Principali indagini di laboratorio per lo screening e la diagnosi degli stati trombofilici

Università San Raffaele Roma

Docente Valeria D'Argenio

Lezione

Principali indagini di laboratorio per lo screening e la diagnosi degli stati trombofilici 1U Università San Raffaele Roma Valeria D'Argenio

Trombofilia: Predisposizione ad eventi trombotici

Trombofilia : Predisposizione ad eventi trombotici arteriosi o venosi a carattere sia ereditario che acquisito

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Evento trombotico

Si ha un "evento trombotico", quando il sangue coagula all'interno di un vaso sanguigno e, aderendo alla parete del vaso, lo ostruisce in maniera parziale o completa impedendone il flusso Torrente sanguigno Valvola Coagulo

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Equilibrio della fluidità del sangue

In condizioni fisiologiche, la fluidità del sangue è mantenuta dall'equilibrio fra i meccanismi coagulanti e i meccanismi anticoagulanti e fibrinolitici che vi si oppongono. Se questo equilibrio si altera, avremo una condizione di emorragia oppure di ipercoagulabilità. MECCANISMI ANTICOAGULANTI MECCANISMI COAGULANTI MECCANISMI FIBRINOLITICI

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Trombofilia e meccanismi coagulanti

In particolare, si parla di trombofilia quando i meccanismi coagulanti prevalgono rispetto ai meccanismi anticoagulanti e fibrinolitici. MECCANISMI ANTICOAGULANTI MECCANISMI COAGULANTI MECCANISMI FIBRINOLITICI

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Via intrinseca ed estrinsica della coagulazione

Via intrinseca K PK Precallicreina XII Via Estrinseca XII a Chininogeni ad alto peso molecolare HMK Ca2+ XI XL a VI I Ca2+, PL Danno vascolare PC PS IX IX III VI Ia VIII VIIIa Ca2+, PL X Xa X PC PS AT V Va Ca2+, PL Plasmina II Ila Fibrinogeno Fibrina XIII XIII a coagulo

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Condizioni di trombofilia

Trombofilia Pertanto, avremo una condizione di trombofilia in presenza di una delle seguenti condizioni:

• Deficit di inibitori dell'emostasi
• Resistenza agli inibitori dell'emostasi
• Aumentata attività dei fattori dell'emostasi
• Ridotta fibrinolisi
• Danno alla parete vascolare

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Fattori predisponenti alla trombofilia

Trombofilia

• Predisposizione ad eventi trombotici arteriosi o venosi a carattere sia ereditario che acquisito

Fattori genetici

Genetici

• Fattore V Leiden (G1691A)
• Fattore V R2 (H1299R)
• Fattore II (G20210A)
• MTHFR (C677T)
• MTHFR (A1298C)
• Beta Fibrinogeno (-455 G>A)
• PAI-1 4G/5G
• Fattore XIII (V34L)
• HPA-1 (L33P)

Fattori ambientali

Ambientali

• Interventi chirurgici
• Immobilità prolungata
• Scarso esercizio fisico
• Gravidanza
• Assunzione di contraccettivi orali
• Neoplasie e chemioterapie

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Fattori di predisposizione e rischio

Fattori di predisposizione ** È bene sottolineare £ che si parla di "PREDISPOSIZIONE" in quanto i diversi fattori coinvolti nella trombofilia, PUR DETERMINANDO uno SPOSTAMENTO della bilancia emostatica in favore della trombosi, NON SONO di per sé SUFFICIENTI a determinare l'insorgenza della malattia, ma si limitano a conferirne il rischio.

• Questo vale anche per i fattori genetici.

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Malattie ereditarie e predisposizione genetica

Fattori di predisposizione

• Siamo abituati a considerare le MALATTIE EREDITARIE come patologie causate da uno specifico difetto genetico: un gene mutato provoca una malattia. : I geni che provocano predisposizione (come quelli della trombofilia ereditaria) NON SONO CAUSA di malattia di per se stessi, ma comportano una SUSCETTIBILITA' a sviluppare una patologia.

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Malattie poligeniche e multifattoriali

Malattie poligeniche e multifattoriali H.N. N NH HẠN.NO CO2H DOCH OH NH2 NH Ambiente CO2H HOJO O HOZCONH H H.N. HANNO OISM .... Sono malattie genetiche causate dall'interazione di geni differenti che lavorano sinergicamente ed il cui effetto fenotipico è per lo più scatenato da eventi ambientali

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Screening di Laboratorio per la Trombofilia

Condizioni congenite da analizzare

Condizioni da analizzare Congenite

• Deficit di antitrombina, proteina C, proteina S
• Resistenza alla aPC (fattore V Leiden) : Iperprotrombinemia (mutazione protrombina)
• MTHFR

Condizioni acquisite da analizzare

Acquisite : Iperomocisteinemia moderata Sindrome da anticorpi antifosfolipidi

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Screening di Laboratorio per la Trombofilia Ereditaria

Indagini di laboratorio

Indagini di laboratorio Oltre il classico approccio laboratoristico che prevede lo studio di PT, APTT, e il dosaggio dell'attività degli inibitori (AT3, PC, PS), possiamo effettuare specifiche indagini molecolari per identificare le mutazioni che predispongono a questo rischio.

• È bene ricordare nuovamente che si parla di "PREDISPOSIZIONE GENETICA" in quanto i geni coinvolti nella trombofilia, PUR DETERMINANDO uno SPOSTAMENTO della bilancia emostatica in favore della trombosi, NON SONO di per sé SUFFICIENTI a determinare l'insorgenza della malattia, ma si limitano a conferirne il rischio.

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Trombofilie ereditarie: analisi del DNA

Trombofilie ereditarie Le alterazioni genetiche ereditarie possono essere identificate mediante l'analisi del DNA. Questo tipo di approccio è preferibile rispetto alla misura della quantità di specifici fattori nel plasma perché permette di ottenere una risposta univoca. In pratica, ciò è fattibile solo in alcuni casi particolari per i quali è nota la mutazione specifica associata ad un maggior rischio trombotico. : In tutti gli altri casi, bisogna valutare ed interpretare la manifestazione fenotipica alla luce dei dati biochimici attenuti analizzando il plasma.

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Principali cause di trombofilia ereditaria

Trombofilie ereditarie La letteratura individua come principali cause di trombofilia ereditaria le seguenti mutazioni puntiformi:

• Mutazione (G1691A) del gene del Fattore V della coagulazione (Fattore V Leiden)
• Mutazione (G20210A) del gene della Protrombina (Fattore II)
• Mutazione (C677T) del gene della metilen-tetraidrofolato reduttasi (MTHFR)

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Trombofilie ereditarie - Epidemiologia

Fattore V Leiden

Fattore V Leiden

• frequenza nella popolazione caucasica: circa 5%
• circa il 20% dei pazienti trombotici presenta tale mutazione

Mutazione (G20210A) del gene della Protrombina

Mutazione (G20210A) del gene della Protrombina

• frequenza nella popolazione caucasica: circa 2%
• circa il 6% dei pazienti trombotici presenta tale mutazione

Mutazione (C677T) del gene dell'MTHFR

Mutazione (C677T) del gene dell'MTHFR

• frequenza nella popolazione caucasica del 15-20%
• causa iperomocisteinemia
• non sono ancora del tutto chiariti gli effetti sul processo di coagulazione

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Trombofilie ereditarie - Aumento del rischio trombotico

Fattore V Leiden

Fattore V Leiden

• eterozigosi: rischio aumentato di 5 - 10 volte
• omozigosi: aumento di 50 - 100 volte

Mutazione (G20210A) del gene della Protrombina

Mutazione (G20210A) del gene della Protrombina

• eterozigosi: fattore di rischio superiore di circa 3 volte a causa dell'aumento della concentrazione della protrombina intorno al 30% rispetto a soggetti non mutati
• omozigosi: molto rara; l'aumento del rischio è stimato intorno a 20 volte

Fattore V Leiden e Protrombina mutata (etero-etero)

Fattore V Leiden e Protrombina mutata (etero-etero)

• Circa il 15-40% dei pazienti con Fattore V Leiden è portatore anche della mutazione della Protrombina. Non sono ancora del tutto chiariti gli effetti sul processo di coagulazione

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Trombofilie ereditarie e resistenza alla aPC

Trombofilie ereditarie Via intrinseca K PK XII Endotelio Precallicreina Via Estrinseca XII a Chininogeni ad alto peso molecolare HMK Ca 2+ XI XI a VI I Ca2+, PL Danno vascolare PC PS IX IX a III VIII VIIIa Ca2+, PL X Xa X PC PS AT III Plasmina V Va II Ila Fibrinogeno Fibrina XIII XIII a coagulo

• Il più comune stato ipercoagulativo associato a trombosi è la resistenza alla aPC

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Cause di resistenza alla proteina C attivata

Cause congenite

Cause principali di resistenza alla proteina C attivata Congenite (85% di tutti i casi)

• Mutazione Leiden del fattore V (preponderante)
• Mutazione Cambridge del fattore V (rara)

Cause acquisite

Acquisite

• Livelli elevati dei fattori della coagulazione gravidanza
• Somministrazione di contraccettivi orali
• Lupus anticoagulante

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Fattore V Leiden (G1691A) e resistenza alla proteina C attivata

Fattore V Leiden (G1691A) Siti di clivaggio della proteina C attivata 306 506 679 Ca2+ 1 0100000000 Catena leggera FVa 306 679 O 2+ Ca2+ 111 1000 Mutato Catena pesante FVa Catena leggera FVa L'effetto pro-coagulante del FV è normalmente inibito dalla Proteina C attivata che taglia il fattore V attivato in tre parti. Mutazione > si altera uno dei siti di taglio da parte della aPC. RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA

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