Patologia chirurgica dell'esofago: disfagia, tumori e terapie

Introduzione alle Patologie Esofagee

La patologia dell'esofago può essere neoplastica, ma più frequentemente essa è non
neoplastica.
I sintomi che orientano decisamente verso un organo sono chiamati "sintomi guida" e la
disfagia è uno di questi.

Disfagia Esofagea

La disfagia è descritta come la sensazione di arresto della progressione del bolo durante la
deglutizione, nel momento in cui essa dovesse essere presente, ci orienta direttamente verso
l'esofago. All'anamnesi sarà necessario decifrare ciò che il paziente lamenta, descrivendolo
spesso come una sensazione di peso retrosternale, e tentare di associarlo a questo concetto.
La disfagia può avere diverse cause, noi tratteremo esclusivamente quelle esofagee, ma negli
ultimi vent'anni la causa più frequente di disfagia è stata neurogena: parliamo quindi di pazienti
che hanno alterazioni croniche a livello del sistema nervoso centrale, come Parkinson, demenza
o SLA (generalmente sono patologie dell'età avanzata) e queste porteranno a disfagia
neurologica. Bisogna quindi tenere conto del fatto che un paziente che ha difficoltà nella
deglutizione di materiale alimentare o saliva, potrebbe avere una patologia neurologica.
Nella disfagia dovuta a cause esofagee, il determinante principale è il concetto di stenosi (dal
greco "restringimento").
La cosa più probabile che possa giustificare una disfagia, è quindi che l'esofago abbia una
porzione, lungo il suo decorso, che si è ristretta, il materiale fa quindi fatica ad andare oltre.
Le stenosi possono essere classificate in due categorie:

• Stenosi intrinseca: restringimento dovuto ad una patologia dell'esofago che
  cresce al suo interno riducendone il lume. Perlopiù queste sono patologie
  neoplastiche maligne, ma esiste la possibilità di patologie benigne.
• Stenosi estrinseca: restringimento dovuto a patologie extra-esofagee, relative
  ad organi circostanti l'esofago, che possono portare ad una compressione.
  Questi organi sono principalmente: tiroide, tutti gli organi contenuti nel
  mediastino, ad esempio un aneurisma dell'arco aortico o una patologia a carico
  del timo, vie respiratorie come la trachea, linfonodi mediastinici che potrebbero
  ingrossarsi secondariamente a patologie linfatiche come linfomi.

Ci sono poi le forme dovute ad una discinesia (dal greco "alterazione della motilità"
dell'esofago). Ricordiamo che l'esofago ha tre tipi di peristalsi: primaria, secondaria e
terziaria, con l'unica funzione di permettere al contenuto alimentare che viene deglutito, di
1Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Patologia Chirurgica #12 - Prof. Braga - Patologie
dell'esofago
progredire verso lo stomaco. Il contenuto alimentare, quindi, non progredisce grazie alla forza
di gravità, bensì grazie alla spinta della peristalsi esofagea, che agisce come un'onda.

Tumori Benigni dell'Esofago

La patologia benigna dell'esofago è una
delle possibili cause di stenosi intrinseca, ma
° peduncolati
come detto precedentemente, è poco
Polipi fibro-epiteliali
· mobili
frequente; tra queste meritano una maggiore
attenzione i leiomiomi (il termine mioma
° porzione distale
Leiomiomi
° accrescimento intramurale o esofitico
provenendo da "mio", cioè muscolo, si
· disfagia se voluminosi
riferisce ad una patologia relativa alla tonaca
· sanguinamento raro
° terapia chirurgica solo se sintomatici
(asportazione per via extramucosa)
muscolare dell'esofago). I miomi possono
essere presenti in molti organi, tipicamente
Figura 1
nell'utero; in questo caso queste formazioni
che originano dalla tonaca muscolare dell'esofago, hanno una crescita molto lenta, ma possono
raggiungere una dimensione tale da provocare una stenosi. Anche i polipi fibro-epiteliali sono
estremamente infrequenti.
TUMORI BENIGNI DELL'ESOFAGO
Molto rari
dell'1% di tutte le npl esofagee
I tumori benigni dell'esofago non sono stati ulteriormente approfonditi, riportiamo per
completezza la descrizione presente nella sbobina 2023.
I tumori benigni dell'esofago si classificano principalmente in due categorie:

• Polipi fibro-epiteliali: possono essere peduncolati o mobili. Non hanno nessuna potenzialità
  di trasformazione maligna ma possono comunque richiedere l'esportazione endoscopica a
  causa dell'interferenza con il transito del cibo;
• Leiomiomi: sono a carico della muscolatura liscia. L'accrescimento della massa è
  intramurale o esofitico e può raggiungere anche i 4-6 cm creando ostruzione al transito. Il più
  delle volte non scompaginano la mucosa dell'esofago perché crescono a livello della tonaca
  muscolare e si spostano più verso la parte esterna dell'esofago; questo spiega perché non sia
  frequente il sanguinamento. Sono pz che generalmente non hanno nessun sintomo, salvo
  iniziano a riferire una disfagia che all'inizio è molto modesta e poi con la crescita della
  neoplasia può diventare una disfagia molto più evidente; La diagnosi si fa con
  esofagogastroscopia oppure con TAC quando la
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  massa cresce verso l'esterno.
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Tumori Maligni dell'Esofago

Ciò che ci interessa maggiormente è invece la
neoplasia esofagea, la quale può essere facilmente
riconosciuta perché c'è un tessuto che aggetta
all'interno del lume dell'esofago, superando l'anello
mucoso normale.
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Figura 2 - neoplasia esofagea in visione
endoscopica
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dell'esofago
L'esofago ha una struttura tubulare ed è piuttosto ristretto, tanto da avere un lume virtuale, con
le pareti accollate, quando non percorso da cibo. Ne consegue che una neoformazione riesca
facilmente ad ostruirlo.

Prognosi dei Tumori Esofagei

La Prognosi di un paziente che ha una neoplasia dell'esofago è peggiore rispetto a molti altri
tipi di neoplasie.
Vi sono pazienti che possono subire un intervento di asportazione del tumore, in questo caso
una resezione dell'esofago. In altri casi in cui la patologia è in uno stato eccessivamente
avanzato, o ha dato molte metastasi, non si può intervenire chirurgicamente, portando ad una
prognosi più infausta.
PROGNOSI
Non resecati
< 1 anno
Resecati
-
40% a 5 anni
T1NO : 75% a 5 anni
Figura 3
La prognosi è leggermente migliore rispetto a quella di un tumore pancreatico, ma in
generale, quello esofageo è uno dei peggiori tumori ad oggi.
Questo ci deve guidare nella nostra valutazione, perché soprattutto nei tumori che hanno una
prognosi particolarmente sfavorevole, sarà fondamentale la diagnosi precoce.
Un ritardo diagnostico non ha una particolare incidenza sulla prognosi di un tumore alla
prostata, ma nel caso dell'esofago, cambia drasticamente l'aspettativa di vita del paziente.

Tipologie Istologiche dei Tumori Esofagei

Alle tipologie istologiche (spesso domanda d'esame) si può arrivare tramite ragionamento:
parlando di tumori del colon retto si è visto che sono quasi sempre degli adenocarcinoma,
perché la mucosa del colon e del retto, che è la stessa, ha al suo interno numerose ghiandole
("adeno" vuol dire ghiandola).
L'esofago è diverso: ha una mucosa che è la stessa fino al tratto terminale, quindi prossimale
allo stomaco, ed essa genera un carcinoma squamocellulare (90%). Nell'esofago superiore
e medio, quasi non ci sono ghiandole, quindi non può essere un adenocarcinoma.
Viceversa, l'ultimo tratto dell'esofago, quello prospicente il cardias, ha una mucosa che
somiglia a quella gastrica al punto che alcuni sostengono che sia una mucosa gastrica che
sconfina al di sopra del cardias. Nella porzione terminale dell'esofago troveremo quindi
adenocarcinoma10% in genere su esofago di Barrett).
3Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia - Patologia Chirurgica #12 - Prof. Braga - Patologie
dell'esofago
È importante ricordare questo concetto in quanto il carcinoma squamocellulare ha una
risposta a chemio/radioterapia, molto migliore dell'adenocarcinoma, da considerare nella
valutazione della prognosi.
Altri tipi di tumori (come sarcomi e tumori maligni secernenti peptidi) sono irrilevanti dal
punto di vista epidemiologico.
Laddove ci fosse un'identificazione istologica di una metaplasia di Barrett, bisogna sapere
che quella porzione di esofago è a rischio di una degenerazione verso una neoplasia.
Le alterazioni dell'esofago di Barrett sono però reversibili: se lo stimolo infiammatorio che
le genera, il reflusso gastro-esofageo, decade, queste regrediscono.

Sintomatologia Esofagea

Se dovesse esserci una difficoltà di
transito del cibo verso lo stomaco, noi
ci aspettiamo sempre una triade
sintomatologica: disfagia, rigurgito e
scialorrea.
SINTOMATOLOGIA
DISFAGIA
RIGURGI
TO
SCIALORRE
A
CALO
PONDERAL
E
Se il bolo alimentare non progredisce
DISFONIA
verso lo stomaco, deve ritornare su con
DOLORE
RETROSTERN
ALE
lo stesso meccanismo che tenta di
portarlo giù, e la risalita del bolo
TOSSE
alimentare, esclusivamente legata ad
anti-peristaltismo, genera rigurgito
Figura 4
(differente dal vomito, in cui non
interviene esclusivamente la muscolatura liscia legata all'anti-peristaltismo, ma soprattutto la
muscolatura striata scheletrica della parete addominale che genera una pressione positiva in
addome). Nel caso in cui dovessimo avere una stenosi dell'esofago o una discinesia, disfagia e
rigurgito devono essere presenti entrambi.
Dalla fisiologia ricordiamo poi l'esistenza di un riflesso esofago-salivare. Noi produciamo
saliva per due motivi: innanzitutto questa inizia la fase digestiva, in più la saliva è un
fluidificante che aiuta la discesa del bolo alimentare, di conseguenza se quest'ultimo fatica a
scendere le ghiandole salivari aumenteranno la propria produzione, portando a scialorrea
(difficilmente dichiarata autonomamente dal paziente).
I sintomi successivi possono essere associati a questa triade in relazione al tipo di patologia o
alla gravità della stenosi: se il paziente è disfagico ed ha rigurgito in modo persistente,
necessariamente si assisterà ad un calo ponderale, se questo non dovesse accadere, potrebbe
indirizzarci verso una diagnosi differente. Il calo ponderale verrà inoltre certamente influenzato
dalla durata del sintomo, ma anche dall'entità della stenosi, la quale non è un fenomeno o
tutto o nulla. Se in qualche modo, pur denunciando i sintomi che dicevamo, la stenosi è
abbastanza piccola da permettere la discesa di alcuni alimenti, il paziente adeguerà le proprie
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