Idrodinamica oculare: produzione acqueo, IOP e fattori di rischio glaucoma

IDRODINAMICA OCULARE

Richiamo anatomo-funzionale

zona di produzione dell'acqueo (processi ciliari) zona di circolazione e scorrimento (camere posteriore ed anteriore) ¾ zona di deflusso (via trabecolare ed uveo-sclerale)

Trabecular Outflow Uveoscleral Outflow Inflow-

IL GLAUCOMA

Definizione

Malattia degenerativa della testa del nervo ottico generalmente secondaria ad aumento della pressione intraoculare caratterizzata da escavazione della papilla ottica con atrofia delle fibre nervose e difetti caratteristici del campo visivo

IOP ALTERAZIONI DELLA PAPILLA DIFETTI DEL CAMPO VISIVO

PAPILLA NORMALE PAPILLA GLAUCOMATOSA

IOP dati epidemiologici

IOP media: 15-16 mm/Hg + 2,5 % 5 10 15 20 25 30

Glaucoma: che cosa succede?

PRESSURE D O blocco a questo livello O scarso apporto ematico a questo livello Danno al nervo ottico che appare escavato

O blocco a questo livello O scarso apporto ematico a questo livello Danno al nervo ottico che appare escavato

Patogenesi

TEORIA VASCOLARE L'aumento della IOP interferisce con l'apporto ematico al livello del nervo ottico ma solo in caso di IOP particolarmente elevata o quando altri fattori interferiscono con l'autoregolazione locale

TEORIA MECCANICA L'insulto fisico provocato dai valori pressori oculari aumentati è responsabile diretto del danneggiamento tissutale indipendentemente da una componente vasogenica

CLASSIFICAZIONE

Il termine Glaucoma definisce genericamente molti stati di malattia Glaucoma Congenito buftalmo Glaucoma Primario: ad angolo aperto o cronico semplice (70- 80%) ad angolo stretto da chiusura d'angolo

Il termine Glaucoma definisce genericamente molti stati di malattia Glaucoma Secondario: - Pigmentario - Pseudo-esfoliativo - Da cortisone - Neovascolare - Post-emorragico - Post-uveitico - Post-operatorio

Diagnosi: clinica

Diverse condizioni oculari possono condurre allo specifico quadro patologico anatomo- funzionale tipico del glaucoma L'esame clinico è quindi fondamentale per poter riconoscere i segni caratteristici del danno glaucomatoso e per riconoscere il particolare meccanismo che lo ha generato

Clinica

Fattori di rischio Anamnesi IOP Tonometria Angolo camerulare Gonioscopia Esame segm. Ant. Biomicroscopia Anatomia Nervo ottico Oftalmoscopia Funzione Nervo Ottico Esame del campo visivo Esami elettrofunzionali

Tonometria

IOP COME FATTORE DI RISCHIO E NON COME REQUISITO DIAGNOSTICO < 21 mmHg Normale > 21 mmlg Glaucoma

Tonometri

Tonometro di Goldmann Legge di Imbert-Fick P= F / A Pressione Forza Area applanata

Fonti di errore del tonometro di Goldmann

Ø Metodo ( (eccesso di fluoresceina, prolungato contatto) Ø Taratura dello strumento Ø Spessore corneale

Una cornea più spessa o più sottile rispetto alla media può alterare l'attendibilità della misurazione Cornea + spessa Sovrastima della IOP Cornea + sottile Sottostima della IOP Spessore corneale 900um IOP manometrica: 11mmHg IOP Goldmann: 30-40 mmHg

Curva tonometrica

20 19 18 17 IOP 16 15 14 9.00 11.00 13.00 15.00 17.00

Gonioscopia

3:00 MSH A Aperto Stretto Chiuso Pigmentato Neovasi Mater. Pseudoesf. Sangue .... Iris

CLOSED ANGLE Schlemm's canal Episcleral vein Aqueous vein Trabecular meshwork Ciliary body Aqueous flow

Episcleral vein Aqueous vein Trabecular meshwork Schlemm's canal NARROW ANGLE Iris Ciliary body Aqueous flow

Oftalmoscopia

Asimmetria OD-OS Pallore Escavazione (C/D) Cup verticale Vasi circumlineari Emorragia

Campo visivo

L'esame del CV saggia lo stato funzionale e quindi la presenza o meno di una normale sensibilità retinica Il glaucoma produce delle alterazioni caratteristiche ma non patognomoniche del campo visivo

GLI STRUMENTI

Perimetro di Goldmann Cliccare sulle immagini per accedere alle relative descrizioni Perimetri Humphrey Perimetri Octopus Altri strumenti

Campo visivo normale

RICHT 8 PNE#: 38 08 BEST THE 001097% 29 29 2 $15 9 70141194 7 20 1 8 4 2 213 4 -1 $221104 2 14 112012 221844 22244 4 4544 UITHEN NORMAL LIMITS 1.54 0E PROBETLITY STERS #* R

Deficit generalizzato

- RICHT 21 21, 20 15 2 21 22 22 21 122 LE 22 3 414 -1 -42 -40 -8 1-6 -12 2 + คัด $ 4 :1 418 4 4 4 - + 4 4 414 4 -15-4 24 0 4.2 1 4 1 FOCAL FRITTRS 1 - 8.13 56 7 < 6.5. # *== #: 2.28 00 - 4 .

Deficit localizzato

t LEFT 300 dis = 3 51 30° 8 2 2 3 417 -12 4 4 12 24 4 -31 -141-30 45 444 -7 42 1 426546 17274 7 4 4 OUTSIDE HORHAL LEHITS 1 516 4 502132 1 2.0 4 - 1% 30.000 PCO.R 2 .

Epidemiologia

• In Italia, circa 800000 persone ne soffrono
• Prevalenza di circa 2,5 % nella popolazione di etnia caucasica sopra i 40 anni
• l'80% delle forme di glaucoma sono relative alla forma primaria ad angolo aperto
• Seconda causa di cecità a livello mondiale (irreversibile)

FATTORI DI RISCHIO

Demografici Genetici Età Sesso Oculari Razza Pressione intraoculare Sistemici Papilla Diabete Miopia Ipertensione sistemica Ipermetropia

Eta'

Tutti gli studi di popolazione indicano nell'età un importante fattore di rischio > 40 anni Prevalenza 4 -10 volte maggiore

Sesso

Risultati contrastanti emergono dai diversi trials Non sembra essere un importante fattore di rischio per il POAG

Razza

E' stato ampiamente dimostrato che la razza nera è maggiormente a rischio (africani, afro-americani, afro-caraibici)

IOP

Gli studi clinici hanno dimostrato che la IOP non è un requisito indispensabile per la diagnosi (definizione) di POAG ma rappresenta il principale fattore di rischio

Genetica

Ø Esiste sicuramente un aumentato rischio di POAG in soggetti con familiari affetti dalla malattia Ø Nel genoma umano sono stati identificati 9 loci associati al glaucoma e sono stati clonati 3 geni responsabili di diff. forme di malattia (Sarfarari, Hum Mol Genet, 1997)

LA MIOPIA E' STATA SEMPRE CONSIDERATA UN IMPORTANTE FATTORE DI RISCHIO PER IL POAG

Ø Per un'aumentata IOP? Ø Per un'aumentata vulnerabilità della papilla?

Terapia

MEDICA PARACHIRURGICA (LASER) CHIRURGICA

Terapia medica

Attualmente i farmaci disponibili per il trattamento del glaucoma agiscono fondamentalmente sulla IOP La produzione di UA Il deflusso di UA

CLASSIFICATION OF ANTIGLAUCOMA DRUGS Topical Adrenergic antagonists B- Blockers · timolol · levobunolol · betaxolol · carteolol · metipranolol Adrenergic agonists Nonselective · epinephrine · di pivefrin @2-Selective · brimonidine · apraclonidine Miotics (direct parasympathomimetics) · pilocarpine Prostaglandins . latanoprost Topical carbonic anhydrase inhibitors · dorzolamide Systemic Carbonic anhydrase inhibitors · acetazolamide . dichlor phenamide · methazolamide Hyperosmotic agents . mannitol · glycerol

Terapia: laser

LASER TRABECULOPLASTICA Schwalbe's line -> Nonpigmented TM Burn Pigmented TM Spur Ciliary body band Cornea Schwalbe's line Nonpigmented TM Correct treatment Post- treatment Insufficient treatment Excessive treatment Pigmented TM Scleral spur Ciliary body band Iris

Terapia chirurgica

CHIRURGICA (TRABECULECTOMIA) 23

CHIRURGICA (TRABECULECTOMIA)

Glaucoma ad angolo chiuso

• Ostruzione al deflusso dell'acqueo secondaria alla chiusura dell'angolo da parte dell'iride periferica
• Occhi anatomicamente predisposti
• Spesso bilaterale
• Femmine: maschi 4:1

Glaucoma ad angolo chiuso: fattori predisponenti

• Ereditarietà
• Fattori anatomici predisponenti: - Dimensioni del cristallino - Ridotto diametro corneale - CA di profondità ridotta

Glaucoma ad angolo chiuso: classificazione

• Classificazione - Latente - Intermittente (subacuto) - Acuto

Attacco acuto di glaucoma

• Emergenza
• Acuto o graduale
• Occhio rosso
• Dolore (nausea, vomito)
• Visione offuscata
• Passaggio luce-buio
• CA di profondità ridotta, media midriasi
• Contatto iride-lente
• Iride spinta in avanti
• Bulbo di consistenza "lignea" (2) (b) (c)

Attacco acuto di glaucoma: terapia

• Medica (riduzione della secrezione di acqueo)
• Acetazolamide 250-500 mg ev
• Acetazolamide os 250 mg x4/die
• Timololo 0.5% 1 gtt
• Steroidi topici (q 15-30 min per 4 dosi) Se IOP non decresce:
• Mannitolo 1-2 g/kg al 20% ev in 30-40 minuti
• Chirurgica (facomorfico)
• Iridotomia laser o iridectomia periferica

Attacco acuto di glaucoma: iridotomia

• Iridotomia