Libro Zanotti: Evoluzione concettuale del nursing moderno

Evoluzione concettuale del nursing moderno

Libro Zanotti Evoluzione concettuale del nursing moderno I concetti di fondo del nursing da sempre utilizzati sono quelli di:

• persona
• salute
• contesto (ambiente)
• nursing

Il comportamento di aiuto è primariamente (ma non esclusivamente) associato al legame parentale, all'appartenenza ad uno specifico gruppo sociale ed infine alla solidarietà di specie. Il nursing (inteso come comportamento di aiuto) quindi appartiene ad un generale comportamento di solidarietà sociale e si fonda sulla disponibilità, la condivisione, l'interesse (che non richiedono alcuna forma di sapere). Ci sono diverse forme di nursing, che possono anche coesistere tra loro:

• Naturale: correlata alla naturalità evolutiva della specie. Ad esempio i genitori, che si prendono cura del bambino fino a che non è in grado di farlo da solo. Anche se cono l'evoluzione della civiltà sociale il nursing naturale viene associato più al bisogno che all'età.
• Sociale: viene prodotta da caregiver che non ricevono vantaggi in cambio dell'assistenza. Non sono vincolati da legami naturali o professionali, c'è sono un'offerta disinteressata di aiuto.
• Professionale: soggetti che la esercitano ricevendo un compenso. Ad esempio la badante, l'infermiere.

Prima dello sviluppo della teoria scientifica la sofferenza, l'invalidità e la morte sono stati eventi caratterizzanti l'esistenza di ogni essere umano e correlati al bisogno di assistenza. E in tutte le epoche storiche il nursing è stato legato ai sentimenti di solidarietà, supporto ed aiuto, facendone una componente intrinseca della dimensione sociale dell'essere umano. Per questo motivo è difficile coglierne la dimensione professionale, che è costituita da sapere strutturato e codificato e non produce solo azioni assistenziale ma è volta a produrre risultati benefici per la persona, la famiglia o la comunità. L'assistito viene visto come il produttore della propria salute e qualità di vita.

I pionieri del nursing professionale

• Florence Nightingale: il suo contributo fu importantissimo ed è riconosciuta come fondatrice della professionalizzazione dell'infermiere.
• Odessa Hale Garland: è stata la pioniera dell'addestramento e formazione delle ostetriche.
• Anna Fraentzel Celli: ha partecipato alla lotta antimalarica e al miglioramento delle condizioni di vita dei contadini della campagna romana. Infermiera esponente dell'Unione Femminile., definisce la figura dell'infermiera in Italia.
• Catherine Jane Wood: contributo molto importante per il nursing pediatrico.

Nodi evolutivi principali

Chi è l'infermiere?

Si tratta di un quesito ontologico sull'essere, si riferisce alla ragione dell'esistenza della figura sessa dell'infermiere. Dopo la guerra (emergenza sanitaria e estensione dei servizi sanitari privati e nazionali), si sente la necessità di uno sviluppo professionale dell'infermieristica. L'aumento della professionalizzazione ripropone l'esigenza di identificare un ambito di auto-esistenza del nursing, di delimitare la professione separandolo dalle altre. Partendo dal quesito "Chi è l'infermiere?" si sente il bisogno di staccarsi dalla religiosità, perchè la professionalità e l'individualità in senso laico portavano soddisfazione. Questo quesito ontologico, stabilisce la relazione assistenza=infermiere, definendo l'assistenza come caratteristica propria ed esclusiva dell'infermiere. Data l'esigenza di identità, si cerca di formulare una teoria generale che riesca da sola a definire l'essere del nursing, delimitandone il campo specifico. C'è quindi questa ricerca di indipendenza dalle altre professioni che spinge gli infermieri dell'epoca a trovare elementi di differenziazione con la disciplina medica e trovare un linguaggio comune che esprima l'appartenenza ad un ambito culturale (quello infermieristico). Però questo quesito non basta da solo a definire il nursing, in quanto è l'infermiere ad essere posto al centro e non l'assistenza e i bisogni della società.

Che cosa produce l'infermiere?

Inizialmente l'infermiere faceva dottorati in altre discipline, perchè non ne esistevano per il nursing. Rientrando poi nell'ambito infermieristico, hanno portato un contributo importante perchè basato su diverse categorie mentali. Riuscirono a portare nel nursing le capacità di argomentare e dimostrare, la competenza filosofica e metodologico- scientifica, che mancava agli infermieri dell'epoca. Nacque così la forte esigenza di evidenziare la propria prassi, che cosa fa l'infermiere nella sua attività professionale. Così facendo si abbandona la cultura dell'essere dell'infermiere (troppo mistica e astratta), per passare alla cultura del cosa fa: "Come e quando l'infermiere assiste?", con questo quesito si spera di identificare, descrivere edichiarare le specificità caratteristiche dell'infermiere che sono utili all'assistito. Per fare ciò serve anche un linguaggio che riesca a descrivere in modo standardizzato le attività e le modalità con cui vengono svolte. Nella ricerca della prassi specifica dell'infermiere è importante la differenziazione del concetto salute- malattia rispetto alla medicina, generando un distacco da essa. Però la ricerca dell'unicità della prassi infermieristica è un fallimento, perchè in fin dei conti non ci sono prestazioni proprie dell'infermiere, ma si tratta spesso di un mix di interventi medici, gestionali e amministrativi in aggiunta al nursing di base. Quindi in conclusione non può essere la prassi a determinare l'indipendenza del ruolo professionale dell'infermiere, ma la sua autonomia culturale, la sua capacità di produrre in proprio il sapere necessario al governo della prassi.

Qual è lo scopo?

Nella fase successiva la centralità viene trasferita allo scopo e al risultato dell'attività infermieristica. Ci dobbiamo chiedere: "Perché una persona dovrebbe essere assistita da un infermiere e non da altri?". Infatti il nursing è importante per ciò che rende possibile, ed è per questo che la specificità va ricercata nei risultati possibili e negli obiettivi che è in grado di proporre e perseguire. La differenza con le altre discipline sta quindi nel fine per cui queste vengono effettuate, il nursing ha come obiettivo il miglior beneficio del paziente. Infatti ci sono delle situazioni e dei bisogni che non possono essere risolte o affrontate da medici e psicologi, sono proprio queste le situazioni di ambito infermieristico (indipendenti dall'ambito medico o psicologico). Importante è il pensiero di Henderson "l'infermiere non è colui che fa assistenza, ma piuttosto colui che rende l'altro capace di assistere se stesso". Infatti si comincia a vedere l'assistito come soggetto attivo del suo cambiamento, che avverrà prima e meglio se supportato e orientato. Lo scopo prima del nursing diventa quindi quello attivare e migliorare la risposta della persona ad una difficoltà, aiutandola a ripristinare le proprie capacità, rendendola massimamente dipendente rispetto al suo stato (anche riuscire a convivere con la malattia o ad affrontare al meglio la morte). Quindi è importante che l'assistenza sia un'attività professionale efficace rispetto agli obiettivi assunti, introducendo così la priorità dell'obiettivo rispetto all'intervento. Ed è così che il nursing è riuscito ad ottenere gli elementi per possedere una sua originalità rispetto alle altre forme di assistenza. Purtroppo però in Italia ci sono stati degli errori (cartella infermieristica), che fanno pensare ad una tentata emulazione della prassi tecnica medica, invece che ad una riflessione critica sugli scopi e il senso della cosa stessa. NB. non è il processo di nursing che rende diverso l'infermiere, ma il risultato che persegue con la sua assistenza. Infatti la mancanza di finalità rende l'assistenza tecnico-esecutiva o sociale e non più professionale, in quanto il ragionamento dovrebbe essere così fatto: quali sono le caratteristiche del soggetto in ingresso e quali sono le sue caratteristiche in uscita (obiettivi).

Lo sviluppo dell'EBN

Si parte dalla disputa: la clinica deve essere determinata dai risultati della ricerca o da un mix di atteggiamento empatico ed esperienza personale con alcune procedure formalizzate? Il nursing viene rapidamente coinvolto nella nuova filosofia, basata sul fatto che le scelta della clinica debbano ispirarsi alle prove di efficacia e che quindi tutta la prassi debba muoversi verso l'evidence-based (Evidence Based Practice) -> pratica del nursing basata sull'evidenza, sulle prove di efficacia. Molte persone sono d'accordo con questo, invece alcuni infermieri sono convinti che confluire nel modello scientifico razionale della medicina sia azzardato. Un problema particolare, secondo loro, è dato dal fatto che l'evidenza scientifica considera come fonte primaria solo la sperimentazione randomizzata e controllata (RCTs) e quest'ultima costituisce un'opposizione al nursing stesso. Ci sono però dei punti di equilibrio tra chi crede che sia giusto e chi no:

• la disponibilità di evidenza scientifica è ancora minima sia nel nursing che nella medicina;
• l'esperienza e l'intuito non sono compatibili con la conoscenza scientifica, però la completano e la adattano.

Mutamenti di paradigma

L'evoluzione della concettualità viene rappresentata proprio dalle variazioni del paradigma dominante: Già dall'inizio c'è stato lo sviluppo di due epistemologie contrapposte:

• idealistico-fenomenologica -> approccio qualitativo, assistenza infermieristica con il solo processo di relazione comunicativa interpersonale.
• empirico-positivista -> approccio quantitativo, i suoi sostenitori sono convinti che l'infermieristica debba competere sul piano scientifico con le altre discipline. L'approccio fenomenologico ha portato alla centralità della persona, infatti l'assistenza non è determinata solo dal bisogno dell'assistito ma è anche lo strumento per lo sviluppo delle potenzialità del soggetto.

Strategie e processi dello sviluppo

Come già detto il nursing ha acquisito la metodologia scientifica da altre discipline, infatti inizialmente gli studi erano rivolti al processo formativo, all'immagine sociale, ai problemi di gestione del servizio infermieristico, e non si focalizzavano sul nursing e la salute dell'assistito. A partire dalla fine degli anni 60 gli infermieri in possesso di dottorato di ricerca in nursing hanno sostituito i precedenti, rendendo così finalmente possibile la ricerca infermieristica vera e propria, mettendo al centro di essa l'assistenza e l'assistito. E' possibile identificare tre approcci diversi nella costruzione di una teoria infermieristica:

1. prendere in prestito una teoria da altre discipline, per integrarla come scienza del nursing;
2. analisi delle situazioni tipiche dell'assistenza, per indurre teorie esplicative generali;
3. messa a punto di un modello concettuale generale dal quale derivare la teoria per guidare la pratica.

Gli infermieri con un dottorato in altri ambiti vollero cercare di costruire un collegamento tra questi ambiti disciplinari e la conoscenza scientifica del nursing. Ma un infermiere deve porsi quesiti coerenti con gli scopi dell'infermieristica, altrimenti non si produce conoscenza e l'assistenza rimane incompleta. Prendendo in prestito teorie e modelli da altre disciplina ci ha portato ad avere diversi modelli.

Modello medico

Il focus dell'attenzione è sulle alterazioni di struttura e di funzionamento biologico. Se l'infermiere adotta questo modello riduzionista, l'attività assistenziale viene orientata alla patologia e resa subordinata alla diagnosi e al trattamento medico. Si opera indipendentemente dalla caratteristiche generali del soggetto, andando in direzione opposta rispetto alla filosofia olistica assunta dal nursing.

Modello psicologico

L'enfasi è posta sulle alterazioni, gli stati particolari della mente, le emozioni e i comportamenti. Adottando questo modello l'infermiere si rende sensibile alla soggettività del malato e dei significati psicologici della malattia. In questo caso però non vengono considerati gli aspetti biologici/fisiologici, mentre nel sistema olistico adottato dal nursing la parte fisiologica e quella psicologica sono sullo stesso piano.

Modello ecologico

In questo caso la malattia viene vista come dovuta all'influenza di molteplici fattori interni ed esterni alla persona. L'enfasi è posta sulla prevenzione da attuare attraverso interventi multifattoriali, sull'individuo e sull'ambiente di vita e lavoro; aprendo le porte ad una nuova concezione della figura infermieristica: infermiere come educatore di salute.

Modello sociale

L'infermiere è attento all'individuo nel contesto dei significati assunti dal gruppo o da altre persone e alle relazioni esistenti tra di loro. Si focalizza l'influenza che l'ambiente esercita sulla persona, ambiente visto però essenzialmente nella dimensione degli influssi culturali esercitati dalla società, dalle sue istituzioni ed agenzie. Questa visione contribuisce a dare all'infermiere dei riferimenti per focalizzare le modalità con le quali l'individuo agisce nella società di appartenenza in riferimento alla motrice culturale e valoriale di questa.

Teoria dalla pratica

Si parla dell'approccio induttivo, ci si concentra sullo studio sistematico dell'esperienza clinica per costruire una nuova teoria. - > partendo dalla pratica si tirano fuori nuovi assunti per la teoria. Ma l'approccio induttivo ha fallito nel rispondere al quesito fondamentale per la cultura dell'assistenza, quello relatico all'oggetto di interesse nel dominio del nursing.

Costruzione di modelli concettuali

I modelli rappresentano la formalizzazione di interpretazioni e spiegazioni fino ad allora presenti soltanto nella conoscenza di alcuni infermieri. Questi modelli hanno pertanto svolto la funzione di dare impulso e orientamento per il grande balzo in avanti nello sviluppo del nursing come disciplina. Diversità filosofica nella concettualità del nursing La Rogers, con la sua concettualizzazione, è stata la prima ad aver messo al centro il concetto di persona, definita come sistema integrato. In questo modo ha reso finalmente possibile la realizzazione una teoria, ed è proprio sulle teorie che si fonda la cultura scientifica del nursing. Però le teoria hanno delle debolezze:

• difficoltà ad inserire la prospettiva del nursing nella filosofia formale, spesso causa principale di logica debole e terminologia confusa;
• legame debole tra teoria e applicabilità all'assistenza.

Esistono diverse classificazioni delle prospettive del nursing, ma Fawcett ne ha elaborata una interessante. Il modello di classificazione delle prospettive ontologiche del nursing di Fawcett è proposto con l'individuazione di tre classi:

1. Reazione-Adattamento: la realtà intesa come reazione-adattamento poggia sugli assunti del meccanicismo e del determinismo. La persona viene considerata nelle sue dimensioni biologica, psichica,