Cardiologia: Valvulopatie, stenosi mitralica e aortica

Valvulopatie

LEZ 8 del 10/11

CARDIOLOGIA VALVULOPATIE

TRATTEREMO DUE VALVOLE:

• Valvola mitrale
• Valvola aortica

Di ognuna vedremo i due vizi valvolari:

• Stenosi o vizio di pressione: valvola troppo stretta
• Insufficienza o vizio di volume: valvola non si chiude bene e perde.

merale 1 cuspide anteriore (cortical euricola d eno aortico (di Valsalva) ouspide s ascendente cuspide d cuspide # sopraventricolare posteriore ingH550 al ronco polmonare cong as teriose muscolo ventricolare mediale inter- -ventricolo d ventricolare nuscolo anea tratteggiais papilare anteriore d. (seboruto lascio trabecola marginal atrag ti lascio settale uspide ventricolo s. anterior retratta muscolo papillare anteriores spid posteriore lo papillare anteriore d. (sezionato) seitho muscolo papillare posteriore s o papilare posteriore d. interventricolare muscolare ventricolo s. piano della sezione

Valvulopatia Mitralica

• Stenosi mitralica = ridotta apertura dell'orifizio valvolare durante la diastole.
• Insufficienza mitralica = vi è una incapacità dei lembi ad accollarsi perfettamente e a tenuta in sistole.
• Prolasso della valvola mitrale = anomalia della valvola per cui entrambi i lembi protrudono durante la sistole in atrio sx.

Stenosi Mitralica (SM)

• CAUSE: endocardite reumatica
• Reumatismo articolare acuto: m. generalizzata a carattere infiammatorio interessante il cuore , i vasi, le articolazioni, il sottocute e il sistema nervoso centrale.
• Cardite reumatica: è una endocardite che colpisce soprattutto la valvola mitrale e che, come esito cicatriziale, può determinare malfunzionamento valvolare insufficienza o stenosi o entrambi

La cicatrizzazione del tessuto infiammato retrae e immobilizza le corde tendinee , fonde le commissure dei lembi , i lembi diventano spessi, induriti e meno mobili. Tardivamente si hanno anche apposizioni di Calcio.

Apertura normale Stenosi auricola s vene polmonan atrio valvole aortica moderatoreQueste sono le ultime linee guida della società europea di cardiologia. Classificazione del grado di stenosi delle valvole. Echocardiographic criteria for the definition of severe valve stenosis: an integrative approach Aortic stenosis Mitral stenosis Tricuspid stenosis Valve area (cm2) < 1.0 < 1.0 - Indexed valve area (cm2/m2 BSA) < 0.6 - - Mean gradient (mmHg) > 40 > 10 ≥ 5 Maximum jet velocity (m/s) > 4.0 - - Velocity ratio < 0.25 - - Adapted from Baumgartner, EAE/ASE recommendations. Eur J Echocardiogr. 2010;10:1-25 European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs 109 & European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012 - doi:10.1093/ejcts/ezs455). EACTS EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY®

Fisiopatologia della Stenosi Mitralica

1. La riduzione dell'area valvolare determina un ostacolo al flusso diastolico attraverso la v.mitrale con conseguente restrizione al riempimento diastolico ventricolare e aumento della pressione media nell'atrio sx
2. L'aumentata pressione atriale sx e la contrazione atriale mantengono un adeguato flusso attraverso l'ostio stenotico
3. L'aumento di pressione nell'atrio sx determina un aumento di pressione nelle vene e nei capillari polmonari con congestione polmonare fino all'edema polmonare acuto (scompenso sx) in occasione di sforzo, tachicardia (perché riduce il tempo della diastole) , fibrillazione atriale(perché si perde la contrazione atriale ).
4. Successivamente all'aumento di pressione nel sistema venoso polmonare si determina un aumento patologico delle resistenze arteriolari polmonari
5. La dilatazione dell'atrio sx facilita la formazione di trombi che possono embolizzare e la comparsa di aritmie (fibrillazione atriale)

Stenosi Mitralica e Scompenso Cardiaco

In un caso di stenosi mitralica può insorgere uno scompenso cardiaco sinistro, cioè che interessa il ventricolo di sinistra. Le pressioni all'interno dell'atrio sinistro aumentano (perché il sangue fa difficoltà ad andare in ventricolo), le pressioni in atrio aumentano e di conseguenza aumenta la pressione nel circolo polmonare, con conseguente formazione di edema polmonare. Che è una tipica conseguenza dello scompenso cardiaco sinistro ( in questo caso, lo scompenso cardiaco è originato da una valvulopatia).

Inoltre nella fase terminale della malattia, si può arriavere anche ad uno scompenso del ventricolo destro, che quindi (anche lui) si dilata perché dovrà vincere con la sua contrazione, le pressioni del circolo polmonare.

Un aumento improvviso delle pressioni del ventricolo destro, come nell'embolia polmonare, porta all'insorgenza di scompenso cardiaco destro.

Nella lastra toracica dell'immagine, vediamo un caso di scompenso SINISTRO DESTRO Vona Cava Aorta Pulmonary Fulrrangry Vo www.escardio.org/guidelinescardiaco di sinistra, con ipertrofia del ventricolo sinistro e edema polmonare. Vediamo anche liquidi nei polmoni, segno di edema polmonare.

Nello scompenso destro (causato da embolia polmonare), vedremmo una lastra normale, in questo caso non ce congestione a livello del circolo polmonare, ma ce un aumento del regime pressorio post capillare, quindi nel ventricolo dii destra.

Clinica della Stenosi Mitralica

• I sintomi compaiono a distanza di anni dalla endocardite reumaticae sono di gravità variabile: dispnea da sforzo poi a riposo, cardiopalmo (fibrillazione atriale), scompenso cardiaco, edema polmonare acuto, emboliecerebrali, renali, arti inferiori (trombi nell'atrio sx dilatato).

NB: infatti chi ha stenosi mitralica, spesso ha fibrillazione atriale e il rischio embolico è molto alto.

• Auscultazione cardiaca: TAM (tono aggiunto in diastole dopo il 2° tono, corrisponde allo schiocco di apertura della valvola) + soffio diastolico a bassa frequenza(rullio)

Diagnosi della Stenosi Mitralica

• ECG: onda P mitralica oppure fibrillazione atriale

VI V4 1 1 AVL v2 vs ave Va 1 1

• Ecocardiogramma: conferma la diagnosi e stima la severità della stenosi (lieve, media, severa < 1 cm2 ), la severità dell'ipertensione polmonare , la dilatazione atriale sx e delle cavità dx .

NB: le patologie valvolari vengono tutte studiate con ecocardiogramma, che può dare informazioni certe sul tipo di vizio valvolare e sulla suo grado di gravità.

• Rx torace : quantifica il grado di congestione polmonare.

Terapia della Stenosi Mitralica

Emergenze

• Edema polmonare acuto: diuretici, CPAP, morfina
• Fibrillazione atriale rapida : farmaci che riducono la frequenza o che ripristinano il ritmo (cardioversione farmacologica o elettrica

Terapia Cronica

Diuretici, farmaci che riducono la frequenza cardiaca (beta bloccanti, digitale ) e allungano il tempo di riempimento diastolico,antiggreganti o anticoagulanti ( nei paz a rischio di embolia o in previsione di CVE)

Terapia Cardiochirurgica

• Valvuloplastica a palloncino: non ha un alto livello di successo.
• Valvuloplastica chirurgica
• Sostituzione valvolare con protesi biologica o meccanica

Insufficienza Mitralica (IM)

È un vizio di volume perché ce un aumento del volume che arriva nell'atrio di sinistra, perché arriva in atrio il sangue dalle vene polmonari più quello che rigurgita dal ventricolo.

Cause dell'Insufficienza Mitralica

• Degenerazione mixomatosa del tessuto valvolare, cordale e degenerazione fibrocalcifica dell'anulus mitralico.

La degenerazione mixomatosa è una condizione in cui i lembi si ispessiscono e diventano irregolari, al posto di chiudersi correttamente. Tra di essi rimane comunque uno spazio che causa il rigurgito di sangue verso l'atrio. La chiusura corretta dei lembi valvolari viene definita coattazione, nella quale, per chiudere la valvola, i lembi si avvicinano fino a toccarsi. Mentre nell'insufficienza mitralica, i lembi della valvola fanno difficoltà ad avvicinarsi, non si toccano e quindi non chiudono bene.

• Endocardite reumatica
• Endocardite batterica (rottura di corde, perforazione di lembi)
• Cardiopatia ischemica: disfunzione del m.papillare (ischemia/necrosi) - rimodellamento del ventricolo sx e dilatazione dell'anello valvolare
• Dilatazione dell'anello valvolare 2aria a dilatazione ventricolare (cardiomiopatie)
• Insufficienza mitralica in protesi valvolare malfunzionante

Fisiopatologia dell'Insufficienza Mitralica

L'insufficienza mitralica costringe il ventricolo sx ad un sovraccarico di lavoro poiché una parte della sua gittata sistolica (volume di rigurgito) non viene inviata in aorta ma torna in atrio sx.

Causando cosi, l'aumento di volume dell'atrio sx e del ventricolo sx e conseguente aumento di pressione sia in atrio sx che nelle vene polmonari.

Insufficienza Mitralica Acuta

Nella IM acuta l'aumento è rapido e determina congestione polmonare acuta (EPA). L'insufficienza mitralica è una complicanza dell'infarto. L'infarto può portare a rottura dei muscoli papillari e di conseguenza a una insufficienza mitralica acuta. Le pareti inferiori e posteriori sono irrorate dalla coronaria destra la quale, se va incontro a infarto può causare rottura del muscolo papillare.

Un'insufficienza mitralica improvvisa porta a edema polmonare.

Insufficienza Mitralica Cronica

Nella IM cronica è lento con progressiva dilatazione dell'atrio sx e sua ipertrofia con dilatazione del ventricolo sinistro. La persona va incontro a una diminuzione progressiva della resistenza agli sforzi con dispnea sempre più marcata.

Clinica dell'Insufficienza Mitralica

• L'IM cronica può essere tollerata a lungo senza sintomi: astenia, affaticabilità, cardiopalmo e dispnea inizialmente da sforzo poi ingravescente in modo progressivo.
• Auscultazione: soffio olosistolico ad alta frequenza ( inizia appena dopo il 1º tono e termina con il 2° tono).

Diagnosi dell'Insufficienza Mitralica

• ECG: si evidenzia, un'ipertrofia per sovraccarico ventricolare sinistra con onda P tipicamente mitralica e fibrillazione atriale.
• Rx torace: ingrandimento atriale e ventricolare sx., congestione polmonare
• Ecocardiogramma : evidenzia una possibile dilatazione atriale e ventricolare sx - alterazioni morfologiche della v. mitrale ed al colordoppler si osserva il jet di rigurgito.

Terapia dell'Insufficienza Mitralica

• Nella IM moderato-severa : vasodilatatori arteriosi -venosi - diuretici
• Se associata fibrillazione : profilassi della embolia con TAO (terapia anticoagulante orale)
• Nella IM acuta in corso di infarto al miocardio: intervento cardiochirurgico di urgenza
• Nella IM cronica, severa con iniziale compromissione della funzione contrattile ventric.sx intervento cardiochirurgico di plastica valvolare o sostituzione con protesi biologica o meccanica

Prolasso della Valvola Mitralica (MVP)

DEFINIZIONE: è un'anomalia della valvola per cui uno o entrambi i lembi protrudono durante la sistole in atrio sinistro. Con mancata coattazione dei lembi valvolari.

• Il rigurgito che si determina dipende dall'entità del prolasso e dal coinvolgimento delle corde tendinee e può occupare tutta la sistole o solo la parte terminale della sistole