Lesioni traumatiche del ginocchio, fratture astragalo e patologia del piede

Cenni di anatomia del ginocchio

Lesioni traumatiche del ginocchio Cenni di anatomia: considerando l'articolazione del ginocchio possiamo distinguere:

• pilone o pivot centrale -> costituito dai due legamenti crociati. Le lesioni che interessano queste strutture sono definite lesioni centrali e compromettono maggiormente la stabilità del ginocchio;
• compartimento interno -> costituito dalle strutture mediali e cioè dal collaterale mediale, dal legamento posteriore obliquo (porzione postero-mediale della capsula articolare) e dal tendine capsulare del semimembranoso. Questi ultimi due + il corno posteriore del menisco mediale formano il punto d'angolo postero-interno;
• compartimento esterno -> costituito dalle strutture laterali e cioè dal collaterale laterale, dal tendine del muscolo popliteo e dal tendine distale del bicipite femorale. Il collaterale laterale + il tendine del popliteo + il corno posteriore del menisco laterale formano il punto d'angolo postero-esterno.

Generalità sulle lesioni del ginocchio

Generalità Il ginocchio è un'articolazione a rischio di traumatismi, sicuramente in ambito sportivo, ma lo è anche in ambito lavorativo o durante la normale attività quotidiana. L'elevato rischio di lesione del ginocchio è correlabile alla sua peculiare struttura anatomica, alla sua naturale esposizione a forze esterne e alle elevate richieste funzionali. L'articolazione del ginocchio è, infatti, un'articolazione poco congruente dal punto di vista osseo, visto che femore, tibia e rotula sono pochissimo congruenti fra loro, e così come l'articolazione della spalla, anche il ginocchio trova una certa stabilità grazie l'interazione delle strutture dei tessuti molli: i legamenti (crociato anteriore, crociato posteriore e i collaterali), la capsula e i menischi (quest'ultimi aumentano la superficie di contatto fra tibia e femore, aumentando la concavità della tibia che altrimenti sarebbe piatta). Come anticipato nei cenni anatomici, i legamenti crociati costituiscono il pivot centrale dell'articolazione, mentre i legamenti collaterali sono in realtà extra-articolari (appena fuori l'articolazione). Nonostante l'esistenza di queste strutture, il ginocchio non è sempre stabile e oltretutto è un'articolazione alla quale viene chiesto tanto in termini di funzionalità e che, soprattutto in ambito sportivo, è esposta alla sollecitazioni di forze esterne -> tutto questo concorre a determinare lesioni.

Lesioni in ambito sportivo

Le lesioni in ambito sportivo sono:

• lesioni del legamento crociato anteriore (LCA) -> 20%
• lesioni del menisco mediale -> 10%
• lesioni del legamento collaterale mediale (LCM) -> 8%
• lesioni del legamento crociato posteriore (LCP) -> 5%
• lesioni pure delle cartilagini -> 1,5%
• lesioni del legamento collaterale laterale (LCL) -> 1%

Soprattutto negli sportivi di un certo livello sono frequenti anche le associazioni tra lesioni e la più famosa è quella chiamata triade infausta: lesione del LCA + lesione del menisco mediale + lesione del LCM.

Meccanismi di lesione del ginocchio

Meccanismi di lesione I meccanismi alla base delle lesioni traumatiche del ginocchio sono sostanzialmente due: · distorsione -> perdita transitoria dei rapporti fisiologici tra i capi articolari; · lussazione -> perdita permanente dei rapporti fisiologici tra i capi articolari. Nel ginocchio la più frequente in assoluto è la distorsione (9 casi su 10) e per questo ci riferiamo a questa. 105Esistono 4 meccanismi principali in cui può avvenire una distorsione del ginocchio:

1. varo-rotazione interna -> per il puntamento del piede all'intero e conseguente spostamento mediale della tibia rispetto al suo asse fisiologico (tipico movimento di intrarotazione del piede del pivoting nel basket). Il ginocchio, che fisiologicamente è in valgo, si presenta in varo, lo spazio tra femore e tibia nel compartimento mediale si riduce e si può avere la compressione del menisco mediale, ed in più si apre il compartimento esterno del ginocchio e si mettono in tensione il LCA e il LCL.
2. valgo-rotazione esterna -> per il puntamento del piede all'esterno e conseguente spostamento laterale della tibia rispetto al suo asse. Il ginocchio si apre in valgo con lo stiramento e la possibile lesione del LCA e del LCM, lo spazio tra femore e tibia nel compartimento laterale si riduce e si può avere la lesione del menisco laterale.
3. calcio a vuoto o iper-estensione -> c'è una messa in tensione eccessiva e patologica del LCP.
4. inginocchiamento o iper-flessione -> ovviamente un inginocchiamento controllato non crea problemi, mentre un inginocchiamento rapido o il rapido passaggio alla posizione eretta, magari sollevando un peso, possono creare problemi. Le strutture che sono più a rischio sono i menischi, in particolar modo il menisco mediale.

Lesione del LCA

Lesione del LCA Abbiamo visto che la lesione del LCA è la più frequente lesione a seguito di distorsione del ginocchio. Dal punto di vista epidemiologico colpisce 1 su 3000 persone attive per anno, quindi ha un'incidenza elevatissima e il sesso maggiormente colpito è quello femminile. In particolare, i maschi agonisti e non agonisti hanno la stessa incidenza di lesione del LCA, mentre le femmine non agoniste sono molto più a rischio rispetto alle femmine agoniste e ai maschi agonisti e non agonisti, con un rischio aumentato di 8 volte! (vedi dopo*). Al di là della sua frequenza, la lesione del LCA è importante da riconoscere perché la storia naturale di una lesione non riconosciuta e non trattata, o di una lesione riconosciuta ma non adeguatamente trattata, conduce all'artrosi del ginocchio. Questo perché, nel momento in cui viene a mancare il LCA, il ginocchio svolge i suoi movimenti in un contesto di micro o macro-instabilità, il che comporta che femore, tibia e rotula struscino in maniera più evidente del normale fra loro e le cartilagini articolari vengano usurate, per cui si va inevitabilmente incontro all'artrosi. Pensiamo al caso di un giovane sportivo che si fa male a 20 anni e in cui non viene riconosciuta la lesione del LCA: quello va incontro ad artrosi precoce in 5-10 anni, per cui l'impatto sull'individuo e sulla società è importante. Distinguiamo una lesione totale, in cui tutto il legamento è rotto, da una lesione parziale in cui solo una parte del legamento è rotta. Infatti il LCA non è un fascio unico, ma è costituito da due fasci, il fascio antero-mediale e il fascio postero- laterale, per cui se se ne rompe solo uno si parla di lesione parziale. Anatomicamente parlando questi due fasci non sono così chiaramente distinguibili, ma lavorano in modo diverso e sono quindi funzionalmente diversi (e per questo è stato importante riconoscerli):

• ginocchio in estensione -> tutte e due i fasci sono tesi;
• ginocchio in leggera flessione (dai 20°ai 30°) -> il fascio antero-mediale è teso, il fascio postero-laterale è deteso;
• ginocchio in flessione (dai 40° ai 150°) -> tutte e due i fasci sono tesi.

Quindi in massima estensione e in massima flessione il LCA partecipa alla stabilità del ginocchio con tutte e due le sue componenti; tra i 20° e i 30° invece la stabilità del ginocchio è legata soltanto al fascio antero- mediale. Possiamo quindi capire come mai la massima concentrazione di lesioni del LCA avviene proprio 106quando il ginocchio è flesso tra i 20° e i 30-35°, perché il ginocchio si trova in una condizione di maggiore instabilità. In artroscopia è possibile evidenziare le lesioni del LCA:

• lesioni parziali -> ad esempio si può vedere il fascio antero-mediale totalmente rotto e di colore rosato, per la presenza di sangue e di vasi rotti, e il fascio postero-laterale in tensione che mantiene la sua quota di vascolarizzazione e "vivacchia". In questa situazione si parla di instabilità parziale per cui se il pz è uno di quelli che corre ogni tanto la domenica, se lo può anche tenere così.
• lesioni totali -> la struttura che vediamo è totalmente afflosciata e rosata.

L'esame gold standard per diagnosticare le lesioni del LCA è però la RM: il legamento si vede come un tralcio nero ipo-denso che va ad unire femore e tibia; se non c'è significa che è rotto. * Dicevamo che le lesioni del LCA sono molto più incidenti nel sesso femminile ed in particolare nelle non agoniste. Ovviamente ci si è chiesti il perché di questo fatto e sono stati presi in considerazione molti fattori di rischio che potessero concorrere:

• fattori di rischio anatomici -> minore diametro del LCA rispetto ai maschi, gola intercondiloidea più stretta (spazio tra il condilo femorale mediale e quello laterale, dove passano i legamenti crociati), maggiore lassità dei legamenti, pelvi più larga e quindi maggiore inclinazione del femore e maggiore valgismo del ginocchio (tant'è che il valgismo fisiologico nelle donne è di 6-7º mentre negli uomini è di 5°);
• fattori di rischio ormonali -> la lassità dei legamenti sarebbe correlata alla fase del ciclo mestruale, per cui in certi momenti i legamenti delle donne sono effettivamente più lassi che in altri;
• fattori di rischio biomeccanici -> posizione di atterraggio dopo un salto diversa e più a rischio di lesioni, minore stabilità dell'articolazione per una minore rappresentazione muscolare o per un più facile affaticamento muscolare.
• fattori di rischio tecnici -> scelta del materiale tecnico più scarsa e più attenta all'estetica.

Di tutti questi fattori, molti non hanno avuto alcuna dimostrazione, però qualcosa di vero c'è. La prima evidenza importante è che effettivamente le donne quando atterrano da un salto atterrano con il ginocchio che tende ad essere flesso sui 20°-25°, mentre nei maschi la flessione è di 35°-40°. Quindi le donne si ritrovano con un LCA che è teso soltanto nella sua componente antero-mediale e che quindi è meno stabile. Altri studi hanno dimostrato che nelle fasi ovulatoria e post-ovulatoria del ciclo mestruale i legamenti del corpo femminile sono più lassi, compresi quelli del ginocchio, e più l'articolazione è lassa e più è instabile.

Clinica e diagnosi delle lesioni del ginocchio

Clinica e diagnosi Il pz generalmente riferisce di aver avuto un episodio distorisvo del ginocchio. In fase acuta abbiamo dolore e tumefazione del ginocchio, dovuta all'emartro e cioè ad un versamento ematico. Dopo qualche ora dalla distorsione il sangue accumulato nel ginocchio determina anche un'infiammazione, per cui avremo anche un versamento di tipo infiammatorio. Quest'ultimo si può ridurre spontaneamente, mentre l'emartro no. I pz che invece hanno il LCA lesionato non diagnosticato generalmente riferiscono di aver avuto un episodio distorsivo e che da quel momento in poi si sentono il ginocchio instabile, diverso da quell'altro. 107