Propedéutica y Fisiopatología Quirúrgicas: clasificación y complicaciones

TEMA 79: PROPEDÉUTICA Y FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICAS.

INTRODUCCIÓN A LA CIRUGÍA

La cirugía es una especialidad médica que trata enfermedades, lesiones y deformidades mediante la manipulación directa de tejidos. Puede ser invasiva o minimamente invasiva.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA

La cirugía ha evolucionado significativamente desde la trepanación en el período neolítico, pasando por avances en anestesia y antisepsia en el siglo XIX, hasta la cirugía robótica, la inteligencia artificial, y la biotecnología, en el siglo XXI que permiten procedimientos más precisos y menos invasivos.

• Primitiva y Antigüedad: Trepanación, amputaciones (Egipto), cirugía plástica (Sushruta).
• Edad Media - Renacimiento: Barberos-cirujanos (Europa), avances islámicos (Abulcasis), anatomía (Vesalius).
• Siglo XIX: Anestesia (Morton), antisepsia (Lister).
• Siglo XX: Antibióticos, trasplantes, laparoscopia.
• Siglo XXI: Cirugía robótica (Da Vinci), IA, medicina regenerativa.

CLASIFICACIÓN DE LA CIRUGÍA

La cirugía se clasifica según la urgencia (emergencia, urgente, electiva), el propósito (diagnóstica, curativa, paliativa, reconstructiva), y la técnica utilizada (abierta o minimamente invasiva).

Clasificación según la urgencia

• Emergencia: vida en riesgo inmediato (ej: apendicitis perforada).
• Urgente: pronto, pero no inmediata (ej: hernia encarcelada).
• Electiva: planificada (ej: cirugía estética).

Clasificación según el propósito

• Diagnóstica: biopsias.
• Curativa: eliminar enfermedad (ej: colecistectomía).
• Paliativa: aliviar síntomas (ej: obstrucción intestinal).
• Reconstructiva: restaurar función/forma (ej: post-mastectomía).

Clasificación según la técnica

• Abierta: incisión amplia.
• Mínimamente invasiva: laparoscopia, toracoscopia.

FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA.

RESPUESTA AL TRAUMA QUIRÚRGICO

El trauma quirúrgico desencadena respuestas inflamatorias, endocrinas, metabólicas y hemodinámicas en el cuerpo, que buscan restaurar la homeostasis. Puede causar efectos sistémicos como inmunosupresión, impacto cardiovascular, compromiso respiratorio, insuficiencia renal y alteraciones gastrointestinales.

• Inflamatoria: SIRS, citoquinas (IL, TNF-a, prostaglandinas).
• Endocrina: cortisol, catecolaminas -> hiperglucemia, taquicardia.
• Metabólica: hipermetabolismo, catabolismo.
• Hemodinámica: pérdida de sangre -> hipotensión, compensación (vasoconstricción, líquidos, transfusiones).

CONSECUENCIAS SISTÉMICAS DEL TRAUMA QUIRÚRGICO

• Inmunológica: inmunosupresión -> riesgo de infección.
• Cardiovascular: riesgo en pacientes con cardiopatías.
• Respiratoria: atelectasia, neumonía postoperatoria.
• Renal: riesgo de IRA por hipotensión/nefrotóxicos.Gastrointestinal: íleo paralítico.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Entre las complicaciones más comunes están la infección de la localización quirúrgica, dehiscencia de suturas, así como complicaciones generales sistémicas neumológicas, renales, hematológicas, digestivas, neurológicas y cardiovasculares como el tromboembolismo venoso y el fallo multiorgánico.

• Infección herida: ILQ, prevención con antibióticos/asepsia.
• Tromboembolismo venoso: TVP, EP -> profilaxis anticoagulante.
• Dehiscencia: separación herida -> riesgo de evisceración.
• Shock / FMO: fallo multiorgánico en pacientes críticos.

PROPEDÉUTICA QUIRÚRGICA.

La propedeutica quirúrgica incluye la evaluación y preparación del paciente antes, durante y después de la cirugía, lo cual es crucial para optimizar resultados y minimizar riesgos. Enfoque multidisciplinar: involucrando a cirujanos, anestesistas, y otros especialistas como geriatras, medicina interna, oncólogos, radioterapeutas, ... dependiendo de la complejidad del caso.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Objetivo: Identificar riesgos, optimizar el estado del paciente y plan quirúrgico.

• Historia clínica completa: antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares, alérgicos, hábitos.
• Examen físico exhaustivo: centrado en sistemas cardiovascular, respiratorio, neurológico y zona quirúrgica.

Evaluación del riesgo quirúrgico

• Escala ASA.
• Estado funcional (AVD) y reserva fisiológica.

Exámenes complementarios

• Imagen, función pulmonar, ECG, análisis de sangre.

Evaluación anestésica

• plan anestésico, analgesia postoperatoria.

Consentimiento informado

• se detalla más adelante.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

Objetivo: Optimizar al paciente y reducir riesgos.

• Optimización de comorbilidades: control de enfermedades crónicas.
• Suspensión de medicación: anticoagulantes/antiagregantes (coordinación con especialista).
• Ayuno preoperatorio: 6-8 h sólidos, 2-4 h líquidos claros.
• Profilaxis antibiotica: en cirugías con riesgo infeccioso.
• Preparación intestinal: en cirugía colorrectal.
• Preparación psicológica: reducir ansiedad y mejorar recuperación.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Objetivo: Realizar la cirugía de forma segura y eficaz.

• Asepsia y antisepsia: esterilidad total y barreras protectoras.
• Anestesia: elección según cirugía y paciente (local, regional o general).
• Incisión: acceso adecuado y mínimo trauma.
• Disección y exposición: evitar daño a estructuras críticas.
• Hemostasia: control del sangrado (ligaduras, electrocoagulación, etc.).
• Sutura y cierre: técnica y material adecuados, buena cicatrización.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Objetivo: Recuperación segura, prevenir complicaciones.

• Monitorización inmediata: signos vitales, conciencia, oxigenación.
• Control del dolor: analgesia multimodal (opioides, AINEs, locales).
• Prevención de infecciones: cuidados de herida, asepsia continua.
• Movilización temprana: prevenir TVP, neumonía, íleo.
• Nutrición postoperatoria: reinicio progresivo según cirugía.
• Rehabilitación: fundamental en ortopedia y columna.

CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CIRUGÍA.

El consentimiento informado es esencial en la práctica quirúrgica, garantizando que el paciente recibe toda la información necesaria sobre el procedimiento, riesgos, beneficios, y alternativas, para tomar una decisión libre y voluntaria.

ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO

• Información adecuada: clara, comprensible, completa.
• Capacidad del paciente: competencia para decidir.
• Voluntariedad: sin coacción.
• Documentación escrita: estándar antes de cirugía.

IMPORTANCIA Y CONSECUENCIAS DEL CONSENTIMIENTO

• Garantiza autonomía y confianza médico-paciente.
• Debe firmarse al menos 24h antes de la cirugía.
• En urgencias, consentimiento implícito.
• El incumplimiento tiene implicaciones éticas y legales.

TEMA 80: VALORACIÓN PREOPERATORIA DEL RIESGO QUIRÚRGICO Y ANESTÉSICO.

OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN PREOPERATORIA

• Disminuir morbilidad y mortalidad perioperatoria.
• Mejorar bienestar físico y psicológico (relación médico-paciente).
• Cuantificar y reducir riesgos (historia clínica, examen físico, pruebas).
• Revisar y ajustar medicación.
• Establecer profilaxis necesarias.
• Obtener el consentimiento informado.
• Confirmar condiciones óptimas para cirugía.

Los beneficios de una adecuada valoración son multiples: permite la disminución del número de complicaciones perioperatorias, del tiempo de hospitalización, de las cancelaciones quirúrgicas, de las solicitudes innecesarias de pruebas e interconsultas a especialistas y de los costes por hospitalización.

ESCALAS PARA VALORAR RIESGO.

CLASIFICACIÓN ASA

La clasificación de la American Society of Anaesthesiologists (ASA) descrita desde 1861, se ha convertido en una escala ampliamente utilizada en todo el mundo, por su sencillez y porque mantiene una buena relación con la morbi-mortalidad anestésica.

• I: Sano.
• Il: Patología leve o bien controlada.
• III: Patología moderada no controlada.
• IV: Patología severa o inestable.

COMPLEJIDAD QUIRÚRGICA

• Grado I: procedimientos menores (ej: cataratas).
• Grado II: complejidad intermedia (ej: colecistectomía).
• Grado III: mayor complejidad (ej: artrodesis columna).
• Grado IV: cirugía muy relevante (ej: trasplantes).

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA.

Es necesario realizar una correcta historia clínica orientada, lo que nos va a permitir adecuar las pruebas complementarias e interconsultas a especialistas que se necesiten y nos permite planificar los cuidados perioperatorios.

HÁBITOS TÓXICOS

• Tabaco: reducir 2-4 semanas antes.
• Alcohol: reducir 1 mes antes.
• Drogas: valorar abstinencia y tratamiento (ej: metadona).

ALERGIAS

Farmacológicas y alimentarias -> consultar Alergología si dudas.

ANTECEDENTES ANESTÉSICOS-QUIRÚRGICOS

Dificultades previas, reacciones, complicaciones.

ANTECEDENTES MÉDICOS

Cardiovascular, respiratorio, digestivo, renal, etc.

TRATAMIENTOS ACTUALES

Ajustar o suspender según el fármaco.

EXPLORACIÓN FÍSICA.

• Orientada al acto anestésico.
• Constantes, auscultación, vía aérea, columna, pulsos.

FACTORES DE RIESGO PARA INTUBACIÓN DIFÍCIL

• Macroglosia, lesiones cervicales, masas tiroideas, etc.

Síntomas de obstrucción: disnea, estridor, disfagia ...

PREDICTORES DE INTUBACIÓN DIFÍCIL

1. Apertura bucal.
2. Mallampati I-IV.
3. Distancia tiromentoniana <6,5 cm.

El examen físico del paciente debe estar orientado al acto anestésico que se va a realizar con una adecuada clasificación de Mallampati-Samsoon de la apertura de la boca y visión del paladar. Una medición del espacio tiromentoniano inferior a 6,5 cm se considera predictivo de vía aérea difícil.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Analítica: según ASA y tipo de cirugía. ECG: >65 años o >40 sin ECG reciente + factores de riesgo. Rx tórax: restrictiva, solo si patología lo justifica. Otras pruebas: según especialidad (ECO, espirometría ... ).

CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Definición legal (Ley 41/2002). El consentimiento informado (CI) es obligatorio y debe firmarse al menos 24 horas antes de la intervención. Requisitos: voluntario, consciente, bien informado. El CI del anestesista debe incluir la intervención que se va a realizar, los riesgos asumidos, las posibles complicaciones y las alternativas a la tecnica propuesta. El procedimiento anestésico se puede realizar sin el CI o incluso en contra de la voluntad del paciente en dos supuestos: riesgo para la salud pública y en caso de extrema urgencia, con riesgo inmediato y grave para la integridad física y psíquica del