Patologia infettiva focale del fegato, appunti di Malattie Infettive

Patologia Infettiva Focale del Fegato

L'argomento della lezione di oggi è la patologia infettiva focale del fegato, con particolare attenzione agli ascessi epatici. Questi possono essere di natura batterica o parassitaria, e si accompagnano spesso a quadri clinici infiammatori caratterizzati da febbre. Alcune forme parassitarie, inoltre, presentano caratteristiche cliniche peculiari che le distinguono dalle altre.

Eziologia degli Ascessi Epatici

Tra le patologie infettive focali del fegato, gli ascessi epatici sono i più comuni e possono avere diverse eziologie.

Ascessi Epatici Batterici

Gli ascessi epatici di natura batterica sono frequentemente causati da germi piogeni. Tra questi, si riscontrano:

• Batteri Gram-negativi (45%): i più comuni sono Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli. Questi agenti infettivi sono frequenti in pazienti che non sono stati in contatto con ambienti colonizzati, come ad esempio gli ospedali.
• Batteri Gram-positivi: predominano Staphylococcus spp. e alcuni streptococchi, inclusi quelli non emolitici, che spesso si localizzano nei tessuti molli ma possono coinvolgere anche il fegato.
• Anaerobi: possono essere implicati, sebbene meno frequentemente.

Forme Parassitarie

Le forme parassitarie includono:

• Entamoeba histolytica, la causa più comune di ascessi epatici amebici. Diffusa soprattutto nei paesi tropicali. I casi più comuni di ascessi causati da ameba sono quelli di pazienti che sono stati in vacanza in mete tropicali e che presentano febbre e alterazioni dell'alvo. Infatti, l'ascesso epatico da ameba è preceduto da una colite amebica. Ci sono casi di questa patologia anche in pazienti che l'hanno contratta in Italia, per via sessuale o per contaminazione con successiva diffusione dell'ameba ingerita.
• Echinococcosi epatica: pur essendo relativamente rara, si registrano ogni anno circa 6-7 casi, confermando un'incidenza non trascurabile.

Forme Meno Comuni

Tra le eziologie più rare degli ascessi epatici troviamo:

• Miceti, come funghi specifici.
• Micobatteri, responsabili di alcune forme infettive particolari.

Nel corso della lezione, verranno approfonditi i quadri clinici e le caratteristiche diagnostiche e terapeutiche di queste patologie, con un focus sui microrganismi coinvolti e sulla loro gestione.

Incidenza degli Ascessi Epatici

L'incidenza degli ascessi epatici è di circa 2-3 casi ogni 100.000 abitanti, forse leggermente superiore.

Segni Clinici degli Ascessi Epatici

La clinica degli ascessi epatici da piogeni non è specifica, ma può includere:

• una sensazione di peso all'ipocondrio destro
• febbre alta, presente nel 90% dei casi, che può essere intermittente o remittente, associata a brividi, sudorazione, malessere, nausea e vomito in meno del 50% dei casi. Nei casi più gravi la febbre, può associarsi a batteriemia, con il rischio di evolvere in sepsi, anche se quest'ultima è meno comune.
• epatomegalia
• alterazioni degli esami ematochimici, in particolare del profilo epatico.

1Malattie infettive nº33 del 29.11.2024 (prof. G. Missale) Sbobinatore: Simona Bucheva, Elisa Ferrari Controllore: Elena Fraschini

Diagnosi degli Ascessi Epatici

• Identificazione del germe È essenziale identificare il microrganismo responsabile per instaurare una terapia antibiotica mirata. L'identificazione del germe si fa attraverso emocultura. Sebbene inizialmente si utilizzi una terapia antibiotica empirica, questa deve essere adattata sulla base dell'agente patogeno identificato. Ciò è particolarmente importante in un contesto di crescente diffusione di germi Multi Drug Resistant (MDR), come Klebsiella pneumoniae produttori di carbapenemasi (es. KPC-1) e altri meccanismi emergenti di resistenza.
• Agoaspirazione L'aspirazione del pus è sia diagnostica che terapeutica. In base al principio latino "ubi pus, ibi evacuat" (dove c'è pus, evacualo), la rimozione del pus è fondamentale per la guarigione, eccetto nei casi di ascessi molto piccoli che possono risolversi spontaneamente. Il pus prelevato viene inviato per l'identificazione del germe responsabile.
• Diagnostica radiologica L'ecografia rappresenta la metodica di prima scelta per la diagnosi, grazie alla sua semplicità e alla possibilità di effettuare controlli ripetuti. Tuttavia, in alcuni casi l'ecografia standard potrebbe non fornire informazioni sufficienti. In queste situazioni, l'uso del mezzo di contrasto ecografico può migliorare la definizione diagnostica e caratterizzare meglio l'ascesso.

Eziopatogenesi delle Infezioni Epatiche

Le infezioni epatiche possono insorgere a causa della localizzazione di germi all'interno del fegato, e le vie attraverso cui questi germi arrivano variano a seconda delle circostanze.

In passato, gli ascessi epatici erano spesso complicanze di patologie infettive intestinali, come l'appendicite o la diverticolite. Questo avveniva perché i germi dall'intestino, tramite il sistema portale, raggiungevano il fegato, dove si localizzavano e causavano infezioni.

Oggi, tuttavia, la causa più comune degli ascessi epatici è di origine biliare, un fenomeno strettamente legato all'aumento delle procedure chirurgiche e interventistiche sulle vie biliari.

Vie di Accesso dei Germi al Fegato

1. VIA BILIARE (la più frequente)
   • La papilla di Vater, situata a livello del duodeno, rappresenta una barriera importante contro i germi che possono risalire dal tratto gastrointestinale. Tuttavia, interventi come le papillo-sfinterotomie endoscopiche per la rimozione di calcoli, o procedure più complesse come la duodenocefalopancreasectomia (in caso di neoplasie della testa del pancreas), eliminano questa barriera. In questi casi, si crea una bilio-entero-anastomosi che facilita il passaggio di batteri dall'intestino alle vie biliari e, da lì, al fegato.
   • La colangite infettiva, conseguente a questa risalita batterica, può quindi evolvere in un ascesso epatico.
2. VIA PORTALE
   • Sebbene meno frequente rispetto al passato, la diffusione portale rimane una possibile causa di ascessi epatici. Germi provenienti dall'intestino possono raggiungere il fegato attraverso il sistema portale, ad esempio in caso di lesioni ulcerate del colon, che fungono da porte d'ingresso batteriche.
   • Anche infezioni parassitarie come quelle causate da Entamoeba histolytica seguono questa via. Sebbene meno comuni rispetto agli ascessi piogeni, queste infezioni richiedono una diagnosi accurata, poiché la terapia è specifica e differisce da quella antibiotica standard.

2Malattie infettive nº33 del 29.11.2024 (prof. G. Missale) Sbobinatore: Simona Bucheva, Elisa Ferrari Controllore: Elena Fraschini

1. VIA ARTERIOSA
   • In uno stato di sepsi sistemica, i germi possono essere trasportati al fegato attraverso l'arteria epatica, sebbene ciò sia una causa meno comune.
2. CONTIGUITÀ O CAUSE IATROGENE
   • Gli ascessi possono svilupparsi per estensione diretta di un'infezione da organi vicini o a seguito di interventi sul fegato, come biopsie epatiche, che introducono accidentalmente germi. Tuttavia, queste cause sono rare.

Gestione Diagnostica e Terapeutica

Quando un paziente presenta un ascesso epatico piogeno, è fondamentale identificare la fonte dell'infezione prima della dimissione. Ad esempio, una neoplasia ulcerata del colon potrebbe rappresentare la porta d'ingresso dei germi. Pertanto, risolto il quadro infettivo, è necessario eseguire una valutazione diagnostica completa per individuare e trattare eventuali condizioni sottostanti.

In conclusione, sebbene la causa biliare sia oggi la più probabile, le altre vie di accesso (portale, arteriosa, iatrogena) devono essere considerate, soprattutto in base al contesto clinico e alla storia del paziente. La diagnosi precoce e il trattamento mirato sono fondamentali, anche per distinguere tra ascessi piogeni e parassitari, che richiedono approcci terapeutici differenti.

Importanza della Tecnica Ecografica

L'ecografia è uno strumento fondamentale nella diagnosi e nel monitoraggio degli ascessi epatici, grazie alla sua rapidità, accessibilità e possibilità di utilizzo ripetuto.

Inoltre, l'impiego del mezzo di contrasto ecografico consente una caratterizzazione dinamica delle lesioni epatiche, fornendo informazioni più dettagliate.

Mezzo di Contrasto Ecografico

Il mezzo di contrasto ecografico utilizza micelle di esafluoruro di zolfo, particelle molto piccole (simili per dimensioni ai globuli rossi) iniettate nel torrente ematico. Queste micelle, quando incontrano ultrasuoni emessi dall'ecografo a una frequenza specifica, si comprimono ed emettono segnali distinti che, grazie a software dedicati, vengono interpretati dalla sonda ecografica. Questo processo permette di seguire in tempo reale il flusso sanguigno attraverso le fasi arteriosa, portale e venosa del fegato, consentendo una più precisa caratterizzazione delle lesioni epatiche.

Aspetti Ecografici degli Ascessi Epatici

Gli ascessi epatici piogeni mostrano variazioni ecografiche in base alla fase evolutiva:

1. Fase iniziale (pre-suppurativa):
   • L'ascesso appare più solido e iperecogeno, con un'ecogenicità maggiore rispetto al tessuto epatico sano.
   • La consistenza è ancora densa, e un tentativo di aspirazione potrebbe non essere del tutto efficace per svuotare il materiale, sebbene possa essere utile per ottenere pus a fini diagnostici.

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1. Fase suppurativa:
   • L'ascesso diventa più ipoecogeno o anecogeno (più scuro in ecografia) a causa della maggiore componente liquida.
   • I contorni tendono a essere irregolari. E
   • È possibile osservare raccolte multiloculate, con parti liquide miste a materiale necrotico, rendendo lo svuotamento più complesso, poiché non tutto il pus può essere rimosso con un singolo drenaggio.

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• In alcuni casi, sono visibili echi iperecogeni nella parte antideclive dell'ascesso, segno della presenza di gas prodotto da batteri anaerobi. Questi echi brillanti sono una chiara dimostrazione di infezione con produzione di gas.

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