Arteriopatia obliterante cronica degli arti inferiori, Chirurgia Vascolare

Introduzione all'Arteriopatia Obliterante Cronica

Lezione 1 01/03/2022 Chirurgia vascolare Prof.ssa P. Petruzzo Elisa Selis, revisionato da Sabrina Ortu ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA DEGLI ARTI INFERIORI

Definizione di AOC

1. Introduzione AOC > è una patologia che si caratterizza per la stenosi o l'ostruzione di una o più arterie che portano il sangue agli arti inferiori con conseguente ischemia a valle e dolore.1 Il nome stesso della patologia (AOC) ci fornisce delle informazioni molto importanti:

• Colpisce i vasi arteriosi
• Colpisce le arterie di grosso e medio calibro:
  • Aorta
  • Arterie iliache
  • Femorali comuni

> Queste sopra elencate sono le arterie maggiormente colpite, questo però non esclude che anche altre arterie come le poplitee e le tibiali possano essere interessate dalla patologia.

• È una patologia cronica > si passa progressivamente dalla stenosi all'ostruzione delle arterie stesse.

Epidemiologia dell'AOC

1.1. Epidemiologia

• Colpisce il 10% della popolazione tra i 60 ed i 69 anni
• Tende ad aumentare progressivamente con l'età
• Colpisce maggiormente il sesso maschile (3)

1 Riporto in corsivo le parti prese dalle sbobine dell'anno scorso se queste possono servire a completare il discorso e sono state omesse quest'anno.

Processo Eziopatogenetico e Aterosclerosi

11.2. Processo eziopatogenetico Il processo eziopatogenetico alla base di questa arteriopatia è: l'ATEROSCLEROSI.

• L'aterosclerosi è una patologia multi-distrettuale -> per questo motivo non lascerà completamente indenni le altre arterie.
  • Sono colpite quasi tutte le arterie ma con estrema preferenza verso le arterie di grosso e medio calibro degli arti inferiori.
• Possono però essere interessate anche:
  • le arterie viscerali

" le arterie dei tronchi sopraortici " le coronarie

• L' AOC si associa spesso a cardiopatia ischemica

> È molto importante questo aspetto perché quando giunge alla nostra attenzione un paziente con AOC bisogna indagare se ha già una storia di cardiopatia ischemica2. Nel caso in cui questa non fosse ancora presente dobbiamo richiedere un consulto cardiologico per il paziente. · Così facendo stiamo effettuando un'azione di prevenzione. > Se invece il paziente riferisce già una storia di cardiopatia ischemica questa deve essere tenuta in considerazione per l'evoluzione della patologia e per il nostro approccio terapeutico in quanto stiamo lavorando con un paziente cardiopatico.

2 Ha mai avuto un infarto? Soffre già di angina?

Fattori di Rischio dell'Aterosclerosi

21.3. Fattori di rischio correlati all' aterosclerosi Per quanto concerne i distretti vascolari, ogni distretto è colpito maggiormente da alcuni fattori di rischio. I fattori di rischio che hanno un'azione più specifica nei confronti delle arterie degli arti inferiori sono:

• Fumo
• Diabete

È rarissimo che un paziente che abbia un AOC non abbia fumato, non sia fumatore o non sia diabetico. Tra gli altri fattori di rischio possiamo ricordare:

• Ipertensione
• Aumento proteina C reattiva

Questi fattori possono partecipare all'evoluzione dell'AOC, è però essenziale che venga eliminato il fumo e corretto il diabete.

• Dislipidemia
• Iperomocisteinemia

NB: Vista l'eziopatogenesi e i fattori di rischio alla base è importante ricordare che: > Il paziente affetto da AOC presenta un alto rischio di morte per infarto del miocardio e ictus cerebrale con un RR variabile dal 3.9 al 5.7 e un tasso di sopravvivenza a 15 anni del 22% rispetto al 78% dei pazienti non affetti da AOC. > È dunque un paziente fragile ad altissimo rischio cardiovascolare. > Correggendo le cause dell'AOC possiamo salvare la vita al paziente.

Sedi Preferite e Circoli Collaterali

32. Sedi preferiti e circoli collaterali

• L'asse più colpito è la struttura AORTO-ILIACA
• In minor misura è colpita l'arteria femorale superficiale
• Ancora meno frequentemente sono colpiti l'arteria poplitea e gli assi tibiali
  • Sono colpiti maggiormente nel paziente diabetico con minor possibilità di compenso da parte dei circoli collaterali.

Meccanismi di Compenso Vascolare

2.1. Meccanismi di compenso I meccanismi di compenso che abbiamo a disposizione sono:

1. Vasodilatazione > se un vaso si sta chiudendo, tenderà a dilatarsi per poter far passare più sangue.
2. Circoli collaterali > sono vasi che abbiamo tutti quanti e che si sviluppano maggiormente in maniera tale da compensare formando dei "bypass naturali".

Vasi ostruiti Circoli collaterali

- A. epigastrica, a. femorale comune - A. lombari, a. circonflessa iliaca, a. femorale comune AORTO-ILIACA - A. glutea ed otturatoria, a. circonflessa femorale - Rami a. iliaca dx, rami a. iliaca interna sn - Sistema mesenterico ARTERIA FEMORALE SUPERFICIALE - A. femorale profonda e a. poplitea ARTERIA POPLITEA ED ASSI TIBIALI - Minor possibilità di compenso da circoli collaterali

Immagini Angiografiche e Diagnostiche

4Immagine 1: Immagine ANGIOGRAFICA dove è possibile vedere un catetere all'interno dei vasi. È stato iniettato un mdc e questo ci permette di vedere bene la silhouette dei vasi. Se ci dovesse essere un'ostruzione, i vasi che in questa immagine appaiono esili di colpo diventerebbero molto più importanti. > L' angiografia viene utilizzata solo quando abbiamo già visto con l'ANGIO TC che il paziente può giovare di un trattamento endovascolare.

Immagine 2: Nell'immagine a sinistra sono invece visibili le arterie renali.

5Immagine 3: Cerchiate in rosso possiamo vedere le stenosi con un aspetto "a colpo d'unghia" > in questi punti è presente una placca per cui quando mandiamo il mezzo di contrasto, questo non riempie completamente il vaso.

Immagine 4: 2 3 Nell'immagine a fianco possiamo vedere l'ostruzione nel punto 1, i rami collaterali nel punto 2 che ripristinano il flusso portando il sangue al punto 3.

6Immagine 5: T Indicato dalla freccia vediamo un vaso calcifico con un aspetto "a rosario" per la presenza di numerose stenosi.

Immagine 6: Immagine all' ANGIO TC ci permette di vedere bene tutti i tessuti che circondano i vasi e le eventuali calcificazioni delle placche, inoltre il mezzo di contrasto ci permette di vedere il vaso con possibili modificazioni della parete stessa del vaso.

AOC e Diabete

73. AOC e diabete3

• Il paziente diabetico potrebbe presentare l'AOC talora anche prima dei 60 anni.
• Colpisce pazienti più giovani -> 45-50-55 anni
• Interessamento di arterie più periferiche e di calibro più piccolo:
  • Arteria femorale superficiale
  • Arteria poplitea
  • Arteria tibiale
• Dato che colpisce arterie più periferiche vi è una minor possibilità di compenso da parte dei circoli collaterali
  • I piccoli rami muscolari collaterali cercano di adempiere a questo compito ma sono insufficienti a garantire un circolo ottimale.
• Dato che colpisce vasi più periferici e con meno possibilità di circoli collaterali:
  • La sua evoluzione sarà più rapida
• Le arterie possono presentare importanti depositi di calcio nella loro parete

Eziopatogenesi dell'AOC nel Diabete

3.1. Perché il paziente diabetico va maggiormente incontro ad AOC? Pathophysiology of peripheral arterial disease in diabetes mellitus Diabetes AGE Oxidative stress Inflammation Ox LDL Down regulation of vasodilators such as NO and prostacyclin Up regulation of vasoconstrictors Apoptosis of endothelial cells Activated coagulation Abnormal platelet activation Rupture of plaques Atherosclerosis Atherothrombosis PAD Multiple metabolic aberrations in DM, such as advanced glycation end-products (AGEs), oxidized low-density lipoprotein (oxLDL), abnormal oxidative stress and inflammation, may directly or indirectly contribute to PAD in DM. NO, nitric oxide. Journal of Diabetes, Volume: 9, Issue: 2, Pages: 133-140, First published: 24 August 2016, DOI: (10.1111/1753-0407.12474) 3 La Prof.ssa potrebbe chiedere questa parte anche come domanda singola all'esame.

8Nel diabete a causa di: Si arriva alle seguenti conseguenze:

• Formazione AGE
• Si blocca la vasodilatazione
• Stress ossidativo
• Propensione alla vasocostrizione
• Infiammazione
• Danno delle cellule endoteliali
• Ossidazione LDL
• Attivazione della coagulazione
• Aggregazione piastrinica abnorme
• Rottura di placche

> Tutte queste condizioni favoriscono la progressione della patologia nella PAD (Peripheral artery disease) > determinando così l'arteriopatia. Tutte queste conseguenze si verificano solo se il diabete non è sotto un corretto controllo metabolico (diabete scompensato), se il diabete è sotto un buon controllo metabolico la cascata di eventi può essere bloccata o drasticamente ridotta.

Microangiopatia Diabetica

3.2. Microangiopatia diabetica Il paziente diabetico può avere oltre ad un coinvolgimento del macrocircolo (a. femorale superficiale, a. poplitea, a. tibiale) anche un coinvolgimento del microcircolo (rene, occhi). Il fatto che venga colpito il microcircolo in tutte le sue unità (endotelio, globuli rossi, piastrine, tessuto interstiziale), insieme a:

• Neuropatia diabetica
• Aumentato rischio di infezioni

> Fa sì che il paziente diabetico (soprattutto quando "scompensato") possa andare facilmente incontro a lesioni gravissime del piede (piede diabetico) correlate alla sola microangiopatia diabetica senza AOC.

9!! Per distinguere in un paziente diabetico se le lesioni sono date dalla macroangiopatia o dalla microangiopatia è fondamentale PALPARE I POLSI:

• Se riusciamo a palpare i polsi e, nonostante ciò, sono già presenti delle lesioni trofiche agli arti inferiori queste sono determinate dalla MICROANGIOPATIA DIABETICA.

Cause della Microangiopatia Diabetica

3.2.1. Perché il paziente diabetico va incontro a microangiopatia diabetica?

• I meccanismi secondo i quali il paziente diabetico sviluppa la microangiopatia diabetica non sono ancora del tutto noti.
• È probabile però che sia causata dall'iperglicemia, dal relativo deficit di insulina, dal combinarsi di pathways patogenetici molto complessi accompagnati anche da una certa predisposizione genetica individuale.
• Tutti questi fattori portano a un'aumentata glicosilazione delle proteine, in particolare della membrana basale dei capillari.
• La modificazione della membrana basale porta a:
  • Modificazione degli eritrociti
    • Aumentata aggregazione piastrinica
    • Minor passaggio di ossigeno

> Tutto questo determina ipossia tissutale con danno tissutale.4

.... . ... OEC MED 17 i Nella prima immagine sulla sinistra vediamo dei voluminosi circoli collaterali, mentre nelle altre due immagini indicate dalle frecce vediamo degli "stop" dei vasi.

4 Il sangue deve arrivare correttamente e ossigenato ai tessuti, una volta che arriva deve poter diffondere nei tessuti, se questo non avviene è come se il sangue non fosse mai arrivato.

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