Appunti universitari di oftalmologia su cataratta e glaucoma

Oftalmologia #4

Cataratta, Degenerazione maculare senile, glaucoma

Prof. Miglior - 06/10/2023 - Autori e revisori: Chiara Donati, Giulia Buffon La lezione per chiarezza e completezza è stata integrata in molte sue parti dalla sbobina dell'anno scorso.

Cataratta

La cataratta è una patologia che induce una progressiva riduzione della funzione visiva, in particolare si ha opacamento del cristallino. Normalmente è bilaterale, ma può avere andamento diverso nei due occhi. È tipica dell'età senile, dai 50-60 anni. Il cristallino, in condizioni fisiologiche, è una struttura trasparente. Nell'immagine sono visibili le diverse strutture oculari (corpo del cristallino, nucleo e corticale). In retroilluminazione, cioè, illuminando il fondo dell'occhio, come si vede nell'immagine di destra, non si evidenziano ombre corticali, a dimostrare la trasparenza del cristallino. Nell'immagine a lato è identificabile la presenza di cataratta nucleare: si ha una perdita di trasparenza nella porzione centrale. In questa immagine, in retroilluminazione, si può apprezzare la presenza di cataratta corticale: in questo caso, l'opacità tendenzialmente parte dalla periferia e tende a dirigersi verso il centro. Diventano sintomatici solo quando le zone di opacamento occupano l'asse ottico, quindi il campo pupillare. In queste ultime due immagini si identifica la presenza di cataratta sottocapsulare posteriore: la localizzazione è al confine tra corticale e capsula posteriori. Questo tipo di cataratta di manifesta maggiormente in soggetti meno anziani. È particolarmente impattante sulla qualità visiva dell'occhio. Viene di seguito riportato un vecchio sistema di classificazione dei diversi tipi di cataratta. Non ha importanza da un punto di vista clinico, mostra semplicemente un'evoluzione. Lens Opacity Classification System II (at Slitlamp) Nuclear Opalescence Color/ NO NI Cortical Ctr CI CII CIV Posterior Subcapsular O PI PII Leo T. Chylack, Jr., M.D. Harvard Medical School M. Cristina Leske, M.D., MPH S.U.N.Y. at Stony Brook Robert Sperduto. M.D National Eye Institute 1Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Oftalmologia #4 - prof. Miglior - Cataratta, DMS, glaucoma

Evoluzione della cataratta

1. Cataratta intumescente: nell'evoluzione di questa patologia si assiste ad un progressivo rigonfiamento del cristallino, conseguente alla precipitazione di proteine insolubili. L'accumulo di proteine determinerà il progressivo richiamo di acqua, con conseguente sviluppo di intumescenza del cristallino stesso. La cataratta diventa bianca ed impedisce di vedere il fondo dell'occhio.
2. Cataratta in fase colliquativa: se non si interviene, la cataratta diventa completa e l'occhio non vede più. Un'ulteriore attesa fa colliquare il nucleo: la corticale si scioglie e il nucleo comincia quasi a galleggiare.
3. Lo stadio ultimo della cataratta è definita "cataratta morgagnana": il nucleo si sposta e precipita nella parte bassa del cristallino. Oggi è raro che un paziente si presenti con la patologia progredita fino a questo punto.

Cataratta completa ipermatura Il paziente con cataratta percepisce un progressivo calo visivo, che si manifesta con modalità diverse. increasing compaction or nuclear cataract

• Cataratta nucleare: calo visivo importante, si ha inoltre un effetto miopizzante. I soggetti riferiscono di riuscire a leggere senza occhiali, ma ciò è dovuto al fatto che l'occhio sia diventato miope a causa della cataratta nucleare. Facendo l'ottotipo il soggetto vede male da lontano, a conferma della condizione.
• Cataratta sottocapsulare: determina calo visivo e fastidio soprattutto se localizzata centralmente, in modo particolare di notte alla guida. La sera, quando la pupilla diventa midriatica, la cataratta determina una marcata diffrazione, perciò si accentua l'opacamento localizzato posteriormente che interferisce con la visione notturna.
• Cataratta corticale: il calo visivo diventa significativo solo quando l'opacità invade il campo pupillare, tuttavia è molto rapido.

Trattamento chirurgico della cataratta

La cataratta è un problema risolvibile con chirurgia con ottimi risultati. Si tratta dell'intervento più eseguito nel mondo occidentale. Viene eseguito in anestesia topica con collirio. 2Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Oftalmologia #4 - prof. Miglior - Cataratta, DMS, glaucoma Microchirurgia della cataratta

STEP 1 Frantumazione ed aspirazione del cristallino STEP 2 Inserimento della lente intraoculare (IOL) STEP 3 Convalescenza e recupero visivo 1 2 3 YOOMULTIMEDIA

• Si crea un'apertura continua (capsuloressi) in camera anteriore per mettere a nudo il cristallino.
• Si separa il cristallino dalla capsula e con una sonda a ultrasuoni si scava (emulsificazione), eliminando il nucleo e i residui corticali. Il nucleo viene diviso in 4 quadranti, così da poter essere successivamente aspirato e rimosso.
• Si posiziona una lente intraoculare nel sacco capsulare, fatta di materiale inerte. Si possono inserire anche lenti che "emmetropizzino" l'occhio.

L'intervento è fortemente personalizzato per ciascun paziente e normalmente porta al recupero funzionale bilaterale. Il problema di questa chirurgia è evitare 2 complicanze:

• Lesione dell'epitelio corneale: ogni volta che si fa un'apertura in camera anteriore, qualche cellula si perde fisiologicamente. Si deve evitare di perdere più del dovuto. Ci sono una serie di sostanze usate per proteggere l'epitelio corneale.
• Lesione della capsula posteriore: in caso di rottura, poiché il corpo vitreo si trova dietro il cristallino, il corpo vitreo passa anteriormente. Ciò porta a complicanze post-operatorie in quanto se si disloca anteriormente, il corpo vitreo esercita una maggiore trazione sulla retina e quindi aumenta il rischio di rottura retinica. Si può porre una lentina a livello del solco irido-capsulare, cioè dietro l'iride, ma non dentro il sacco capsulare. La presenza della lente consente di avere una buona separazione tra parte anteriore dell'occhio e segmento posteriore, cioè la camera vitrea.

Durante l'intervento, come è stato detto, è possibile inserire anche una lente refrattiva per correggere eventuali vizi. Non sempre il paziente accetta: alcuni preferiscono non correggere il difetto, perché infastiditi dal risultato, soprattutto in età avanzata, quando ormai l'occhio si è abituato. Alcuni miopi chiedono di avere un cristallino con la stessa gradazione dei loro occhiali che non sono correttivi al 100%, quindi preferiscono mettere degli occhiali per vedere da lontano anche dopo l'intervento, ma vogliono leggere senza occhiali. Quando viene operato un soggetto con la cataratta? In realtà non esistono delle regole precise, ma si rende indispensabile:

• Nei bambini piccoli (cataratta congenita).
• Quando la cataratta interferisce con la gestione di altre malattie oculari come una degenerazione maculare o un tumore.
• Quando la cataratta è essa stessa causa di altri problemi oculari importanti. Ad esempio, una cataratta può associarsi allo sviluppo di reazioni infiammatorie a carico dell'occhio; una cataratta avanzata potrebbe portare ad una permeabilizzazione del sacco capsulare, con materiale lenticolare che va in camera anteriore o posteriore. La presenza di materiale lenticolare scatena reazioni infiammatorie autoimmuni, in quanto il cristallino è avascolare, perciò immunologicamente segregato.
• Cataratta intumescente che determina alcune forme di glaucoma.

Normalmente prima si opera la cataratta e meglio è, per diversi motivi: è un intervento chirurgico, darà quanto prima una restitutio funzionale al paziente. Aspettare di operarsi può quindi aumentare il rischio di complicanze.

Facoemulsificazione

3Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Oftalmologia #4 - prof. Miglior - Cataratta, DMS, glaucoma L'avvento della facoemulsificazione ha semplificato la soluzione della cataratta. È un intervento che permette eliminare il problema usando gli ultrasuoni, questi "mangiano" il cuore del cristallino; con il sistema di irrigazione e aspirazione si va ad aspirare i residui corticali, tutto ciò lasciando integra la struttura del sacco tranne l'apertura centrale anteriore e inserendo all'interno del cristallino la lente intraoculare che servirà per correggere in modo molto accurato il vizio refrattivo globale. L'intervento si effettua in anestesia topica, instillando poche gocce di collirio direttamente dentro l'occhio. Ci sono casi particolari in cui il paziente non può collaborare con il chirurgo, in questo caso viene effettuata un'anestesia peribulbare, tramite iniezione di piccole quantità di collirio anestetico nell'area circostante l'occhio. Si possono utilizzare delle lenti multifocali che possono correggere il difetto di astigmatismo. Si tratta di lenti che devono avere una capacità di correzione ottica la più precisa possibile. Prerequisito: pupilla ben dilatata, permette un riflesso di retroilluminazione ideale per lavorare sul cristallino. Durante l'intervento devono essere rispettati due tessuti: l'endotelio corneale e la capsula posteriore (tessuto che separa il segmento anteriore da quello posteriore e che tiene indietro il corpo vitreo). L'intervento è della durata di 8-10 minuti circa, se il paziente riesce a collaborare bene e rimanere immobile. Le fasi dell'intervento sono:

1. Creazione di un ingresso di servizio in camera anteriore;
2. Riempimento della camera anteriore con sostanza viscoelastica: protegge l'endotelio corneale e genera e mantiene lo spazio necessario all'intervento;
3. Tunnellizzazione (apertura di circa 1,8 micron) e ingresso in camera anteriore, apertura capsula anteriore di 5-6 mm (capsuloressi);
4. Separazione cristallino dalla capsula, attraverso l'iniezione di acqua (idrodissezione) e sua mobilizzazione;
5. Irrigazione continua della zona con soluzione salina;
6. Facoemulsificazione: con metodica ad ultrasuoni si effettua un'incisione a croce nel cristallino, definendo 4 quadranti;
7. Separazione dei 4 quadranti (cracking);
8. Distruzione e suzione di ciascun quadrante;
9. Pulizia dei residui di corteccia del cristallino (i residui di cristallino possono essere flogogeni e inoltre il cristallino continua a crescere quindi bisogna eliminare ogni cellula residua);
10. Riempimento del sacco capsulare con sostanza viscoelastica, in modo da avere un appoggio sicuro per la lentina;
11. Posizionamento della lentina intraoculare (6 mm): si inserisce la lentina piegata e successivamente si adatterà in maniera corretta autonomamente. Rimarrà in posizione grazie ai due posizionatori laterali;
12. Aspirazione della sostanza viscoelastica (questa potrebbe generare ipertono postoperatorio);
13. Chiusura del tunnel con idrosutura (edemizzazione con iniezione di acqua nei margini della cornea che si rigonfia).

Si ribadisce come questo sia l'intervento più comune in tutto il mondo, le complicanze chirurgiche sono molto rare e la riabilitazione visiva è eccezionale perché il paziente operato torna a vedere come quando era bambino; soprattutto per quanto riguarda la nitidezza, la chiarezza, i colori dell'immagine. Questo intervento può avere un'incidenza di infezioni che può essere anche elevata ed è per questo che l'intervento deve essere eseguito in una sala operatoria sterile e bisogna effettuare l'intervento su un solo occhio del paziente alla volta per evitare il rischio di infezioni su entrambi gli occhi con l'eventuale rischio di cecità. Bisogna sempre operare i due occhi in due giornate differenti! Le possibili complicanze, seppur come già detto molto rare:

• Infezione intraoculare, in alcuni casi può portare anche all'enucleazione del bulbo oculare. È molto grave, ma altrettanto raro. Può insorgere in seguito alla rottura della capsula posteriore, i frammenti che si formano devono essere rimossi.
• Edema oculare di tipo infiammatorio
• Rottura retinica
• Dislocazione della lente intraoculare (IOL) 4