Oculistica: Rossore oculare, classificazione e patologie associate

Classificazione del Rossore Oculare

L'argomento che si tratta in questa lezione è l'occhio rosso, un temo molto diffuso e di comune impatto. Infatti, qualunque branca si prenda, capiterà sicuramente di dover affrontare dei pazienti con un segno di questo tipo. Esso è un segno estremamente comune che però può significare diverse cose. L'occhio rosso è infatti un segno clinico importante che può essere rappresentativo di differenti entità cliniche con significato molto diverso.

1. Classificazione Quando si parla di rossore, la prima cosa da sospettare è che esso sia un segno di infiammazione; infatti, l'infiammazione si esprime con dei meccanismi che sono tipici e comuni a tutti i tipi di tessuti ovvero rubor, tumor, calor, dolor e functio lesa. Il rossore però può essere espressione di differenti entità cliniche con significato molto diverso. Per questo il rossore oculare si può classificare secondo l'eziologia in due gruppi:
2. Patologie benigne: sono patologie che non compromettono o che non rischiano di compromettere la funzione visiva. Tra queste ritroviamo dell'entità cliniche molto diffuse molto note come congiuntivite, blefarite, occhio secco, irritazione da sostanze irritative chimiche-fisiche esterne come il fumo o anche irritazione meccanica (sfregamento meccanico). In questi casi il rossore è limitato a strutture superficiali come la congiuntiva e le palpebre.
3. Patologie associate a rischio di deficit visivo: sono patologie più gravi che possono potenzialmente associarsi a una perdita dell'acuità visiva e quindi a un deficit funzionale. Tra queste invece troviamo glaucoma da chiusura d'angolo, cheratite (infiammazioni della cornea) e uveite. In questi casi il rossore oculare è dovuto a una patologia che coinvolge delle strutture più profonde e interne dell'occhio come l'angolo irido-corneale, la cornea e l'uvea (tonaca vascolare dell'occhio) e in particolare i suoi segmenti anteriori ovvero l'iride e il segmento ciliare.

Schematicamente, quindi, si possono distinguere questi due filoni di patologie. Dal punto di vista diagnostico è facile fare diagnosi di "occhio rosso" in quanto è sufficiente osservare il paziente, quello che invece è più complesso, ma necessario fare è definire il corretto inquadramento diagnostico. La prima cosa da fare è capire se questo arrossamento si associa o meno a un deficit visivo. Questo può essere verificato sia tramite l'uso di tavole optometriche (può essere deviante in quanto il pz potrebbe non avere gli occhiali o avere un deficit visivo non diagnosticato) sia più semplicemente raccogliendo l'anamnesi chiedendo al paziente se ha notato se da quando gli si è arrossato l'occhio ha anche un deficit visivo. Successivamente bisogna andare a vedere la localizzazione ovvero quale struttura anatomica è coinvolta, se è presente anche un gonfiore oculare e se è mantenuta la trasparenza. Strutture come iride e camera anteriore sono esplorabili con attrezzatura specialistica, per cui la loro valutazione è più complessa. Infine, è importante valutare anche il riflesso pupillare diretto e consensuale, questo perché, se esso risulta alterato può indirizzare la diagnosi in modo utile.

Congiuntivite

Congiuntiva Cornea Pupilla Iride Cristallino Palpebra La congiuntiva è una membrana mucosa che riveste la parte anteriore del bulbo oculare tranne la cornea, poi si riflette su stessa andando a tappezzare la faccia interna della palpebra superiore e inferiore; quindi, forma una sorta di sacchetto che si chiama sacco congiuntivale. Nell'immagine, infatti, si vede bene come la congiuntiva rivesta la faccia interna della palpebra, si riflessa su sé stessa in un punto che si chiama fornice congiuntivale e poi va a rivestire la parte anteriore della sclera, ovvero la parte bianca fibrosa del bulbo oculare. Essa si arresa al margine della cornea; questo è fondamentale perché la cornea è trasparente mentre laMedicina e chirurgia - Oculistica #2 - Prof. Maestroni - Rossore oculare congiuntiva no. Quindi, se la congiuntiva invadesse la cornea, come succede in alcune condizioni patologiche, si avrebbe una compromissione della vista. Essa è fondamentale per separare meccanicamente superficie dell'occhio dall'ambiente esterno ricco di agenti patogeni e chimici e fisici che aggrediscono costantemente l'occhio.

Composizione della Congiuntiva

La congiuntiva è composta da:

1. Tessuto linfatico: esso permette di produrre immunoglobuline e sosteanze antibatteriche che vengono secrete nel liquido lacrimale. Quest'ultimo è quel liquido che va a bagnare la congiuntiva e la cornea. La cornea è continuamente bagnata dal film lacrimale grazie il movimento di ammiccamento, in questo modo essa non risulta mai asciutta. Questo è fondamentale per mantenere lubrificata la cornea che è avascolare e quindi il suo nutrimento è promosso proprio dal film lacrimale. Inoltre, esso permette anche di proteggere la cornea da aggressioni di patogeni e agenti chimici e fisici grazi proprio alla presenza di Ig e sostanze antibatteriche che disinfettano l'occhio.
2. Cellule mucipare caliciforme: esse producono e secernono il film lacrimale, prodotto anche da altre ghiandole. Il film lacrimale è composto da tre strati:
   • uno superficiale lipidico che agisce da surfactante e quindi impedisce l'evaporazione del film lacrimale poiché esso è a contatto con l'esterno
   • uno intermedio acquoso
   • uno interno proteico che invece è importante per il nutrimento della cornea.

Segni e Sintomi della Congiuntivite

Nella maggior parte dei casi si presenta bilateralmente perché difficilmente un agente infettivo colonizza un'unica congiuntiva (come avere rinite ad una sola narice), essendo due organi contigui esposti allo stesso ambiente e agli stessi contaminanti. Stesso vale per le forme allergiche. I segni tipici sono:

1. Rossore: il plesso vascolare congiuntivale è tortuoso e dilatato
2. Chemosi congiuntivale: essa è la manifestazione a livello della congiuntiva del tumor tipico dell'infiammazione. Infatti, il tessuto infiammato ha alterazioni della permeabilità capillare che porta ad accumulo di liquidi, sostanze proteiche e globuli bianchi nel tessuto infiammato. Si ha quindi rigonfiamento della congiuntiva che sembra quasi come della plastica dentro l'occhio. Capita che il pz scambi la chemosi per un corpo estraneo e quindi cerchino di rimuoverlo.
3. Secrezione: si tratta di un fenomeno legato all'aumentata permeabilità vascolare del tessuto infiammato, per cui all'interno del film lacrimale si trova del secreto che può orientare la diagnosi.

I sintomi tipici invece sono:

1. Vista normale: se non c'è interessamento di altre strutture, la vista è normale. Tuttavia, essa può essere alterata in caso di abbondante lacrimazione (come avviene quando si piange) o di secrezioni particolarmente densi.
2. Non dolore: al massimo descritto come un dolore puntorio, tipo spillo nell'occhio.
3. Sensazione di irritazione e bruciore: il paziente riferisce di sentire come della sabbia nell'occhio
4. Discomfort
5. FotofobiaMedicina e chirurgia - Oculistica #2 - Prof. Maestroni - Rossore oculare
6. Prurito: è importante valutarlo perché è tipico delle forme allergiche. Infatti, un rossore bilaterale associato a prurito e secrezione acquosa ci porta ad ipotizzare con alta probabilità a una forma allergica.

Eziologia e Diagnosi della Congiuntivite

Per capire l'eziologia della congiuntivite e quindi fare la corretta diagnosi è utile andare a valutare la qualità del secreto lacrimale e la sua associazione ad altri sintomi:

1. Secrezione purulenta: è indicazione di un'infezione di tipo batterico. Queste sono le forme più facili da trattare, ma che possono avere potenzialmente delle complicanze anche abbastanza serie. Esse sono abbondanti alla mattina per cui è tipico svegliarsi con gli "occhi appiccicati" (cosa che succede anche se c'è forte raffreddore per via del collegamento tra la faringe e il sacco lacrimale), ma possono essere indagate anche andando ad osservare il fornice (sia ad occhio nudo che con strumenti). I patogeni principali sono lo Stafilococco, lo Streptococco e l'Haemophilus influenzae. In casi di semplici congiuntiviti non viene effettuato il tampone con conseguente coltura e antibiogramma, ma si usano antibiotici (anche in associazioni se si ha una forma brutta) ad uso topico (collirio). Tuttavia, poiché esse sono più frequenti in chi porta le lenti a contatto, può essere utile dire al paziente di conservare le lenti a contatto e/o il liquido di conservazione in modo da fare su di essi l'antibiogramma nel caso in cui la congiuntivite non guarisca o si complichi.
2. Secrezione acquosa: si associa a forme virali. Per formulare questa diagnosi è utile andare a cercare una sintomatologia associata a livello delle vie aeree superiori. Quindi, se il pz ha anche febbre, mal di gola o è presente una reazione linfonodali preauricolari, allora si propende per una forma virale. Essa non ha una terapia specifica, in quanto, a parte che per l'herpes simplex, non ci sono tp antivirali topiche che possano aiutare. In questi casi si possono però usare colliri antibiotici solo per evitare sovrainfezioni batteriche.
3. Secrezione mucosa/acquosa: è indicativa di una forma allergica. Vanno sospettate quando si hanno forme bilaterali, secrezioni mucose e presenza di un segno distintivo che è la presenza di ipertrofia delle papille tarsali. Il tessuto linfatico congiuntivale, sottoposto a stimolazione prolungata infiammatoria dell'allergene, reagisce con la formazione di tessuto linfatico iperplastico che fa apparire, nelle forme più avanzate, la mucosa della congiuntiva tarsale a "acciottolato romano". Questa forma si può trovare anche nei portatori delle lenti a contatto poiché in essi ci può essere una situazione di infiammazione prolungata. In questi casi la terapia si basa sull'uso di antistaminici, steroidi, utilizzo di lacrime artificiali per ridurre prurito e bruciore e allontanamento degli allergeni. Questa forma di congiuntivite follicolare ad aspetto mammellonato avanzato (mostrata nell'immagine) viene definita giganto-papillare (Vernal congiuntivitis, VKC), dove la congiuntiva palpebrale presenta un aspetto "ad acciottolato romano".

Alcune forme infiammatorie possono associarsi alla formazione di pseudomembrane, delle secrezioni particolarmente dense con evoluzione cicatrizzante tipiche di alcune forme aggressive di tipo infettivo come il Tracoma Oculare (infezione da Chlamydia trachomatis veicolata dalle mosche che porta a cicatrizzazione dell'intera superfice oculare, compresa la cornea), o di tipo immunologico come il Pemfigoide Cicatriziale (patologia bollosa autoimmune).