Interpretazione dei dati di laboratorio, Medicina di Laboratorio

Medicina di Laboratorio

Interpretazione dei dati di laboratorio

Il professore elenca il materiale da visionare che ha caricato su Moodle per la lezione di oggi, troveremo diverse pubblicazioni scientifiche che riguardano l'interpretazione dei dati di laboratorio:

• Editoriale su "i risultati dei miei esami sono normali?" e appropriatezza dei termini utilizzati come intervalli di riferimento e livelli decisionali.
• Capitolo di un libro che tratta di come valutare gli esami di laboratorio con considerazioni generali ed esempi clinici.
• Teoria degli intervalli di riferimento.
• Intervalli di riferimento dalla teoria alla pratica
• Basi statistiche della medicina di laboratorio
• Ulteriore paper sugli intervalli di riferimento

Diagramma di Lundberg

Gli esami di laboratorio sono parte integrante della semeiotica e si inseriscono all'interno di un percorso clinico finalizzato alla diagnosi. Alcuni esami di laboratorio, relativamente pochi, servono per fare screening mentre la maggior parte sono fondamentali per il monitoraggio terapeutico. Quando si eseguono degli esami di laboratorio bisogna tenere presente la sicurezza, l'accuratezza, la precisione, la tempestività, la raccolta, il trattamento e la conservazione del campione biologico. A differenza di altre branche della medicina, gli esami di laboratorio vengono effettuati su un campione e tutte le possibili influenze su di esso determinano delle possibili alterazioni; per questo motivo il laboratorio pone molta attenzione alle diverse fasi del processo di laboratorio che sono rappresentate dal diagramma di Lundberg (figur schema mette al centro le diverse fasi del processo e il medico inizio e fine del percorso.

Figura 1

Appropriatezza della richiesta

Il medico richiede un esame per il suo paziente finalizzato ad un obiettivo. Cosa deve conoscere il medico degli esami che prescrive? L'esame di laboratorio va gestito come un farmaco di cui si conoscono gli eccipienti, le proprietà, gli studi farmacologici, le reazioni avverse. Il clinico di un esame di laboratorio, quindi, deve conoscere: la molecola, la biochimica, la produzione, l'emivita, il ritmo circadiano. Ad esempio, sono condizionati da un bioritmo:

• TSH ha un ritmo circadiano dal mattino alla sera
• Ferritina ha un ritmo biologico legato alle condizioni di flogosi
• Eritrociti hanno un loro processo fisiologico durante i 120 giorni di vita
• Creatinina, un esame per valutare l'insufficienza renale, della quale bisogna conoscere la produzione, la quantità, come è influenzata dalle masse muscolari, dall'attività muscolare del paziente, se il paziente è sarcopenico o meno, perché la creatinina è sì un biomarcatore di funzionalità renale ma è influenzata dalla composizione di massa corporea.-
• Cortisolo che ha un ritmo circadiano marcato fra la mattina e la sera.
• Potassio segue un ritmo circadiano.
• Vitamina D variazioni stagionali.

La maggior parte dei parametri biochimici ha un ritmo circadiano giornaliero o stagionale. È quindi importante che il clinico, per ogni analita, abbia una conoscenza degli aspetti biochimici, fisiologici e fisiopatologici. È chiara quindi la complessità della medicina di laboratorio, essendo gli esami richiedibili alcune centinaia. Queste conoscenze rientrano in quella che si chiama appropriatezza della richiesta. La fase preanalitica inizia nel momento in cui il medico richiede un esame di laboratorio per un paziente e, conoscendo l'esame di laboratorio, ha valutato l'appropriatezza della richiesta e ha già delle aspettative sui risultati che otterrà, finalizzati all'obiettivo da raggiungere.

Fasi dell'analisi di laboratorio

La fase preanalitica è composta da una parte esterna al laboratorio che si chiama fase preanalitica extralaboratorio e una parte all'interno del laboratorio, la fase preanalitica intralaboratorio. o La fase preanalitica extralaboratorio segue il viaggio del campione biologico e comprende:

• Preparazione del paziente che per molti esami deve essere preparato perché gli esami risentono delle condizioni fisiologiche e patologiche del paziente. Ad esempio, la prolattina è un biomarcatore che risente moltissimo dello stress e se il paziente esegue la prolattina a riposo rimanendo sdraiato per 20 minuti prima del prelievo, questa avrà un leggero calo fisiologico. Preparare un paziente, quindi, significa avere conoscenza delle variabili di preparazione individuale, di influenza dello stress, di arrivo del paziente al centro prelievi o in reparto, di alimentazione e di attività fisica nelle ore precedenti, ossia da una serie di situazioni che vanno ad alterare il normale bioritmo e l'omeostasi del paziente. Per l'importanza di queste variabili, i laboratori scrivono le raccomandazioni di preparazione del paziente al prelievo.
• Raccolta del campione: comprende diversi aspetti importanti, fra cui l'identificazione del paziente, la raccolta del campione vera e propria, l'identificazione del campione, il trasporto dei campioni; queste sono tutte queste fasi soggette a potenziali influenze di variabili esterne che determinano alterazioni del campione, in modo particolare tempo e temperatura. Le condizioni fisiche dell'ambiente fra la raccolta del campione e l'arrivo del campione in laboratorio possono alterare diversi parametri biochimici; ad esempio, la glicemia, nel campione biologico, inizia una lenta decrescita fin da subito se non si interviene con un inibitore della glicolisi (dovuta al metabolismo eritrocitario e leucocitario).

o La fase preanalitica intralaboratorio è costituita da diversi aspetti che avvengono all'interno del laboratorio: la presa in carico dei campioni si chiama check-in e registra l'ora di arrivo del campione; successivamente i campioni devono essere preparati alla fase di analisi (ad esempio devono essere centrifugati o aliquotati). Successivamente ci sarà la frase analitica che non verrà trattata oggi. Dopo l'analisi dei campioni si passa alla fase post-analitica che è suddivisa in una parte intralaboratorio e una extralaboratorio. La fase post-analitica intralaboratorio inizia con la preparazione del referto: qualsiasi esame di laboratorio per avere un significato e un valore clinico deve essere firmato da un professionista di laboratorio che accerta la sicurezza, la tracciabilità e la qualità raggiunta dall'esame che viene consegnato al clinico. In questa fase vi è un processo di validazione (che consiste nella firma) di tutti gli aspetti tecnici e medici degli esami eseguiti. Oltre a questi aspetti, nel referto, il laboratorio inserisce:

• Gli intervalli di riferimento e gli indici decisionali con le varie verifiche.
• I commenti interpretativi, sempre più presenti; nel caso di una formula leucocitaria il laboratorio può inserire una serie di commenti, di interpretazioni in base agli elementi cellulari presenti, suggerendo eventuali approfondimenti necessari. In altri casi il laboratorio può inserire commenti decisionali per la diagnosi; ad esempio, per l'emoglobina glicata, oltre a refertare il valore in quanto tale, il laboratorio inserisce i commenti decisionali per la diagnosi di diabete.

2Il documento di laboratorio è un referto strutturato in cui oltre alla quantificazione di un analita abbiamo anche tutta una serie di informazioni aggiuntive. La fase intralaboratorio termina con la trasmissione fisica del referto. Regione Veneto come altre regioni del Sistema Sanitario Nazionale partecipa al fascicolo sanitario elettronico per cui le informazioni di laboratorio rientrano nei dossier sanitari e nei fascicoli dei singoli pazienti e sono disponibili per essere visionate dal personale sanitario. In casi particolari la fase intralaboratorio si conclude con la comunicazione da parte del laboratorio dei valori critici ossia valori considerati critici per la salute del paziente e tempo dipendenti. La differenza sostanziale fra un valore di alta patologia e un valore critico sta nel fatto che il valore critico è un valore che rende conto del rischio di vita del paziente in termini di urgenza mentre il valore di alta patologia è un parametro chiaramente patologico dal punto di vista clinico ma la sua presenza non determina un rischio di vita urgente del paziente. Ad esempio, una potassiemia di 7 mmol/l è un valore critico perché l'iperpotassiemia causa emergenza medica tempo dipendente, pertanto il laboratorio comunica tempestivamente al personale sanitario qualificato (medico richiedente o infermieri) il valore riscontrato previa verifica di tutti i processi interni di laboratorio per testare della qualità del valore comunicato. Viceversa, un valore di CA19.9 (biomarcatore oncologico per carcinoma del colon) anche estremamente elevato, come 500.000 U/L, rientra in una patologia, il carcinoma del colon, che ha tempistiche e modalità diverse. Non tutti i valori patologici sono valori critici, questi sono solo una lista ristretta di analiti.

Fase preanalitica

La fase di preanalisi viene molto investigata e studiata perché avviene in diversi ambienti che possono essere adiacenti o anche a centinaia di chilometri. Più di 25 anni fa, venne pubblicato un trattato dall'Istituto Superiore di Sanità Americana in cui si stimava che, tra le cause di morte, quella per errori medici era tra le prime dieci cause. Il cardine dell'attività medica è: evitare che qualsiasi azione sanitaria possa essere fonte di disagio, di sofferenza o ancor di più di mancata cura. Il laboratorio deve porre attenzione per evitare errori analitici poiché analizza milioni di campioni. La disciplina di laboratorio, rispetto alle discipline diagnostiche, ha iniziato un lungo percorso di valutazione e di analisi dei processi che ha portato ad un tasso di errore estremamente basso in frequenza. Considerando il valore assoluto ci sarà chiaramente un maggior numero di errori rispetto ad altre discipline poiché è proporzionato al livello di attività del laboratorio, ad esempio quello di Verona raggiunge quota 7-8 milioni di referti a fronte di un dipartimento di anatomia patologica o di radiologia che lavora sulle decine di migliaia. A lato troviamo una tabella che riassume le differenti frequenze di errore nelle diverse discipline, in cui possiamo notare che la medicina di laboratorio ha già raggiunto un ottimo risultato, ovvero una frequenza di errore dello 0,30%. Si usa una scala che si chiama Six-Sigma, che valuta il tasso di errore in un processo come la probabilità di errore per milione. Sigma ricorda la deviazione standard ricordandoci che dentro una distribuzione gaussiana con due sigma abbiamo il 95% di successo, tre sigma il 99%, quattro sigma 99,99% 5 sigma 99,99997% e sei sigma, il livello più alto, un errore per milione. Il laboratorio ha già raggiunto degli ottimi livelli di efficienza pari a 4.24 sigma ma l'obiettivo dichiarato è quello di arrivare a sei sigma quindi ad avere errori sempre più rari.

Cause di errori nella fase preanalitica

La fase preanalitica è responsabile di circa il 60-70% degli errori di laboratorio perché è una fase complessa che avviene in più reparti, coinvolge diversi percorsi professionali, è influenzata dalla preparazione del paziente (le condizioni fisiologiche e patologiche) e dal trasporto dei campioni. La fase analitica è causa del 5-10% degli errori, mentre quella post-analitica del 20- 30%. 3