número · Después de cada parto sucesivo, el útero suele ser un poco más grande que antes del embarazo más reciente. El útero pesa cerca de 500 g por 1 semana después del parto, alrededor de 300 g por 2 semanas y, alas 4 semanas, la involución se completa y el útero pesa casi 100 g.

Comparación del Útero

Útero Anterior lip Posterior lip Nullipara Primipara/ Multipara

Involución Uterina y Loquios

Tiempo Involución Uterina. Loquios.

Post alumbramiento 2 traveses de dedo por encime de la cicatriz umbilical.

24 hrs A la mitad de la cicatriz umbilical. Sanguinolentos (rojo brillante),puede haber pequeños coágulos de olor ligeramente "carnico".

Día 2 Y 3 2 a 3 traveses bajo ombligo.

Dia 5 A la mitad ebtre el ombligo y el pubis. Serosos(Pardo-rosado), inoloro.

Día 7 5 traveses sobre pubis

Dia 10 0 12 A nivel de sinfisis púbica Blanquecinos(Blanco cremoso), inodoro o con un leve olor rancio.

Día 15 Retropúbico. Duran asi de 1 a 3 semanas.

Semana 6 Solo palpable por tacto bimanual Cesan a partir de la 5ta semana ..

O O Primer día Segundo día Tercer día Quinto día Séptimo día Décimo día

Decidua y Regeneración Endometrial

Tracto reproductivo Decidua y regeneración endometrial · Durante el alumbramiento la placenta se desprende a partir de la capa esponjosa · La decidua basal no se desprende. · Dentro de 2 o 3 días después del parto, la decidua restante se diferencia en dos capas. - La capa superficial se vuelve necrótica y se desprende en los loquios. - La capa basal adyacente al miometrio permanece intacta y es la fuente de un nuevo endometrio. · Regeneración endometrial rápida: día 16 posparto

Anatomía de la Decidua

Decidua parietalis Decidua basalis Umbilical cord Placenta Amniotic cavity Amnion Chorion Decidua capsularis

Sitio Placentario y Complicaciones

Tracto reproductivo Sitio placentario · La extrusión completa del sitio placentario toma hasta 6 semanas. · Inmediatamente después del parto mide lo de la palma de una mano después mide 3 a 4 cm de diámetro ➡️ 2 semanas · El lecho placentario NO CICATRIZA, se regeneración mediante un proceso de EXFOLIACIÓN de la zona que posteriormente se cubrirá por el emdometrio adyacente

Exfoliación

Exfoliación Desprendimiento de tejidos superficiales infartados y necróticos seguidos de un proceso de remodelación.

Complicaciones Postparto

Complicaciones · Subinvolución - Involución uterina anormal -> infección, retención de fragmentos de placenta, loquios prolongados, sangrado uterino irregular o excesivo. · Hemorragia posparto tardía -hemorragia 24h a 12 semanas posparto -Productos retenidos necrosis + fibrina pólipo placentario se desprende ➡️ hemorragia

Disminución del Sitio Placentario

A B SEna FIGURA 6-10 Disminución en el tamaño del sitio placentario después del nacimiento del feto. A. Relaciones de espacio antes del parto. B. Relaciones espaciales placentarias después del nacimiento.

Aspectos Clínicos de los Loquios

Aspectos clínicos Loquios El desprendimiento de tejido decidual da como resultado una secreción vaginal de cantidad variable. Contenido: · Eritrocitos · Decidua rallada · Células epiteliales · Bacterias La duración promedio de la secreción local es de 24 a 36 días

Tipos de Loquios

Tipo	Tiempo	Características fisiológicas	Características patológicas
Loquios rojos / hemáticos	1 - 3 días	Sereción compuesta por coágulos sanguíneos	Coágulos grandes, Mal olor
Loquios serosos / café	4- 10 días	Flujo compuesto por suero materno con una mayor proporción con relación a las células sanguineas y productos de desecho	Color rojo recurrente o continuo, Flujo abundante, Mal olor
Loquios alba / blancos	2 - 6 semanas	Secreción caracterizada por exudado que contiene leucocitos, células epiteliales, colesterol, grasa y moco, y en la que se observa poca cantidad de eritrocitos	Color rojo recurrentes o loquios serosos continuos, Mal olor

Dolores Posparto

Aspectos clínicos Dolores posparto · Primíparas : el útero tiende a permanecer tónicamente contraído después del parto. · Multíparas: el útero se contrae vigorosamente a intervalos y da lugar adolores que son similares, pero más suaves que las contracciones · Son más pronunciados a medida que aumenta la paridad · Empeoran cuando el recién nacido succiona por acción de la oxitocina sobre el miometrio · Los dolores posparto disminuyen en intensidad y se vuelven leves al tercer día · Favorecen la expulsión de loquios

Tipos de Contracciones Postparto

Tipo	Características
Contracción permanente o retracción uterina	· Se presentan en las primeras horas del puerperio inmediato · Por procedimiento clínico se detecta al palpar en el hipogastrio un útero de consistencia dura y firme
Contracciones rítmicas espontáneas	· Se superponen a las contracciones permanentes · Se observan también durante el puerperio inmediato y en los primeros días del mediato · Su presentación es regular en las primeras 24 h posparto y se conocen coloquialmente como «entuertos»
Contracciones inducidas	· Se producen durante la succión mamaria como respuesta al reflejo mama- hipotálamo-hipófisis · Se observan durante todo el puerperio y la lactancia

Cambios en el Tracto Urinario

Tracto urinario Sistema colector dilatado Orina residual Vejiga traumatizada + Bacteriuria + IVU sintomática La hiperfiltración glomerular inducida por el embarazo normal persiste durante el puerperio Los uréteres dilatados y las células renales vuelven a su estado pregestacional a las 2 a 8 semanas posparto Tras el parto la vejiga tiene una mayor capacidad de llenado e insensibilidad a la presión intravesical. · Distensión excesiva · Vaciado incompleto · Orina residual La función renal vuelve a su estado pregestacional en las primeras semanas del puerperio

Diuresis Postparto

Diuresis Embarazo: . + retención de sodio y agua extracelular La diuresis posparto es una reversión fisiológica · Disminución en el espacio de sodio de casi 2 L durante la primera semana después del parto. · Pérdida de la hipervolemia residual del embarazo · Pérdida de peso de 2 a 3 kg que es aditiva a los 5 a 6 kg incurridos por el parto y la pérdida normal de sangre · La pérdida de peso del embarazo en sí sea máxima al final de la 2da semana posparto · Las mujeres se acercan a su peso 6 meses después del parto, pero aún conservan un excedente promedio de 1.4 kg +

Peritoneo y Pared Abdominal

Peritoneo y pared abdominal Diástasis de los rectos Cuando los músculos permanecen atónicos, la pared abdominal también permanece relajada y puede producir la separación de los rectos abdominales Estrías abdominales plateadas Los ligamentos anchos y redondos requieren tiempo para recuperarse del estiramiento y el aflojamiento durante el embarazo Pared abdominal blanda y flácida cómo consecuencia de: · Rotura de las fibras elásticas en la piel · istensión prolongada por parte del útero gestante Tratamiento: · Faja · Liga abdominal · Ejercicio

Aparato Gastrointestinal

Aparato gastrointestinal · Disminuye tamaño uterino y presión intraabdominal - Se reubican las vísceras del tracto gastrointestinal · En la 1ra semana persiste discreta atonía intestinal por la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. · + la motilidad intestinal ➡️ acelera vaciamiento del estómago - Desaparece el reflujo gastroesofágico y la pirosis Niveles séricos de colesterol y triglicéridos - 24 horas del puerperio - alcanzan cifras pregestacionales en la semana 7 · Glucemia basal y postprandial - 3 primeros dias · + Niveles séricos de fosfatasa alcalina hepática - alcanzan niveles pregestacionales a la 3er semana

Cambios Hematológicos

Cambios hematológicos · Leucocitosis y trombocitosis · El recuento de glóbulos blancos puede alcanzar 30 000/uL · Linfopenia relativa · Eosinopenia absoluta · La concentración de hemoglobina y el hematócrito fluctúan moderadamente. - Revisión rutinaria el primer día después del parto - Si caen muy por debajo de los niveles antes del parto nos indica que se ha perdido una cantidad considerable de sangre. · Coagulación: - Fibrinogeno durante la primera semana - Tasa de sedimentación + Hipercoagulabilidad Mayor riesgo de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en las 12 semanas posteriores al parto

Cambios Cardiovasculares

Cambios cardiovasculares Durante el embarazo . + Volumen sanguíneo 40-50 % (hipervolemia) · 33 SDG, para cubrir las necesidades fetales y prepara el organismo materno para la perdida sanguínea que sobrevendrá durante el nacimiento. Después del parto · No requiere el excedente sanguíneo Gasto cardíaco: + en los primeros 60 minutos posparto rapidamente al finalizar las 48 horas más lento hasta alcanzar valores pregestacionales hasta la semana 6 Volumen sanguíneo · Volumen Sanguíneo del 16 % a los 3 días de posparto con mayor reducción de plasma que de elementos celulares. · Descenso continuo y gradual del 40 % a la semana 6 · FC y PA recuperan sus cifras pregestacionales - Durante el puerperio temprano, la presión arterial normalmente se eleva hacia valores no gestacionales.