Patologia Chirurgica: Lesioni focali epatiche, angiomi e adenomi

Introduzione alle Lesioni Focali Epatiche

Le lesioni focali epatiche sono un capitolo della medicina che si è espanso con l'avvento delle tecniche di Imaging (Ecografia, RM, TAC). Con l'avvento in particolare dell'ecografia dell'addome il riscontro di queste lesioni è divenuto anche come reperto occasionale (incidentalomi).

Definizione di Lesioni Focali Epatiche

Le lesioni focali epatiche sono un gruppo di possibili patologie di differente natura, importanza e incidenza che talvolta richiedono sforzi per impostare un percorso sia diagnostico che terapeutico adeguato.

Anatomia del Fegato

Il fegato si può dividere in 2 lobi, destro e sinistro, e si può suddividere in 8 segmenti funzionalmente autonomi (si 7 contano in maniera diversa in base 2 8 al punto di partenza, se si parte da sinistra in senso orario si va dal 1 4 secondo all'ottavo). Il primo, 3 invece, è un segmento un po' anomalo perché si trova in una posizione particolare, ha una Umbilical vein 5 6 Inferior vena cava (remnant) vascolarizzazione autonoma rispetto al resto del fegato, ed è per Hepatic duct questo un segmento difficile da Cystic Hepatic artery duct aggredire chirurgicamente. La Portal vein Gall bladder Bile duct vascolarizzazione del fegato è paragonabile a due alberi con le loro foglie, uno che parte dall'alto e uno che parte dal basso, sopra il sistema sovra-epatico e sotto il sistema portale arterioso, in mezzo c'è tutto il parenchima epatico. Ciò è importante perché fino ad un po' di anni fa l'approccio chirurgico ad un pz con lesione del fegato era molto semplice: si eseguivano delle quadrantectomie maggiori, cioè si asportava o il lobo dx o il lobo sx. Ad oggi, la chirurgia del fegato è cambiata radicalmente in quanto la sua anatomia si conosce meglio ma anche perché sono disponibili degli strumenti come l'ecografo che è fondamentale per studiare al meglio la lesione epatica, valutarne la localizzazione e decidere come asportare la lesione risparmiando quanto più possibile lo scheletro vascolare epatico.

Right posterior section Right anterior section Left medial section Left lateral section Right hepatic vein Middle hepatic vein Left hepatic vein

Funzioni del Fegato

Le funzioni del fegato sono tante, legate sia al metabolismo che all'omeostasi del nostro organismo tra cui: sintesi e secrezione della bile, metabolismo glucidico, metabolismo lipidico, metabolismo proteico, fattori della coagulazione, metabolismo vitaminico. È un organo parenchimatoso in cui l'aspetto radiologico è estremamente importante nella valutazione delle lesioni focali epatiche.

Classificazione delle Lesioni Focali Epatiche

Le lesioni focali epatiche possono essere distinte in benigne e maligne. Attraverso l'iter diagnostico sarà fondamentale andare ad individuare la natura della lesione su cui poi si baserà l'iter terapeutico. Riuscire a caratterizzare la lesione risulta fondamentale per evitare l'errore diagnostico che può inficiare in modo negativo sulla prognosi e sulla sopravvivenza del paziente (es. confondere un angioma con un colangiocarcinoma può essere mortale per il paziente).

Lesioni Focali Epatiche Benigne

Le lesioni focali epatiche benigne possono essere:

1. Solide
   1. Angioma
   2. Adenoma
   3. FNH (iperplasia focale del fegato)
   4. ascesso
   5. lesioni traumatiche
   6. steatosi focale
   7. skip area
2. Cistiche, di inquadramento diagnostico semplice
   1. cisti semplici
   2. cisti multiple
   3. fegato policistico (>50%)
   4. malattia policistica epato-renale
   5. cisti parassitarie (echinococco)

Lesioni Focali Epatiche Maligne

Le lesioni focali epatiche maligne possono essere:

1. HCC (epatocarcinoma)
2. Metastasi epatiche (il fegato può essere sede di metastasi da qualsiasi neoplasia per la sua vascolarizzazione, soprattutto derivanti dal tratto gastro-enterico)
3. Colangiocarcinoma

Inquadramento del Paziente con Lesione Focale Epatica

I primi fattori discriminanti per le lesioni focali epatiche sono l'età e il sesso: per esempio, se una paziente giovane presenta una lesione epatica sospetta, è probabile che si tratti di una lesione benigna. In particolare, nelle donne giovani in età fertile che assumono contraccettivi orali, potrebbe sorgere il sospetto di un adenoma epatico o di un FNH, entrambe lesioni notoriamente ormoni-correlate (gli estrogeni infatti impattano sulle dimensioni e sulla crescita di queste lesioni).

Bisogna poi inquadrare il contesto del paziente distinguendo il paziente sano, dal paziente epatopatico al paziente oncologico o con storia clinica di malattia oncologica pregressa:

• nel paziente sano, la cui storia clinica non è in alcun modo correlabile alla lesione focale epatica, si riscontra solitamente l'incidentaloma
• nel paziente con epatopatia, si ha un quadro di cirrosi epatica, precursore dell'HCC
• nel paziente con storia clinica di malattia oncologica pregressa, si ha invece un quadro di possibili metastasi (il melanoma o il tumore del rene possono metastatizzare nel fegato anche dopo anni)

Iter Diagnostico per Lesioni Focali Epatiche

In un paziente con sospetta lesione focale epatica, l'iter diagnostico si basa inizialmente su:

1. Ecografia
2. Contesto clinico
   • Diagnosi incidentale in paziente sano
   • Diagnosi in paziente con epatopatia cronica
   • Diagnosi in paziente con pregressa patologia neoplastica
3. Età e sesso
4. Storia clinica: si indaga se il paziente ha storia pregressa di epatopatia o malattia neoplastica, oltre a indagare se il paziente ha avuto comportamenti che possano aver contribuito al contatto con i virus dell'epatite (es. emotrasfusioni, tatuaggi).
5. Segni clinici (es. ittero)

Algorithm for evaluation of incidental liver nodules Hystory and physical exam Abdominal pain/weight loss Liver disease/chirrosis/alcohol use Hepatitis/blood transfusions/tattoo jaundice/scleral itterus palpable mass/hepatomegaly stigmata of PHT OCP (contraccettivi)/hormone use/cancer history Laboratory tests CBC, platelets count, hepatitis screen, coagulation Liver function test, ammonia Creatinine, glucose, electrolytis Tumor markers (CEA;AFP;GICA) Occult primary evaluation Additional imaging studies US,CT;MRI EGDS; Colonoscopy; ginec exam, Mammogram, PAP DIAGNOSIS

Esami di Funzionalità Epatica

Per poter determinare se la lesione focale epatica incide sulla funzionalità epatica è fondamentale valutare gli esami del sangue, in particolare bilirubina, transaminasi, enzimi di stasi (gamma gt, fosfatasi), albumina e fattori della coagulazione. In secondo luogo è utile il dosaggio di marcatori tumorali specifici per valutare il tipo di lesione: AFP > 400 ng/ml è patognomonico per un epatocarcinoma, CA19-9 risulta elevato in tumori che insorgono in ambito biliare, es. colangiocarcinoma, carcinoma della colecisti, GICA ...

Esami di Secondo Livello

In seguito partiamo con la diagnostica di secondo livello, che negli ultimi anni si è molto sviluppata. Fino a poco tempo fa l'esame di scelta di secondo livello per caratterizzare una lesione focale epatica era la tac addome quadrifasica, con immagini catturate in 4 tempi diversi: fase basale, fase arteriosa, fase portale e fase venosa tardiva. Ad oggi ci sono delle tecniche di indagine che hanno migliorato il potere diagnostico della tac con mdc:

1. RMN con mezzo di contrasto epatospecifico (gadolinio): il più usato, viene utilizzato per etichettare in maniera specifica le lesioni focali del fegato
2. Ecografia con mezzo di contrasto epatospecifico: altro esame operatore dipendente ma non invasivo, rapido e con una buona sensibilità ed efficacia

Esami Invasivi

Le tecniche di imaging possono essere nel 95% dei casi sufficienti per la diagnosi, in altri invece è possibile ricorrere a procedure più invasive, quali l'agobiopsia. I vantaggi di questa procedura è quello di avere spesso una diagnosi istologica (non sempre), che permette di arrivare alla diagnosi differenziale e di poter categorizzare una lesione benigna da una maligna. Gli svantaggi invece riguardano il rischio per il paziente: l'agobiopsia epatica ha una mortalità bassa ma non uguale a 0 e in condizioni di patologie neoplastiche è rilevante il rischio di seeding, ovvero il trasporto di cellule neoplastiche lungo il percorso dell'ago da biopsia. (sono noti casi di pazienti con HCC biopsati che sono poi andati a trapianti di fegato e nell'organo espiantato era possibile osservare la needle track seeding, cellule tumorali che derivano dal nodulo dell'HCC seguire la traccia dell'ago)

Valutazione del Rischio di Malignità

Per fare una corretta valutazione del rischio di malignità del paziente che presenta una lesione focale epatica, si possono individuare 3 macro-categorie:

• Rischio basso: pazienti giovani under 40 anni, asintomatici, che non presentano storia clinica di patologie neoplastiche, privi di fattori di rischio per neoplasie epatiche, con funzionalità epatica conservata.
• Rischio moderato: pazienti over 40 anni, asintomatici, che non presentano storia clinica di patologie neoplastiche, privi di fattori di rischio per neoplasie epatiche, con funzionalità epatica conservata.

Rischio alto: pazienti che presentano storia clinica di patologie neoplastiche o malattie epatiche a rischio di neoplasie (es. cirrosi, epatite virale)

Low Risk Individuals Average Risk Individuals High Risk Individuals Young patients: ≤ 40 years old · Patients > 40 years old · Patient of any age with: · No malignancy · No known malignancy · No hepatic malignant risk factors . No hepatic malignant risk factors · Known primary malignancy with a propensity to metastasize to the liver · No hepatic dysfunction or symptoms related to the liver . No hepatic dysfunction or symptoms related to the liver · Hepatic risk factors: Cirrhosis Hepatitis infection PSC Hemosiderosis Hepatic dysfunction Long-term anabolic steroid or oral contraceptive use

Lesioni Focali Epatiche Benigne

Cisti Epatiche

Sono le lesioni epatiche più comuni e più facili da diagnosticare in quanto è l'unica lesione fluida che risulta anecogena all'ecografia. Possono essere cisti semplici, multiple, cisti da ecchinococco. La diagnosi può essere fatta con un'ottima approssimazione attraverso l'ecografia. Nella maggior parte dei casi non necessita di un iter terapeutico, in quanto solitamente non degenera ne si complica. L'atteggiamento conservativo non viene mantenuto però nei casi in cui siano presenti manifestazioni cliniche legate alla lesioni cistica: in caso di aumentato volume della cisti si possono avere sintomi da compressione, ad esempio una cisti voluminosa del lobo epatico sx essendo in rapporto con lo stomaco potrebbe causare una compressione/dislocazione al tratto gastrico comportando dispepsia, difficoltà alla digestione, senso di peso post prandiale, oppure potrebbe dislocare e/o comprimere l'architettura vascolare intraepatica, come i rami portali, la vena cava. L'approccio terapeutico più indicato in questi casi è l'approccio chirurgico mininvasivo che consiste nella fenestrazione della cisti: si ha l'apertura della cisti, l'aspirazione del contenuto sieroso e l'asportazione della parte della parete della cisti non in contatto con il parenchima epatico (tetto) per poter lasciare la cavità aperta e per evitare la sua riformazione.

Malattia Policistica del Fegato

Esiste inoltre la malattia policistica del fegato, in cui abbiamo un fegato completamente sovvertito dalla presenza di decine/centinaia di cisti. È una patologia rara ma quando diventa sintomatica talvolta porta all'utilizzo di una terapia molto aggressiva (trapianto di fegato).