Dolore toracico e dispnea: cause comuni e valutazione clinica

Dolore toracico

ALA LVM UNIVERSITÀ LUM GIUSEPPE DEGENNARO Corso Integrato Infermieristica clinica in area medica Medicina interna Ente Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale MIULLI Dolore toracico e dispnea Prof.ssa Patrizia Suppressa A.A. 2024-2025Dolore Toracico Qualsiasi tipo di dolore o disagio del torace, che può coinvolgere la parte anteriore, laterale o posteriore localizzato nella regione del torace . Può variare notevolmente in termini di intensità, durata e qualità può essere causato da una vasta gamma di condizioni mediche.

Importanza della valutazione clinica

• Il dolore toracico può avere cause molteplici e variabili
• La diagnosi differenziale è essenziale per escludere condizioni potenzialmente gravi come infarto miocardico o embolia polmonare
• L'approccio clinico deve essere sistematico e orientato ai segni e sintomi del paziente

Epidemiologia del dolore toracico

Il dolore toracico rappresenta il 3-5% degli accessi in Pronto Soccorso e nel 10-30% dei casi è sostenuto da un problema coronarico. In Pronto Soccorso è di primaria importanza differenziare quelli che mettono a rischio la vita del paziente da quelli non immediatamente pericolosi per la sopravvivenza.

Caratteristiche del dolore

• Qualità:
  • Opprimente: sensazione di peso o pressione o Urente: bruciore o calore o Trafittivo: pugnalate o fitte o Sordo: dolore profondo o diffuso, mal localizzato
• Localizzazione:
  • Centrale: nella parte centrale del torace o Laterale: ai lati del torace o Posteriore: spesso interscapolare
• Durata e frequenza:
  • Acuto: improvviso e intenso o Cronico: persistente che dura per giorni, settimane o più a lungo o Intermittente: dolore che si verifica a intervalli

Classificazione del dolore

Dolore cardiaco

• Angina pectoris: dovuto a ridotto afflusso di sangue al cuore
• Infarto miocardico: necrosi del muscolo cardiaco a causa di occlusione di una o più coronarie
• Pericardite: infiammazione del pericardio
• Sintomi Associati:
  • Dolore retrosternale o Irradiazione al braccio sinistro, mandibola, o schiena
• Dispnea, sudorazione, nausea

Dolore polmonare

• Embolia polmonare: ostruzione di un'arteria polmonare da parte di un trombo
• Pneumotorace: presenza di aria nella cavità pleurica
• Sintomi Associati:
  • Dolore pleuritico ⚬ Dispnea acuta o Tosse

Dolore gastrointestinale

• Reflusso gastroesofageo: rigurgito acido che causa bruciore
• Ulcera peptica: lesioni nella mucosa gastrica o duodenale
• Sintomi associati:
  • Bruciore retrosternale
  • Dolore dopo i pasti
  • Sapore amaro in bocca

Dolore muscolo-scheletrico

• Costocondrite: infiammazione della cartilagine costale
• Trauma toracico: lesioni dovute a contusioni o fratture costali
• Sintomi associati
  • Dolore localizzato
  • Aumento del dolore con palpazione o movimenti

Anamnesi del dolore

• Caratteristiche del Dolore:
  • Tipo: dolorante, bruciante, opprimente, lancinante o Localizzazione: centrale, laterale, irradiato
  • Durata: persistente, intermittente, acuto, cronico o Fattori scatenanti: attività fisica, pasti, stress, postura
  • Sintomi associati: nausea, vomito, sudorazione
• Comorbidità:
  • Malattie cardiovascolari: Ipertensione, diabete, storia di infarto. o Malattie respiratorie: asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
  • Malattie gastrointestinali: reflusso gastroesofageo, ulcera peptica o Traumi: eventuali incidenti o lesioni recenti
• Fattori di Rischio:
  • Stile di vita, uso di tabacco, abuso di alcol, uso di droghe

Esame obiettivo

• Ispezione:
  • Valutazione del torace per deformità o asimmetrie
  • Osservazione della respirazione e segni di distress
• Palpazione:
  • Esame delle coste e della cartilagine costale per sensibilità o tumefazioni
  • Palpazione della parete toracica per identificare eventuali tensioni muscolari
• Percussione:
  • Verifica del timbro della percussione per identificare aree di iper/ipofonesi
• Auscultazione:
  • Identificazione di sibili, crepitii, ronchi, e suoni cardiaci anomali

Diagnosi differenziale

Condizioni da escludere in urgenza:

• Infarto miocardico acuto: dolore toracico opprimente, irradiato al braccio sinistro o alla mandibola, sudorazione, nausea
• Embolia polmonare: dolore pleuritico, dispnea improvvisa, tachicardia, possibile emottisi
• Pneumotorace: dolore toracico acuto e pleuritico, difficoltà respiratoria
• Costocondrite: dolore localizzato alla cartilagine costale, esacerbato dalla palpazione
• Reflusso Gastroesofageo: bruciore retrosternale, sintomi postprandiali, miglioramento con antiacidi

Diagnosi

Esami cardiaci

• Elettrocardiogramma (ECG):
  • Identifica alterazioni ischemiche, aritmie, segni di infarto miocardico
• Ecocardiogramma:
  • Esamina la funzione e la struttura del cuore, può rilevare problemi valvolari e contrattili
• Marcatori Cardiaci:
  • Troponina per diagnosticare infarto miocardico
• Test da Sforzo:
  • Valuta la risposta del cuore all'esercizio fisico e può evidenziare ischemia indotta da sforzo

Esami polmonari

• Radiografia Toracica:
  • Identifica patologie come pneumotorace, polmonite, o edema polmonare
• Tomografia Computerizzata (TC) Toracica:
  • Fornisce dettagli più precisi su embolie polmonari, malattie interstiziali, e altre anomalie
• Emogasanalisi arteriosa:
  • Valuta l'ossigenazione e la ventilazione polmonare
• Spirometria:
  • Misura la funzione respiratoria e può aiutare nella diagnosi di malattie polmonari croniche

Esami gastrointestinali

• Endoscopia Gastrointestinale:
  • Visualizza direttamente l'esofago, lo stomaco e il duodeno per identificare ulcere o esofagite
• Manometria Esofagea:
  • Valuta la motilità dell'esofago per diagnosticare disordini della motilità
• Esami Radiologici:
  • Radiografia con Mezzo di Contrasto: identifica anomalie del tratto gastrointestinale
  • TC Addominale: esamina il tratto gastrointestinale e può rilevare patologie aggiuntive

Score prognostici

Tabella 2. Chest pain score. Punti Localizzazione Restrosternale, precordiale +3 Emitorace sinistro, collo, mandibola, epigastrio +2 Apice -1 Carattere Oppressivo, strappamento, morsa +3 Pesantezza, restringimento +2 Puntorio, pleuritico, pinzettante -1 Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, collo, mandibola +1 Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione +2 CPS < 4 dolore atipico, bassa probabilità di angina pectoris CPS > 4 dolore tipico, intermedio-alta probabilità di angina pectoris HEART score History 2 = Highly suspicious 1 = Moderately suspicious 0 = Slightly or non-suspicious 2 = Significant ST-depression ECG 1 = Nonspecific repolarization disturbance 0 = Normal Age 1 = > 45 < 65 years 0 = < 45 years 2 = ≥ 3 or history of atherosclerotic disease Risk factors 1 = 1 or 2 0 = no risk factors known 2 = ≥ 3x upper limit Troponin 1 = 1x - 3x upper limit 0 = ≤ upper limit LOW RISK HEART score ≤ 3 2 = ≥ 65 years

Terapia

• Monitorare i parametri vitali (pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno)
• Trattare nello specifico la causa responsabile del dolore toracico considerando la priorità di interventi in relazione a:
  1. Situazione clinica di stabilità/instabilità
  2. Patologie pericolose per la vita
  3. Patologie tempo-dipendenti

Terapia farmacologica

Analgesia

• Nitroglicerina: per il dolore toracico di origine cardiaca (angina o infarto miocardico). Aiuta a ridurre il dolore migliorando il flusso sanguigno coronarico. Da somministrare per via sublinguale o per via endovenosa
• Morfina: Farmaco di prima scelta per il controllo del dolore cardiaco grave, somministrare per via endovenosa
• FANS e Paracetamolo: per il dolore toracico di origine muscoloscheletrica o infiammatoria

Farmaci cardiologici

• Anticoagulanti: eparina in caso di infarto miocardico o embolia polmonare
• Trombolitici: se indicato in caso di infarto miocardico o embolia polmonare

Interventi non farmacologici

Monitoraggio e supporto

• ECG, pressione arteriosa, frequenza cardiaca e respiratoria
• Cateterizzazione, esami del sangue e altre indagini diagnostiche come indicato

Procedure invasive

• Drenaggio toracico: in caso di pneumotorace o versamento pleurico
• Coronariografia e angioplastica: in caso di infarto miocardico

Supporto psicologico

• Rassicurazione e comunicazione: supporto emotivo al paziente e alla famiglia. Comunicazione chiara sui risultati diagnostici e sulle opzioni di trattamento

Dispnea

Definizione

Sensazione soggettiva di difficoltà a respirare, non sempre associata a variazioni della modalità respiratoria. Nei casi gravi che richiedono l'impegno dei muscoli della respirazione (diaframma ed intercostali) e di quelli accessori (sternocleidomastoideo e scaleno) si parla di distress respiratorio.

Epidemiologia della dispnea

I pazienti con dispnea sono circa il 3,5% di tutti i pazienti che afferiscono al Pronto Soccorso e in circa tre quarti di questi la causa è dovuta a problemi cardiopolmonari

Cause comuni

Alte vie aeree

• Corpi estranei
• Reazione allergica
• Neoplasie

Polmone/basse vie aeree

• Polmonite e versamento pleurico
• PNX
• Embolia polmonare
• ARDS
• Asma e riacutizzazione di BPCO
• Neoplasie

Cuore

• Sindrome coronarica acuta
• Scompenso cardiaco acuto
• Versamento pericardico (tamponante)
• Valvulopatie e rottura di corda tendinea
• Aritmia

Psicogena

• Attacco di panico
• Iperventilazione

Neuromuscolare

• Guillan-Barrè
• Miastenia gravis
• Miopatia
• Neuropatia

Cause metaboliche

• Anemia
• Tireotossicosi
• Intossicazione da CO
• Sepsi/febbre
• Acidosi metabolica

Anamnesi della dispnea

Sei domande fondamentali per individuare la causa:

1. Tempo di insorgenza
2. Gravità
3. Sintomi associati
4. Manifestazioni analoghe in passato
5. Malattie pregresse
6. Terapia in atto

Esame obiettivo della dispnea

Esame generale

• Valutazione dei parametri vitali: frequenza respiratoria, polso, temperatura (febbre)
• Capacità di parlare: la lunghezza della frase orienta verso la gravità della dispnea
• Stato mentale: agitazione, disorientamento, riduzione dello stato di coscienza
• Valutazione del decubito (ortopnea) e dell'utilizzo dei muscoli accessori

Esame dei vari distretti

• Collo: turgore delle giugulari, eventuale deviazione trachea
• Torace: tirage, cornage, rumori patologici aggiunti, broncospasmo, soffi, toni cardiaci aggiunti o parafonici
• Estremità: edemi declivi, cianosi