Lezione 2 Prisco: punto di egual pressione e parametri vitali

CPAP e PEP

Quando parliamo di CPAP ci riferiamo ad una pressione continua nelle vie aeree; quindi, una pressione maggiorata che insiste all'interno dell'albero respiratorio (bronchi, alveoli, alte vie respiratorie) e che consente di mantenere pervie i condotti delle vie aeree e gli alveoli ben distesi in condizioni di normalità. La PEP, invece, è una pressione positiva in fase espiratoria.

Punto di egual pressione

Il punto di egual pressione è una sorta di artefatto didattico perché non esiste un unico punto di egual pressione, ognuno di noi ne ha diversi in diverse zone dell'albero bronchiale. Esso è il punto nel quale tutto quello che concorre a determinare una pressione positiva all'interno dell'albero bronchiale eguaglia tutto quello che concorre a determinare una pressione positiva esterna, e quindi negativa per l'interno, in uno stesso punto dell'albero bronchiale. Abbiamo una serie di Punto di egual pressione Senza PEEP + 30 pressione intrapleurica in espirazione +30 +32 20 +30 25 +30 +30 +35 Punto di egual pressione DISTALE bronchioli teminali collasso vie aeree air trapping Punto di Egual Pressione (EPP): si verifica durante l'espirazione quando la pressione intrapleurica e la pressione all'interno delle vie aeree coincidono. forze interne ed esterne che concorrono a determinare una pressione di 20 cm d'acqua nel punto segnato nella slide. Quali sono queste forze? Innanzitutto, la pressione atmosferica e la pressione determinata dalla capacità delle strutture di mantenersi aperte, quindi dalla resistenza strutturale del bronco. Questa resistenza, a sua volta, è data da una serie di altri fattori quali il tessuto connettivo del bronco, la muscolatura liscia, l'epitelio mucoso. La resistenza concorre a determinare la pressione interna, che permette di mantenere il bronco aperto, difatti spinge sulle pareti e ne impedisce la chiusura. Questa pressione è contrastata da tutto quello che c'è all'esterno, in particolare nella fase espiratoria abbiamo il ritorno elastico, la muscolatura che accompagna in maniera eccentrica determinando una pressione di 30 cm d'acqua. Quando i due numeri si equivalgono si raggiunge il punto di egual pressione, cioè abbiamo 30 all'esterno e 30 all'interno. (il prof dice che la diapositiva è sbagliata, la parte esterna va bene ma all'interno i numeri sono da considerare invertiti cioè la maggiore pressione interna l'abbiamo nella parte più alta se ragioniamo addizionando tutte le forze che determinano la pressione dell'albero bronchiale interno). Quando la pressione esercitata dall'esterno del bronco e la pressione interna al bronco si equivalgono abbiamo il punto di egual pressione. Che cosa succede? Se c'è una caduta di pressione rispetto all'esterno al di sotto di questo punto, tutto quello che c'è sotto collassa, cioè si chiude. Il punto di egual pressione è importante per vari motivi: innanzitutto, in condizioni fisiologiche l'EPP non si verifica quasi mai, se non in particolaricondizioni in cui noi volontariamente teniamo oppresso un lobo, oppure nel caso ci fosse il punto di egual pressione viene compensato dalla ventilazione collaterale. In condizioni di patologia, cioè BPCO, fibrosi cistica, ipertensione polmonare, broncomalacia, fibrosi polmonare, i rapporti pressori si alterano e si creano diversi punti di egual pressione. Ad esempio, nei casi di BPCO con "torace a botte", abbiamo il fenomeno di "air trapping" cioè intrappolamento d'aria, dovuta ad una condizione broncopolmonare disastrata al punto che la struttura bronchiale è così malandata da non riuscire a mantenere una certa integrità strutturale. Inoltre, per respirare i pazienti sono costretti a far un'espirazione forzata perché non riescono a buttare l'aria fuori a causa delle stenosi bronchiali, la quasi chiusura del bronco determina un aumento di resistenza delle vie aeree e quindi il paziente è costretto a far forza con la muscolatura respiratoria e ciò fa aumentare le forze esterne sui bronchi, aumentando queste forze è più facile che in determinati punti dell'albero bronchiale si ottengano delle chiusure perché si raggiunge il punto di egual pressione. Tutto quello che c'è sotto si chiude. Poi abbiamo delle situazioni in cui il punto di egual pressione viene quasi raggiunto perché intervengono tutta una serie di meccanismi che impediscono il collasso bronchiale o alveolare. Il punto di egual pressione si può avere anche a livello dell'alveolo, già da solo il surfactante, materiale tensioattivo all'interno dell'alveolo, ha la capacità di aggiungere una pressione di 4 cm d'acqua, definita pressione di Recoil, alla pressione interna dell'alveolo. In condizioni fisiologiche, quando il bronco o bronchiolo non si chiude completamente, abbiamo un restringimento prima del collasso, se noi fisioterapisti siamo così bravi a bilanciare le pressioni esterne, addizionando pressione dall'esterno in modo da gestire il punto di egual pressione, saremo in grado di aprirlo e consentire ai pink puffer di svuotarsi completamente e di ridurre il torace a botte; in secondo luogo, potremmo essere in grado di modulare il punto in cui si crea l'egual pressione, creando a nostro piacimento delle costruzioni parziali a monte o a valle dell'alveolo. Modulare ci serve perché se abbiamo delle secrezioni che vanno ad occludere un bronco e dobbiamo smuoverle, abbiamo un vantaggio aumentando il flusso in quella zona. Possiamo aumentare il flusso quando restringiamo il condotto, restringendo il condotto riduciamo la pressione e aumentiamo la velocità del flusso (effetto Venturi). Viceversa, allargando il condotto, aumentiamo la pressione ma riduciamo il flusso. Variando flusso e pressione riusciamo a far progredire le secrezioni attaccate all'albero bronchiale. Sostanzialmente quando si verifica l'EPP il paziente ha un torace a botte con iperinflazione. Il punto di egual pressione si può creare in maniera stabile, dando origine a quella che chiamiamo iperinflazione statica: è il caso del pink puffer della BPCO. Il punto di egual pressione lo possiamo avere anche in altre condizioni, ad esempio quando l'organismo va sotto stress durante l'attività fisica nei BPCO, si ha nelle condizioni in cui il paziente per buttare fuori l'aria è costretto a fare ancora più forza in fase espiratoria, ma facendo più forza non fa altro che far salire il punto di egual pressione e quindi chiudere ancor prima. Al di là del punto dove si verifica l'egual pressione, durante l'attività fisica il paziente è costretto ad inspirare ed espandere molto per favorire gli scambi ed intrappola più aria, al respiro successivo il paziente si espande ancora di più diminuendo il volume residuo inspiratorio ma non riesce a buttare fuori tutto, lo stesso accade al respiro successivo. L'iperinflazione dinamica si vede in un diagramma in cui il respiro a volume corrente sale sempre di più, alla fine non ci sarà più volume di riserva inspiratorio, cioè si respira sulla massima inspirazione. L'unico modo è fare una PEP, in modo da aumentare la pressione in fase di espirazione in modo da aggiungere pressione interna all'albero bronchiale, aprendo dall'interno i bronchi e consentendo di desufflare. Quindi la pressione positiva fa in modo che il punto di egual pressione si sposti più in fondo possibile, in modo da non chiudere.

PEEP intrinseca

La pressione di fine espirazione intrinseca non è altro che la pressione che permane all'interno dell'albero bronchiale dopo che si è raggiunto il collasso delle vie aeree, cioè quando si raggiunge il punto di egual pressione, a valle delle vie aeree insisterà una pressione. Generalmente si hanno livelli di pressione di 4-5. La PEEP (si legge pip) intrinseca è la pressione di fine espirazione interna. Ci serve sapere qual è la peep intrinseca perché qualora si debba impostare la ventilazione ad un paziente, potremmo impostare una serie di parametri. Ragioniamo su una ventilazione semplice, una B level, la quale è una ventilazione che dà un valore in fase inspiratoria cioè una pressione positiva alta che serve ad insufflare aria nei polmoni e poi c'è il type (?) della pressione che consente la fuoriuscita dell'aria sparata all'interno dei polmoni. B Level= 2 pressioni. Quindi imposto queste due pressioni e in una condizione normale io imposterei +18 cm d'acqua come pressione positiva e 0 come pressione espiratoria; questo è vero se non ho la peep intrinseca perché se metto pressione 0 in fase espiratoria mi lascio la pressione ambientale. Ma quando c'è un paziente iperinflato ho da vincere la peep intrinseca; quindi, mi devo garantire che questo paziente in fase espiratoria possa far uscire tutta l'aria, mettendo come pressione espiratoria la peep intrinseca. Se so che mediamente la peep intrinseca si aggira tra 3 e 5, allora comincio ad impostare una pressione di 3, quindi faccio +18 e +3; il sistema è chiuso con la maschera per cui io sono sicuro che anche in fase espiratoria c'è lo scalino di depressione e nello stesso tempo mi garantisco che in fase espiratoria ci sia una pressione un po' più alta che mi mantiene ben distesi i bronchi in modo che il paziente desuffli e non raggiunga il punto di egual pressione. come faccio a capire se va bene +3, +4,+5? C'è da fare una valutazione con l'emogas e si valuta se c'è una buona ventilazione, se c'è scambio. Di base si cerca di dare la minor pressione terapeutica possibile perché la pressione positiva tende a generare un trauma. Se devo far allenare un pz e so che va in iperinflazione dinamica, quindi il suo sforzo espiratorio determina anche un aumento della peep intrinseca, egli dovrà allenarsi in ventilazione e io fisioterapista devo essere pronto a farlo allenare aumentando entrambe le pressioni, perché devo aumentare entrambe le pressioni tenendo presente che ci sono dei parametri che non vanno superati. La peep intrinseca è la pressione che rimane all'interno dell'albero respiratorio una volta che c'è stato il collasso delle vie aeree. Mettere una pressione positiva sia essa inspiratoria che espiratoria, quindi con dei sistemi attivi di pressione che non è detto siano ventilatori, consente di mantenere pervio il condotto che normalmente dovrebbe collassare. Se bisogna far desufflare un paziente che ha una competenza ventilatoria, si usa una pep mask o bottle.

Ventilazione collaterale

La ventilazione collaterale serve sia per favorire la riespansione, sia quando bisogna fare una terapia disostruttiva. I bronchioli e i bronchioli alveolari non sono uniche vie di accesso e passaggio dell'aria, ma esistono delle altre vie di ventilazione collaterale, scoperte più tardi. Abbiamo tre macrogruppi di vie aeree collaterali:

• interbronchiolari
• broncoalveolari
• alveoloalveolari