Il Sistema Sanitario in Italia: evoluzione e funzionamento del sistema DRG

IL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA

Indicatori di salute e sanità

USA
UK
Francia
Germania
Italia
Aspettativa di vita
76.4
80.4
82.4
80.8
82.7
Morti evitabili
336
222
160
195
146
Spesa Sanitaria (dollari)
12555
5493
6630
8011
4291
Copertura sanitaria
91.3
100
99,9
99.9
100
Soddisfazione della copertura sanitaria
75
67
71
85
55
Protezione finanziaria aggiuntiva
83.6
83
84.8
85.5
75.5
n. medici
2,7
3,2
3,2
4,5
4,1
n. infermieri
12,0
8,7
9.7
12
6,2
n. posti letto
2,8
2,4
5,7
7,8
3,1

Evoluzione sistema sanitario italiano

90 anni
12 anni
1ª Legge
sanitaria
Costituzione
Istituzione Riforma
SSN
'92-'93
Regno
di
Italia
età
giolittiana
fascismo
Mn
Sanità
riforma federalismo
ter fiscale
LEA
controllo
spesa
1861 1888
1900
1922
1945 1948
1958
1978 1992-'93 1999 2000
2001
2015

DALLA COSTITUZIONE REPUBBLICANA ALLA RIFORMA DEL 1948

Il sistema sanitario italiano si basa su un modello assicurativo mutualistico, che garantisce a tutti i cittadini l'accesso alle
cure sanitarie. L'innovazione principale di questo sistema è rappresentata dall'articolo 32 della Costituzione, entrato in
vigore il 1º gennaio 1948. Questo articolo conferisce alla salute una dimensione costituzionale, stabilendo che "La
Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività" e garantisce cure
gratuite agli indigenti. Inoltre, l'articolo afferma che nessuno può essere costretto a un trattamento sanitario se non
previsto dalla legge, la quale deve sempre rispettare i limiti imposti dalla dignità della persona umana."

Caratteristiche del modello sanitario del '48

Il sistema sanitario italiano era originariamente supportato da vari Enti Mutualistici, chiamati "Mutue", ciascuno dei quali
si occupava dell'assistenza sanitaria per specifiche categorie di lavoratori e le loro famiglie. Esistevano 7 Enti in totale,
di cui 4 per i lavoratori dipendenti e 3 per i lavoratori autonomi. L'iscrizione alle Casse Mutue era obbligatoria per tutti i
lavoratori, che in cambio ricevevano l'assicurazione sanitaria per le cure mediche e ospedaliere necessarie. Le Casse
Mutue erano finanziate dai contributi dei lavoratori e dei loro datori di lavoro, facendo sì che la tutela della salute fosse
legata al lavoro e non alla cittadinanza. Di conseguenza, coloro che non avevano un'occupazione non erano coperti,
ma ricevevano assistenza gratuita dai Comuni, purché iscritti nella lista dei poveri. Questo sistema sanitario si rifaceva
al Modello Bismarck, dove la protezione sanitaria dipendeva principalmente dal lavoro.
Le prestazioni sanitarie venivano generalmente fornite in forma indiretta, senza che l'assicurato dovesse anticipare il
costo, seguendo una logica di assistenza per malattia (senza includere la prevenzione). Gli ospedali erano
convenzionati con gli enti mutualistici e ricevevano il rimborso delle spese sostenute per le prestazioni sanitarie
attraverso un pagamento a "piè di lista", ossia basato sulla spesa storica. Tuttavia, a partire dagli anni '70, si iniziò a
riscontrare un aumento della spesa sanitaria, poiché le Mutue accumulavano debiti crescenti, entrando in difficoltà
economica; di conseguenza, lo Stato dovette intervenire per ripianare progressivamente questi debiti, assumendosi un
impegno finanziario crescente.

Inadeguatezze del modello sanitario del '48

Il sistema sanitario delle mutue presentava diverse inefficienze, soprattutto per la mancanza di attività preventiva, poiché
le mutue rimborsavano esclusivamente le spese relative alle malattie. Inoltre, il sistema era di natura corporativa,
creando forti disuguaglianze tra le diverse categorie di cittadini: chi non aveva un lavoro regolare o era disoccupato
doveva pagare interamente le prestazioni sanitarie, a meno che non fosse iscritto nell'elenco dei poveri. La gestione del
sistema era inoltre troppo burocratica, con le mutue che non seguivano obiettivi definiti da un piano o da una politica
sanitaria, ma operavano in modo frammentato. Infine, il finanziamento era inadeguato, poiché il sistema di rimborso a
"piè di lista" (spesa storica) impediva una programmazione e un controllo efficaci della spesa sanitaria.

ISTITUZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

Nel 1978, viene approvata la legge n. 833 che istituisce il Servizio Sanitario Nazionale (SSN), ispirato al modello del
National Health Service. Questa riforma rappresenta un'importante innovazione nell'architettura del sistema sanitario,
estendendo la gestione e la spesa sanitaria a tutte le aree politiche. Tuttavia, questo aspetto di centralizzazione politica
minò il funzionamento del sistema, costringendo il legislatore a intervenire in modo radicale pochi anni dopo. Sebbene
la riforma del 1978 fosse vista come una grande novità, la sua durata fu breve, con il sistema che subì modifiche
significative già nel 1992, ben al di sotto dei novanta anni della riforma Crispi del 1888. Il disegno di legge sull'istituzione
del SSN fu predisposto dal IV Governo Andreotti.
Il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) si basa su tre principi fondamentali. Il primo è il "principio dell'eguaglianza", che
garantisce a ogni cittadino, indipendentemente da fattori come genere, età, luogo di residenza, attività lavorativa o
categoria sociale, l'accesso ai servizi sanitari. Il secondo principio è quello di "globalità", che comprende non solo la
cura della salute fisica, ma anche quella psichica, includendo aspetti di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione.
Infine, il "principio di territorialità" stabilisce che l'Italia è suddivisa in diverse zone, ciascuna delle quali è gestita da
un'unica istituzione, l'USL (Unità Sanitaria Locale), che si occupa dell'assistenza sanitaria in tutti i suoi aspetti.

Caratteristiche del SSN

La copertura sanitaria in Italia è un diritto garantito a tutti i cittadini, che deriva dalla cittadinanza e non può essere
rinunciato, nemmeno se non si utilizza il sistema sanitario. In altre parole, tutti devono contribuire al finanziamento del
sistema, pagando una quota di tasse, anche se non usufruiscono dei servizi. Il finanziamento del sistema sanitario
avviene tramite la tassazione generale, che si basa sul reddito e sul rischio di salute, con aliquote fiscali progressive.
Le prestazioni sanitarie sono sostanzialmente gratuite, anche se dal 1989 è stato introdotto il "ticket" per alcune
prestazioni. Il ruolo dello Stato, nelle sue diverse articolazioni nazionali, regionali e locali, è centrale, sia nella decisione
e programmazione delle politiche sanitarie, sia nella gestione diretta dei servizi e delle strutture.
Il modello organizzativo del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è definito solidaristico, poiché l'accesso alle cure avviene
in base ai bisogni di salute, mentre la partecipazione finanziaria dipende dal reddito: i più ricchi contribuiscono di più
attraverso la tassazione, a favore dei meno abbienti, e chi è sano finanzia più di quanto consuma per sostenere chi è
malato. L'istituzione del SSN è stato un passo positivo, poiché, sebbene il precedente sistema mutualistico avesse già
esteso la copertura sanitaria a circa il 95% della popolazione, il passaggio al SSN ha garantito una copertura universale
e ha facilitato la diffusione di strutture e servizi su tutto il territorio nazionale.

Bilancio e Finanziamento del SSN

Bilancio
dello Stato
Parlamento
+PSN
Relazione sullo 4
stato sanitario
del paese
Leggi
Proposta
di PSN
Consulenza
proposta
livello centrale
Consul.
ricerca
contr.
Istituto
Superiore
di Sanità
CIPE
Ripartizione
FSN
Ist. Sup.
Prev. Sic.
Lavoro
livello regionale
Regioni
Piano
Sanitario
Regionale
Ripartizione
FSR
Leggi
regionali
Assicurazioni
Private
Comuni
controllo
e gestione
possibili convenzioni
livello locale
Unità Sanitarie Locali
(USL)
Medici
di base
assistenza
di base
Strutture
Private
assistenza
ospedaliera
assistenza
specialistica
premi
+ Cittadini
rimborsi
imposte

A livello centrale ci sono il Parlamento e il Governo, che sono responsabili
di emanare leggi e norme nazionali, decidere il finanziamento complessivo
del sistema sanitario e svolgere attività di supervisione e controllo. Ogni
anno, nel Bilancio dello Stato e nella Legge Finanziaria, approvano il
Fondo Sanitario Nazionale (FSN), che stabilisce il livello delle risorse
pubbliche destinate alla sanità, fissato a 134 miliardi per il 2024.
Il sistema di finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale si basa sul
Fondo Sanitario Nazionale (FSN), che segue un modello a cascata. Il FSN,
proposto dal Governo e approvato dal Parlamento tramite il Bilancio e la
Legge Finanziaria, viene suddiviso tra le Regioni dal CIPE (Comitato
Interministeriale per la Programmazione Economica). Ogni Regione, a sua
volta, distribuisce il Fondo Sanitario Regionale (FSR) alle singole USL,
basandosi sulla spesa storica per la ripartizione delle risorse.
Il sistema di finanziamento della sanità si basava sulla spesa storica, con
il Fondo Sanitario Nazionale (FSN) alimentato dalle risorse decise
annualmente nella manovra di bilancio, tra cui imposte generali, contributi
sanitari dei datori di lavoro e altre entrate. La ripartizione del FSN alle
Regioni veniva effettuata in base alla spesa storica, cioè le Regioni
ricevevano fondi in base a quanto avevano speso negli anni precedenti.
Ad esempio, una Regione che nel 1980 aveva speso 100, nel 1981
avrebbe ricevuto 100.
Questo metodo, però, non considerava le reali necessità della popolazione. Se, ad esempio, una Regione vedeva
aumentare il numero di malati o la necessità di più ospedali, il finanziamento non cresceva di pari passo. Al contrario,
se una Regione avesse ridotto la domanda di cure, avrebbe continuato a ricevere lo stesso importo di fondi. Questo ha
portato a disparità tra le Regioni, con quelle che avevano speso di più in passato che continuavano a ricevere maggiori
risorse, mentre quelle con meno risorse restavano svantaggiate.

Programmazione Sanitaria e Piano Sanitario Nazionale

Il Ministero della Salute, attraverso il Piano Sanitario Nazionale, svolge un ruolo fondamentale nella programmazione
sanitaria. Il Piano, predisposto dal Governo su proposta del Ministro della Salute, ha una durata triennale e rappresenta
il principale strumento per definire gli obiettivi sanitari da raggiungere. Vengono stabilite le azioni e le strategie
necessarie per il raggiungimento di tali obiettivi.

Obiettivi del Piano Sanitario Nazionale

• Ridurre i tempi di attesa negli ospedali
  Uno dei principali problemi del SSN è il lungo tempo di attesa per visite, esami e interventi chirurgici. Per affrontare
  questa situazione, un Piano Sanitario Nazionale (PSN) può prevedere diverse azioni: l'assunzione di personale medico
  e infermieristico per aumentare le prestazioni, una migliore organizzazione dei turni ospedalieri per ottimizzare il lavoro,
  un maggiore utilizzo della sanità digitale per prenotazioni online e una gestione informatizzata delle liste d'attesa. Inoltre,
  è possibile collaborare con strutture private accreditate per offrire prestazioni senza costi aggiuntivi per il paziente. Un
  esempio concreto di intervento è l'investimento per ridurre i tempi di attesa per esami diagnostici, come TAC e risonanze
  magnetiche, aumentando i turni pomeridiani e serali negli ospedali.
• Potenziare la medicina territoriale per alleggerire il pronto soccorso
  Per ridurre il sovraffollamento dei pronto soccorso, un Piano Sanitario Nazionale (PSN) può puntare a potenziare la
  medicina territoriale. Ciò include l'apertura di più case della salute e ambulatori per garantire assistenza più vicina ai
  pazienti, il potenziamento dei medici di base con orari più estesi e la possibilità di prescrivere esami specialistici. Inoltre,
  si prevede la creazione di Unità di Continuità Assistenziale, per gestire urgenze minori senza ricorrere all'ospedale, e
  l'ampliamento dell'assistenza domiciliare per evitare ricoveri non necessari, in particolare per anziani e malati cronici.
  Un esempio concreto è il PNRR, che ha destinato 7 miliardi di euro per la creazione di 1.350 Case della Comunità,
  offrendo cure di base senza la necessità di andare in ospedale.
• Aumentare la digitalizzazione del SSN, ad esempio con il fascicolo sanitario elettronico
  Aumentare la digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) può migliorare l'efficienza e ridurre gli sprechi. Un
  Piano Sanitario Nazionale (PSN) potrebbe prevedere il potenziamento del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), che
  consente a pazienti e medici di accedere online alla storia clinica completa. Inoltre, si promuoverebbero la telemedicina
  e le visite a distanza, per consentire consulti online senza bisogno di recarsi in ospedale o ambulatorio. Si
  svilupperebbero anche sistemi informatizzati per gestire le liste d'attesa e ridurre i ritardi, insieme a una maggiore
  condivisione dei dati tra ospedali, ASL e Regioni per ottimizzare la gestione del sistema sanitario. Un esempio concreto
  di questo impegno è il PSN, che prevede fondi per rendere obbligatorio il Fascicolo Sanitario Elettronico in tutte le
  Regioni entro il 2026.

Organizzazione del Sistema Sanitario

Consiglio
Sanitario
Nazionale
FSN
Ministero
Sanità
Consiglio
Superiore
di Sanità
Indirizzo
coordinamento