Presentazione sull'ittero neonatale, cause e caratteristiche, Unicamillus

CORSO DI LAUREA IN OSTETRICIA

Insegnamento: Neonatologia, Pediatria Generale Dott.ssa Arianna De Martino Periodo neonatale ITTERO

Corso di Laurea Ostetricia- neonatologia/pediatria - anno accademico 2023/2024SIN SCOTTÀ ITALIANA O NEONATOLOGIA 2013 TASK FORCE PER L'IPERBILIRUBINEMIA NEONATALE RACCOMANDAZIONI PER IL TRATTAMENTO DELL'IPERBILIRUBINEMIA NEONATALE a cura di: Costantino Romagnoli Carlo Dani Simone Pratesi Francesco Raimondi Letizia Capasso Enrico Zecca

L'ittero neonatale

E' un colorito giallo della pelle, della sclera e delle gengive causata dal deposito di bilirubina Si diffonde a partire dalla testa in senso cranio caudale e scompare in senso inverso. Questa caratteristica può essere utile nell'evoluzione della malattia ma non correla con la concentrazione della bilirubina. Il 60% circa dei neonati presenta ittero visibile Problema importante a causa della dimissione precoce (48 ore) L'ittero fisiologico compare intorno al 3 giorno di vita

METABOLISMO BILIBURINA

Globuli rossi Catabolismo emoglobina Bilirubina + albumina neonato Feto Placenta eliminazione coniugazione intestino Beta glicuronidasi Circolo enteroepatico Fegato Bile eliminazione

IPERBILIRUBINEMIA

La bilirubina e un pigmento giallo che deriva dal catabolismo dell'emoglobina. La bilirubina si forma in continuo sia nel feto che nel neonato e viene trasportata nel sangue legata all'albumina Nel feto la bilirubina è eliminata dalla placenta, mentre nel neonato deve essere coniugata dal fegato ed eliminata attraverso la bile

La bilirubina e il suo metabolismo

Il fegato del neonato non e in grado di eliminare la quantità di bilirubina prodotta nei primi giorni di vita e per tale motivo la bilirubinemia aumenta e determina l'iperbilirubinemia fisiologica del neonato Inoltre una certa quota di bilirubina coniugata ed escreta con la bile nell'intestino subisce l'azione della ß-glicuronidasi intestinale e viene riassorbita in circolo (circolo entero-epatico) contribuendo ulteriormente all'iperbilirubinemia neonatale

L'ITTERO FISIOLOGICO

L'ittero fisiologico e un evento che interessa piu del 60% dei neonati a termine sani e presenta generalmente LE SEGUENTI CARATTERISTICHE

• Compare dopo le prime 24 ore di vita
• Raggiunge la massima intensita tra il 3° e 5º giorno di vita nel neonato a termine ed in 7º giornata nel neonato pretermine
• Raramente la bilirubinemia supera i 12-13 mg/dl (205 - 222 mol/L)
• L'aumento della bilirubinemia e <0,5 mg/dl/ora (8,5 umol/L/ora)
• Le popolazioni asiatica, ispanica, e sudamericana possono presentare una bilirubinemia più elevata
• Non è più evidente dopo 14 giorni di vita
• SCOMPARE SENZA ALCUN TRATTAMENTO

L'ITTERO FISIOLOGICO CAUSE

aumentata sintesi della bilirubina Aumentato circolo entero-epatico ridotta capacità del fegato di captare la bilirubina dal sangue deficit di escrezione deficit di coniugazione epatica

CAUSE PRINCIPALI DI IPERBILIRUBINEMIA

Aumentata produzione e/o sovraccarico di bilirubina

• Elevato numero di globuli rossi e elevato contenuto di emoglobina
• Ridotta vita media dei globuli rossi (90 giorni)
• Circolo entero-epatico della bilirubina
• Aumentata emolisi nelle Malattie emolitiche (es .: MEN Rh o ABO) e nelle emoglobinopatie (sferocitosi, ellissocitosi)
• Bilirubina riassorbita da emorragie o cefaloematoma
• Policitemia
• Deficit di G6PD
• Infezioni (es .: sepsi, infezioni urinarie)
• Farmaci (es .: eritromicina)

CAUSE PRINCIPALI DI IPERBILIRUBINEMIA

Insufficiente metabolismo epatico della bilirubina

• Nel feto il fegato non riceve bilirubina da coniugare e dopo la nascita la captazione e la coniugazione della bilirubina devono essere indotte dalla bilirubina stessa e richiedono tempo (48-72 ore). Il tempo di induzione è maggiore nei neonati pretermine e in alcune patologie come l'ipotiroidismo congenito
• Sindrome di Crigler-Najjar
• Sindrome di Gilbert

CAUSE PRINCIPALI DI IPERBILIRUBINEMIA

Diminuita escrezione di bilirubina con la bile

• Ritardata emissione di meconio che porta ad un aumento del riassorbimento di bilirubina attraverso il circolo entero-epatico
• Insufficiente assunzione di latte materno con disidratazione nei primi giorni di vita
• Colestasi secondaria ad infezione epatica (es .: sepsi, infezione virale, toxoplasmosi) che causa ostruzione delle vie biliari intraepatiche
• Atresia delle vie biliari
• Malattie congenite del metabolismo (es .: galattosemia)
• Anomalie cromosomiche (es .: trisomia 18 e 21)
• Farmaci (es .: eritromicina, corticosteroidi)

CAUSE PRINCIPALI DI IPERBILIRUBINEMIA

FATTORI ASSOCIATI AL RISCHIO DI IPERBILIRUBINEMIA

• Prematurità (eta gestazionale < 37 settimane)
• Ittero precoce (nelle prime 24 ore di vita)
• Allattamento al seno esclusivo ' MOTIVO DI SOSPENSIONE !!!
• Storia familiare di ittero (fratello trattato con fototerapia)
• : Emorragie cutanee e/o cefaloematoma
• Applicazione di ventosa ostetrica
• Macrosomia in neonato da madre diabetica
• Sesso maschile
• Etnia (Asiatici, Ispanici e Sud Americani)

L'ITTERO PATOLOGICO

• Compare nelle prime 24 ore di vita
• La bilirubinemia supera spesso i 15 mg/dl (259 umol/L)
• L'aumento della bilirubinemia e >5 mg/die
• L'ittero si può prolungare oltre i primi 14 giorni di vita nel nato a termine e oltre i primi 21 giorni nel pretermine
• Richiede sempre il trattamento (di solito con la fototerapia)

Tipi di strumenti per misurare la bilirubina

METODI DI MISURAZIONE

1. Puntura del tallone raccolta di sangue capillare, centrifugato, letto con metodo spettrofotometrico o con emogas
2. Lettura transcutanea

Jaundion Meter K J - 8000 Bilirubinometro transcutaneo (sicuro con valori da 6 a 12 mg/dL) NEO-BIL Plus Bilirubinometro con capillare

MALATTIA EMOLITICA NEONATALE DA ISOIMMUNIZZAZIONE Rh (MEN-Rh)

Passaggio transplacentare di anticorpi materni contro i globuli rossi del neonato da cui ANEMIA ed IPERBILIRUBINEMIA La MEN Rh è causata da anticorpi anti-D prodotti da madri Rh negative contro i globuli rossi Rh positivi del feto (madre sempre Rh negativa e feto sempre Rh positivo) La causa di isoimmunizzazione è il passaggio di globuli rossi Rh positivi nel circolo materno durante la gravidanza o il parto che inducono nella madre la produzione di anticorpi specifici che possono attraversare la placenta e distruggere i globuli rossi del feto determinando anemia e iperbilirubinemia Altre cause di isoimmunizzazione possono essere la trasfusione di sangue incompatibile (Rh positivo in madre Rh negativa), un'interruzione di gravidanza, il distacco di placenta e l'amniocentesi

MALATTIA EMOLITICA NEONATALE DA ISOIMMUNIZZAZIONE Rh (MEN-Rh)

Passaggio transplacentare di anticorpi materni contro i globuli rossi del neonato da cui ANEMIA ed IPERBILIRUBINEMIA La MEN Rh è rara alla prima gravidanza (solo in caso di emorragia feto-materna tardiva o trasfusione di sangue incompatibile) ma diviene sempre più grave nelle gravidanze successive Attualmente la profilassi con immunoglobuline anti-D per via intramuscolare a madri Rh negative nelle prime 72 ore dopo il parto ha ridotto in modo significativo la frequenza di tale patologia Altri antigeni del sistema Rh (c, E, C) e di altri sistemi gruppo-ematici possono essere causa di malattia emolitica La MEN Rh dovuta ad anti-D, anche se si è ridotta dopo l'introduzione della profilassi, rimane la forma più frequente e si continua ad osservare nei casi di "fallimento" dell'immunoprofilassi post-parto, per dosi o tempi inadeguati e di mancata profilassi dopo amniocentesi, aborti o prelievo di villi coriali

MALATTIA EMOLITICA NEONATALE DA ISOIMMUNIZZAZIONE AB0 (MEN-AB0)

Passaggio transplacentare di anticorpi materni contro i globuli rossi del neonato da cui ANEMIA ed IPERBILIRUBINEMIA La MEN ABO si verifica quando la madre è di gruppo 0 e il feto è di gruppo A o B Gli anticorpi presenti nelle donne di gruppo 0 sono prevalentemente di tipo IgG diversamente dagli anticorpi anti-A e anti-B presenti nel siero di soggetti di gruppo rispettivamente B ed A, che appartengono per lo piu alla classe IgM e non passano la placenta Per questo la MEN AB0 si verifica in neonati di gruppo A o B da madri di gruppo 0 Più frequente è il passaggio di anticorpi naturali anti-A o anti-B al momento del parto

MALATTIA EMOLITICA NEONATALE DA ISOIMMUNIZZAZIONE AB0 (MEN-AB0)

Passaggio transplacentare di anticorpi materni contro i globuli rossi del neonato da cui ANEMIA ed IPERBILIRUBINEMIA L'emolisi in questi casi non è tanto grave da danneggiare il feto, ma può causare ittero precoce nel neonato La MEN ABO può verificarsi anche alla prima gravidanza e ad ognuna delle gravidanze successive Il neonato affetto da MEN ABO appare normale alla nascita, ma diventa itterico nelle prime 24 ore di vita a causa dell'emolisi indotta dagli anticorpi naturali che hanno attraversato la placenta al momento del parto. L'emolisi acuta che ne deriva può determinare un'iperbilirubinemia ed una anemia grave La MEN ABO non può essere prevenuta in alcun modo e deve essere diagnosticata tempestivamente dopo la nascita La diagnosi non è semplice perchè il test di Coombs diretto può non essere positivo (<50% dei casi)