Diagnostica dell'articolazione temporo-mandibolare: anatomia e patologie

ARTICOLAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE

Oggi vediamo un argomento molto vicino alla vostra pratica clinica: l'articolazione temporo-mandibolare. Si tratta di un argomento molto importante sia per l'impatto che i disordini legati all'articolazione temporo- mandibolari hanno nei pazienti sia perché si tratta di disordini molto frequenti.

ANATOMIA DELLE STRUTTURE

C Condotto Uditivo Disco Tubercolo Anteriore Cavità Glenoide Condotto Uditivo Tubercolo Anteriore Cavità Glenoide Condilo Disco Condilo L'anatomia è importante perché è alla base di tutto quindi anche dell'interpretazione di quelle che sono le immagini dell'articolazione appunto temporo-mandibolare con le varie metodiche che vedremo dopo. Qui possiamo apprezzare il condilo, l'eminenza dell'osso temporale e una struttura importante che si interpone tra due, il disco.

Diartrosi e Condili Articolari

Diartrosi: superfici ossee che scivolano su cartilagine articolare · Bi-condiloidea: due condili articolari - mandibolare - osso temporale (tubercolo) · Doppia NB: - le superfici articolari seno rivestite da tessuto fibroso - è l'unica articolazione mobile del cranio · due cavità articolari chiuse per interposizione di un disco Nel dettaglio, l'ATM è: . una diartrosi, quindi abbiamo delle superfici ossee che scivolano su una cartilagine articolare, · bi-condiloidea, perché abbiamo due condili articolari: quello mandibolare e la parte dell'osso temporale, il tubercolo, · è doppia. Le superfici sono rivestite da tessuto fibroso ed è l'unica articolazione mobile del cranio.

Disco Fibrocartilagineo (Menisco)

• Le due superfici articolari convesse sono rese congruenti dall'interposizione di un disco fibrocartilagineo (menisco) biconcavo, per armonizzare i carichi e prevenirne l'usura.

Le due superfici articolari convesse, come abbiamo visto prima, sono rese congruenti dall'interposizione di un disco fibrocartilagineo, il menisco, che è biconcavo e serve per andare armonizzare i carichi e prevenirne l'usura.

Porzioni del Menisco

• 3 PORZIONI («aspetto a lente biconcava»): - POSTERIORE (3 mm) - CENTRALE (1 mm) - ANTERIORE (2 mm)

POSTERIOR ATTACHEMENT

Il menisco è collegato posteriormente a un sistema di ancoraggio costituito da 2 LAMINE, superiore e inferiore, tra cui è presente TESSUTO LASSO (adipe + reticolo venoso) che ha la funzione di compensare le variazioni di volume causate dallo spostamento del condilo. Il menisco è composto da 3 porzioni (da tenere ben a mente per studiare poi la mobilità dell'articolazione):

1. una porzione posteriore, che è quella più spessa, di 3 mm,
2. una porzione centrale,
3. e una porzione anteriore.

Il menisco posteriormente si va ad ancorare con 2 lamine, una superiormente e una inferiormente; tra queste due lamine si trova del tessuto lasso, quindi siaadipe e sia reticolo venoso (nel momento in cui questo reticolo si va a riempire di sangue va a colmare lo spazio che esiste tra le due lamine).

Movimenti dell'ATM

Grazie ai muscoli masticatori, elevatori e abbassatori della mandibola, l'ATM può compiere diversi movimenti: · il movimento a cerniera di apertura e di chiusura della bocca, · lo scivolamento in basso e in avanti dei condili all'apertura della boccaoltre un certo limite, . la rotazione dei condil lungo un asse longitudinale orizzontale passante per essi, · la traslazione laterale dei condili. · Grazie ai mm masticatori, elevatori e abbassatori della mandibola, l'ATM può compiere i seguenti movimenti:

• Movimento a cerniera di apertura e chiusura della bocca;
• Scivolamento in basso e in avanti dei condili all'apertura della bocca oltre un certo limite;
• Rotazione dei condili lungo un asse longitudinale orizzontale passante per essi;
• Traslazione laterale dei condili

Momenti dell'Escursione Articolare

Ora vediamo i momenti dell'escursione articolare. · A bocca chiusa: la banda posteriore del disco aderisce alla convessità del condilo mandibolare, mentre la parte intermedia e anteriore sono localizzate anteriormente. · A bocca aperta: il condilo mandibolare si sposta in avanti e in basso, la banda posteriore scivola posteriormente, mentre la parte intermedia si inserisce tra il condilo mandibolare e quello temporale · Nel movimento di massima apertura della bocca, il cuscinetto retro-discale si riempie di sangue per colmare il vuoto lasciato dal condilo mandibolare che ruota sotto la banda anteriore. A bocca chiusa la parte posteriore del disco aderisce alla convessità del condilo della mandibola mentre quella intermedia e quella anteriore sono localizzate davanti al condilo. A bocca aperta, invece, il condilo mandibolare si sposta in avanti e in basso per cui la parte posteriore del menisco va a scivolare posteriormente e la parte intermedia si mette esattamente tra i due condili, quindi tra le due estremità articolati. Nel movimento di massima apertura della bocca il cuscinetto retro-discale, quindi quello che vi ho detto essere costituito da tessuto lasso con il reticolo venoso, si riempie di sangue e va a colmare il vuoto lasciato dal condino mandibolare.

ATM: anatomia a bocca chiusa

Qui siamo a bocca chiusa. PB BZ AE AB C SLP ILP La laterale 3D dell'articolazione temporo-mandibolare mostra la normale posizione del menisco articolare tra l'eminenza dell'osso temporale (AE) e il condïo mandibolare (C), a bocca chiuso. I! disco articolare mostra una banda anteriore (AB) più spesso della banda posteriore (PB) separate da una più sottile zona intermedia (IZ). Zona bilaminare (BZ) porzione superiore (SLP) e inferiore (ILP) del muscolo pterigoideo. In questa immagine 3D vediamo la normale posizione del menisco articolare che si interpone tra il condilo mandibolare (C) e l'eminenza dell'osso temporale (AE). Vedete una parte intermedia (IZ) che separa una porzione posteriore (PB) che rispetto alla porzione anteriore (AB) è più spessa. Potete vedere anche la porzione bilaminare (BZ).Sagittale oblíqua 12-pesato: condilo mandibolare normalemente posizionato all'interno della fossa glenoide. Il disco articolare ha una morfologia biconcava ed normalmente posizionato. La giunzione tra la banda posteriore e la zona bilaminare è localizzata superiormente od a ore 12 rispetto al condilo (freccia). La zona intermedia (freccia bianca) interposta fisiologicamente tra i1 condilo (asterisco) e l'eminenza articolare (punta di freccia) dove le rispettive componenti ossee sono maggiormente contrapposte. Questa è un'immagine di risonanza magnetica (di cui abbiamo già parlato) dell'ATM a bocca chiusa. Questa in particolare è una sequenza pesata in T-2 e notiamo come il disco (quello grigio scuro) è interposto sempre tra i due condili; in particolare notiamo la forma biconcava e in questo caso la parte intermedia è localizzata esattamente ad ore 12 rispetto al condilo.

ATM: anatomia a bocca aperta

Qui abbiamo delle immagini dell'ATM a bocca aperta, sia in 3D che di risonanza magnetica, in questo caso pesata in T1. sagittale obliqua TI pesata dello stesso pz, ottenuto con la bocca aperta: la normale escursione anteriore del condilo results nel condilo (asterisco) che si articolo con con la porzione anteriore dell'eminenza articolare (punta di freccia). Il disco articolare mantiene la sua normale morfologia biconcava (freccia). La zona intermedia del disco articolare rimane posizionata tra la superficie del condilo e l'eminenza (freccia bianco). Immagine anatomica 3D - Con la bocca aperta il menisco articolare ed il condilo mandibolare trasla anteriormente. La zona intermedia del disco articolare (IZ) rimane interposta tra l'eminenza articolare dell'osso temporale (AE) e il condilo mandibolare (C). Abbiamo la normale escursione del condilo che si articola con la porzione anteriore dell'eminenza articolare. Il disco mantiene sempre la sua morfologia; è importante valutare la morfologia del disco che, come ho detto prima, è biconcava. La zona intermedia rimane sempre tra il condilo e l'eminenza dell'osso temporale. Anche nell'immagine 3D vedete come la zona intermedia si interpone sempre tra i due condili.

QUANDO LA RADIOLOGIA?

Studio complesso non tanto per la scelta della metodica più idonea ma per la disponibilità di una richiesta che sia formulata in modo che il quesito diagnostico sia ben esplicito -> Il sospetto di una patologia dell'ATM è prima di tutto CLINICO! - > visita odontoiatrica · In tutti i casi in cui si sospetti un danno delle strutture articolari sia da disordine cranio- mandibolare primitivo inveterato ovvero da patologia organica primitiva. Sicuramente il sospetto di una patologia dell'articolazione temporo-mandibolare, che vi ho già detto essere più frequente di quanto possiate pensare, è prima di tutto clinico, quindi da una visita odontoiatrica nasce il sospetto. Chiaramente la radiologia interviene nella diagnostica, per questo è importante conoscere l'anatomia per saper interpretare le immagini che si ottengono.

Diagnostica per immagini

Sono diverse le metodiche che ci aiutano nella diagnosi dei disordini dell'ATM:

• la risonanza magnetica,
• l'ortopantomografia,
• la tomografia computerizzata,
• l'ecografia,
• la stratigrafia.

Metodiche di Diagnosi

STRATIGRAFIA ? ORTOPANTOMOGRAPE LOMOGRAFIA ULTRASONOGRAFIA

ESAME RADIOLOGICO

• ALTERAZIONE DI : - Capi ossei - Cartilagine - Menisco - Strutture capsulo - legamentose - Muscoli - Dinamica articolare

L'esame radiologico, ovviamente, ci permette di evidenziare alterazioni: delle componenti ossee, delle componenti cartilagine, delle componenti fibro-cartilaginee, dei muscoli e anche la dinamica articolare.

Muscoli

In particolare, per i muscoli sicuramente abbiamo:

• ECOGRAFIA
• TC RM l'ecografia, la TAC e la risonanza.

Strutture ossee

• RX CONVENZIONALE - proiezioni standard
• Transmascellare
• Transcraniale obliqua (OLTP): questa è la proiezione fondamentale, fornendo sia informazioni sulla posizione spaziale dei capi ossei sia sulla mobilità del condilo - Tomografia con craniostato di Fava - Preti
• TC RM

Invece, per le strutture ossee abbiamo: I'RX convenzionale, con le proiezioni standard che sono la trans mascellare e la transcraniale obliqua, oltre che la TAC, e la risonanza.

Cartilagini

• RISONANZA MAGNETICA

Per le strutture cartilaginee, ne abbiamo parlato la volta scorsa, sicuramente la risonanza magnetica, nello studio dei tessuti molli, ci fornisce delle belle immagini.

Menisco

• Artrografia: - iniezione successiva nelle due camere articolari mdc iodato idrosolubile - Il menisco appare come un difetto di riempimento
• RM

Per quanto riguarda il menisco abbiamo: · l'artrografia, che consiste nell'andare a iniettare nelle due camere articolari un mezzo di contrasto iodato idrosolubile; il menisco ci appare come un difetto di riempimento, · oltre alla risonanza magnetica.