Terapia delle anemie: sideropenica ed emolitiche, appunti universitari

Terapia delle anemie

Lezione 2 del 13/10/2022, moderata di riferimento 13 Appunti di LTG Docente: Rizzoni Argomenti: Terapia delle anemie Per quanto riguarda i caratteri generali delle varie anemie si rimanda alla lezione dell'anno scorso; nella lezione odierna verrà posta attenzione più che altro sul loro trattamento. Le integrazioni, in corsivo, sono tratte dalle sbobine degli anni precedenti e dalle slide. Il professore sottolinea che alla fine del corso ci verrà chiesto di essere in grado, almeno in linea teorica, di sostituire un medico di famiglia o di saper affrontare una guardia medica. Pertanto, dovremo sapere quale farmaco somministrare e relativo dosaggio.

Anemia sideropenica

1. Anemia sideropenica (o da carenza marziale) È la forma di anemia più frequente nella pratica clinica. È caratterizzata da un numero inadeguato di molecole di eme e, di conseguenza, da globuli rossi ipocromici e microcitici.

Eziologia dell'anemia sideropenica

1.1 Eziologia

• Sanguinamento: emorroidi, gastropatie iperemiche e microerosive, ulcera gastrica o duodenale, polipi, neoplasie del digerente, ipermenorrea, perdita occulta, come una causa di sanguinamento intracranico etc.
• Ridotto o malassorbimento: morbo di Crohn, celiachia, atrofia e carcinoma gastrico, acloridria (la secrezione di acido cloridrico è importante per un corretto assorbimento del ferro1), situazioni di danno gastrico, chirurgia dell'apparato gastrointestinale, sindrome dell'ansa cieca, raramente parassitosi;
• Ridotta assunzione con l'alimentazione: soprattutto per pazienti che aderiscono a diete particolarmente carenti dal punto di vista nutrizionale, come i vegetariani e ancor più i vegani;
• Aumentate richieste: accrescimento, gravidanza;
• Atransferrinemia congenita.

Clinica dell'anemia sideropenica

1.2 Clinica Come per tutte le anemie si ha pallore, astenia anche a riposo nei casi più gravi, dispnea, tachicardia, angina da sforzo, soffi sistolici da circolo ipercinetico2 (definiti "soffici" dal punto di vista acustico). Altre manifestazioni, legate ad un'anemia sideropenica di lunga data, sono:

• Glossite atrofica di Hunter: mucosa orale disepitelizzata, arrossata, lingua priva di papille, disfagia, bruciore a contatto con gli alimenti. Macroscopicamente segnalata come segno di anemia macrocitica, ma riscontrabile anche nell'anemia sideropenica. 1 L'acidità del succo gastrico, la presenza di calci e di fattore intrinseco ne favoriscono l'assorbimento, mentre la presenza di ossalati, di fitati e di fosfati, l'alcalinità del succo gastrico e la forma chimica in cui è presente negli alimenti possono limitarne l'assorbimento. (fonte: internet) 2 si instaura in un contesto di scompenso ad alta portata e riduzione delle resistenze periferiche per diminuzione dell'ematocrito, causato a sua volta da una ridotta quota di emoglobina 1
• Triade di Plummer-Vinson: anemia, glossite, disfagia causata dall'ingombro spaziale di pliche di mucosa proliferante soprattutto a livello ipofaringeo: difficoltà alla deglutizione, bruciore nell'ingestione di alimenti (segno quest' ultimo di un'anemia inveterata, non precoce).
• Alterazione degli annessi cutanei: ragadi, unghie a vetrino di orologio, pliche delle prime vie digerenti (responsabili di disfagia)

Diagnosi dell'anemia sideropenica

1.3 Diagnosi

• Sideremia: < 40 µg/dl
• Transferrinemia: > 400 µg/dl.
• Saturazione % transferrina3 (rapporto tra sideremia e transferrinemia): < 25%.
• Ferritina ridotta. Essa è un indice precoce di depauperamento delle scorte marziali, che inizierà ad essere ridotta da prima che insorga effettivamente l'anemia; questo ragionamento non vale in caso sia presente infiammazione, in quanto la ferritina aumenterebbe essendo una proteina infiammatoria. Dunque, se riscontriamo una VES elevata, non consideriamo la ferritina. Se non vi sono indici di flogosi sistemica, la ferritina servirà per eseguire una diagnosi precoce di deficit di ferro, ma anche per seguire l'efficacia della terapia.
• Agoaspirato midollare: anemia ipocromica microcitica con iperplasia eritroblastica midollare. Non si fa quasi mai. Nel caso in cui la transferrinemia sia normale\bassa si sospetta una condizione di anemia cronica in parte legata a fagocitosi da parte dei macrofagi della quota di ferro, condizione associata a stati di infiammazione cronica, patologie dei campi reumatologico ed ematologico. In questo caso la ferritina sarà elevata. Nonostante queste differenze la terapia prevede in queste circostanze l'integrazione del ferro. Sarà molto importante, inoltre, ricercare la causa specifica della deplezione di ferro, in modo da poter impostare una terapia adeguata ed efficace: sarebbe inutile dare un supplemento di ferro se la causa è una perdita ematica (oltre al problema di una mancata diagnosi di quella che potrebbe essere una malattia neoplastica, ad esempio).

Terapia dell'anemia sideropenica

1.4 Terapia Si tratta di una terapia causale: andrà quindi indagata la causa precisa della carenza di ferro.

• Counseling dietetico: utile nel caso sia dovuta ad una scorretta alimentazione
• Causale: controllo/risoluzione della malattia di base che ha portato alla sideropenia.
• Ferro per os: ferro solfato4 (ferro-grad), compresse 525 mg (100 mg di ferro elementare5), 1-2 cp/die. È meglio assorbito a digiuno, ma spesso prescritto a stomaco pieno per aumentare la tollerabilità. Soprattutto se preso a digiuno, infatti, causa piuttosto frequentemente nausea, vomito, epigastralgia, dispepsia, stipsi e diarrea (anche se, a detta del magnifico docente, spesso sono dovuti a convinzioni del paziente). Vi è un problema di approccio psicologico con il paziente il quale molte volte è convinto degli effetti collaterali. Alcuni pazienti sostengono di non tollerare il ferro e vogliono 3 trattasi del marker più manifesto per individuare un deficit marziale 4 La formulazione di ferro per bocca, che tutt'ora ha il miglior rapporto costo/efficacia è un vecchissimo prodotto, ovvero il ferrosolfato (sul mercato da 30 anni). 5 quando si comparano i prodotti delle diverse case farmaceutiche, si tenga a mente che l'unica vera cosa importante è la quantità di ferro: "più ce n'è, meglio è". 2a tutti i costi una terapia per endovena. Ma le indicazioni a eseguire una terapia per via parenterale di ferro sono molto limitate all'assorbimento, e non alle altre forme di carenza. Molte volte quindi si tratta di fare un compromesso tra le convinzioni spesso errate dei pazienti e le nostre ragioni. I pazienti che non tollerano il ferro sono rari. Se persiste l'intolleranza, si può utilizzare in alternativa il ferro gluconato, da assumere sempre per os ma in fiale (che contengono 62,5 mg di ferro, quindi meno efficaci), che è ritenuto essere meglio tollerato. Le formulazioni di ferro disponibili sono moltissime, ma il miglior rapporto costo/beneficio è ancora a favore del ferro solfato.
• Vitamina C (acido ascorbico): veniva utilizzata soprattutto in passato per aumentare l'assorbimento di ferro a stomaco vuoto; in realtà non è strettamente necessaria, in quanto, nella maggior parte dei casi, l'assorbimento in soggetti normali è adeguato.
• Ferro gluconato ev (Ferlixit 62,5 mg) in 100 ml di SF, da somministrare in 60 minuti, 1-2 ml/min velocità di infusione, 1 o 2 volte/die, per i pazienti che non tollerano o non assorbono il ferro (rari). Tende a dare flebite se somministrato troppo velocemente, perciò si somministra in infusione lenta.6 In ospedale spesso, per velocizzare il ripristino delle riserve, si tende a dare il ferro ev anche nei casi in cui si potrebbe optare per quello per os; non bisogna però dimenticare che il Ferlixit è stato ritirato dal commercio per quattro anni per decessi da presunta cardio-inibizione.
• Carbossimaltosio ferrico ev (Ferinject 50 mg/ml). Ogni flaconcino da 10 ml contiene 500 mg di ferro ed è direttamente iniettabile; ha quindi quantità decisamente maggiori rispetto al Ferlixit, permettendo di velocizzare ulteriormente il ripristino delle riserve: i tempi da due settimane si riducono a due giorni. Ferinject è indicato per il trattamento della carenza di ferro quando i preparati a base di ferro per via orale sono inefficaci o non possono essere usati. La dose cumulativa per il ripristino dei valori di ferro è determinata sulla base del peso corporeo e del livello di emoglobina (Hb). Nessun preparato di ferro può essere somministrato per via sottocutanea o intramuscolare. Per chi fosse interessato, queste tabelle riguardanti il Ferinject sono state accennate dal professore (non quest'anno).

Nei pazienti di peso corporeo <35 kg non deve essere superata una dose di ferro cumulativa di 500 mg. Una dose singola di Ferinject non deve superare 1.000 mg di ferro (20 ml) al giorno. Ferinject deve essere somministrato esclusivamente per via endovenosa: in bolo, durante una seduta di emodialisi o mediante infusione.

6 Il professore sottolinea di non fare mai un bolo di ferro. Impiegare anche un po' più tempo per l'infusione permette di non indurre una irritazione di natura chimica della vena (una flebite da ferro). Quando avviene una reazione di questo tipo, o si tratta di una irritazione chimica da ferro, o non ho centrato il vaso, oppure il paziente si è mosso, il ferro è uscito nel tessuto connettivo perivascolare e ha determinato irritazione con dolore. 3

Piano di diluizione di Ferrinject per infusione endovenosa

Tabella: Piano di diluizione di Ferrinject per infusione endovenosa Nota: per ragioni di stabilità, non sono consentite diluizioni a concentrazioni inferiori a 2mg di ferro/ml. Ferrinject non deve essere somministrato per via sottocutanea o intramuscolare.

DENOMINAZIONE DEL MEDICINALE Ferinject 50 mg ferro/ml soluzione Iniettabile/per infusione. COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA - Un ml di soluzione contiene 50 mg di ferro come carbossimaltosio ferrico. Ogni flaconcino da 2 ml contiene 100 mg di ferro come carbossimaltoslo ferrico Ogni flaconcino da 10 ml contiene 500 mg di ferro come carbossimaltosio ferrico Ferinject è indicato per il trattamento della carenza di ferro, quando i preparati a base di ferro per via orale sono inefficaci o non possono essere usati. Come faccio a verificare se sto facendo bene? L'aumento della ferritina è uno dei primi indicatori. Viene controllata assieme all'assetto marziale (sideremia, transferrinemia, saturazione della transferrina). La gestione del paziente prevede un controllo della reticolocitemia iniziale, che dopo circa 7-10 giorni raggiungerà il picco. L'aumento, fino alla normalizzazione, dei valori di emoglobina può necessitare invece di 2-3 settimane o più. Un paio di giorni prima del prelievo di controllo il paziente dovrebbe sospendere il ferro perché la sua assunzione potrebbe falsare il valore della sideremia. Nel caso in cui si sia risolto definitivamente il quadro patologico di base responsabile della sideropenia, si può interrompere la terapia quando la ferritina si normalizza, indice che le riserve di ferro si sono ripristinate non sussistendo altre cause di depauperamento. Un'eventuale risposta alla terapia può costituire un elemento di diagnosi ex juvantibus: bisogna però prestare attenzione a questo "giochino" logico, ricordandosi sempre che un post hoc non coincide sempre con un propter hoc (una correlazione temporale non indica necessariamente la presenza di una correlazione causale).

Anemia macrocitica

2. Anemia macrocitica Anemia arigenerativa, caratterizzata da eritrociti che sono tipicamente aumentati di volume (MCV 1) e ridotti di numero a causa dell'eritropoiesi inefficace nel midollo osseo e dell'emolisi splenica (limitata). Non essendo un'anemia puramente carenziale, si ha aumento di bilirubina indiretta e LDH e consumo di aptoglobina per la componente emolitica. È caratterizzata da deficit di vitamina B12 o di acido folico, cofattori necessari alla sintesi degli acidi nucleici; c'è quindi una difficoltà di replicazione dei precursori midollari: manca una scissione mitotica e l'eritrocita avrà dimensioni maggiori, ma questo si riflette in modo negativo sul numero di globuli rossi e non solo: si avrà di fatto una pancitopenia. Avremo altresì un problema riscontrato a livello delle cellule mucosali, cellule a elevata replicazione. A livello midollare si avrà un aumento delle dimensioni dei precursori da mancata la divisione mitotica, e quindi anche il globulo rosso rimarrà più grande. Si avrà quindi megaloblastosi. 4