Programma Cool Kids: un trattamento efficace per l'ansia infantile

I disturbi d'ansia

L'ansia da separazione riguarda una paura da separazione da una figura di attaccamento. È caratterizzato dall'evitamento dello stare da solo. Ci possono essere una serie di comportamenti che i genitori tendono a nascondere perchè non reputano importanti (es. difficoltà nello stare a casa da soli, o in una stanza diversa dal genitore, difficoltà nel prendere parte a gite scolastiche). Altre paure comuni sono: andare a scuola, restare con la babysitter, dormire fuori casa.

La fobia sociale è una paura di fare brutta figura e comporta l'evitamento di situazioni sociali. Alcuni comportamenti rilevanti possono essere collegati ad una ristretta cerchia di amici, preoccupazioni per il giudizio degli altri. È caratterizzata da paure legate all'incontro di nuove persone, al parlare in gruppo o davanti ad altri.

Il disturbo da ansia generalizzata è caratterizzata da un'eccessiva preoccupazione per le faccende quotidiane. C'è un'eccessiva ricerca di rassicurazioni e alcuni sintomi somatici, come mal di pancia, mal di testa. Spesso la famiglia e il bambino stesso non sono consapevoli di questa sintomatologia. Possono essere presenti anche sintomi fisiologici come irritabilità e scarsa concentrazione. Alcune paure comuni presenti in questo disturbo possono essere le novità, gli errori, le performance scolastiche e negli sport, le brutte notizie. Il lutto può essere un evento scatenante questa ansia.

Il disturbo ossessivo-compulsivo è caratterizzato da pensieri ricorrenti, persistenti ed intrusivi. Sono poi presenti comportamenti ripetitivi atti a ridurre o prevenire un evento temuto. Rituali comuni sono lavarsi le mani, l'estrema pulizia, l'ordine, il contare/controllare. Sarà allora importante un'esposizione sistematica.

Il disturbo da attacco di panico è caratterizzato da una paura dei sintomi fisici che vengono letti come un segnale da allarme. Si instaura una paura di avere attacchi di panico o timore di morire, perdere il controllo o diventare pazzi. Può evolvere anche in agorafobia, con un'evitamento delle situazioni dove potrebbero verificarsi attacchi di panico. Alcune paure comuni sono quella dei mezzi pubblici, dei luoghi lontani da posti sicuri e dello sport/esercizio fisico.

La diagnosi

È importante distinguere tra le paure fisiologiche e l'ansia patologica, sia per il terapeuta, sia per i genitori. Il criterio per la diagnosi è allora quello dell'intensità, della frequenza e della durata. Alcuni test utili possono essere: scale SAFA, Separation Anxiety Test (test semi-proiettivo di Bowlby), Parent Stress Index, Family Assessment Device e i questionari di Di Pietro. È inoltre importante indagare il significato che questi sintomi hanno per famiglia e bambino. Il sintomo si immette in un sistema per cui è fondamentale il lavoro con i genitori.

Questionari per la diagnosi

1Questionari BAMBINO Questionari GENITORI (riguardo il bambino) Questionari GENITORI (riguardo loro stessi) CDI CBCL Beck bDI II LSDQ SDQ DERS SCARED (versione per ragazzi) SCARED (versione per genitori) SCL 90R STAI Y

La psicoterapia cognitiva in età evolutiva

Gli aspetti distintivi della terapia in età evolutiva sono:

• Aumento del vocabolario emotivo e degli schemi emotivi (con bambino e genitori - il fiore di Plutchik);
• Utilizzo dello schema ABC per aiutare i bambini a concettualizzare la relazione tra pensieri, emozioni e comportamenti;
• Insegnamento esplicito della responsabilità emotiva (sono i bambini stessi ad essere responsabili delle proprie emozioni "Tu dici qualcosa, io penso qualcosa, ed è quel pensiero a farmi arrabbiare, non sei tu"). II bambino deve sentirsi attivo nella propria esperienza emotiva;
• Utilizzo delle strategie di disputa per identificare e cambiare i pensieri irrazionali e il dialogo interno prima di insegnare il dialogo interno razionale/realistico;

Serenità + Interesse Serenità Gioia + Fiducia Amore Gioia Accettazione Aspettativa + Rabbia Aggressività Estasi Ammirazione Fiducia Fiducia + Paura Sottomissione Irritazione Rabbia Collera Terrore Paura Apprensione Odio Stupore Disgusto + Rabbia Disprezzo Noia Disgusto Angoscia Paura + Sorpresa Soggezzione Tristezza Sorpresa | Distrazione Tristezza + Disgusto Rimorso Pensierosità Disapprovazione Sorpresa + Tristezza

• Insegnare ai bambini il dialogo interno razionale;
• Attraverso i compiti a casa, esercitarsi nelle nuove modalità di pensiero, emozione e comportamento nel mondo vero;
• Il portare avanti il concetto che i bambini sarebbero più felici e soddisfatti se fossero consapevoli delle convenzioni razionali: auto-accettazione (= valutare se stessi separando le azioni dai giudizi di valore), alta tolleranza alla frustrazione (marshmellow test - = il tollerare la frustrazione e il ritardare la gratificazione sono stati associati a maggiori competenze generali e prestazioni più alte in test di intelligenza), accettazione degli altri (= questa credenza è molto utile per il bambino nei rapporti con gli altri);

La CBT non è una semplice estensione dei metodi della psicoterapia per gli adulti. Il lavoro con i bambini non consiste unicamente nell'eliminare i loro pensieri irrazionali, ma anche nel rafforzare le credenze razionali (autoaccettazione, tolleranza alla frustrazione, accettazione 2 Ottimismo Interesse Aspettativa Vigilanzadegli altri). Le credenze razionali difficilmente nascono da sole. Proponendo un'alternativa "razionale" al bambino si evita di lasciare a lui il pesante onere di trovare da zero una soluzione ai suoi problemi. Il lavoro è graduale e funziona spesso attraverso il rinforzo. La gratificazione più che materiale deve essere relazionale: gratificare un bambino non significa creare una debole associazione stimolo-risposta destinata a scomparire quando finisce il rinforzo; gratificare significa riconoscere e mostrare al bambino i miglioramenti che sta avendo, in modo empatico e partecipativo.

Fattori da considerare nella terapia

Sono da tenere in considerazione:

• Pattern di attaccamento - in età evolutiva, la teoria dell'attaccamento fornisce al terapeuta una griglia esplicativa che permette una lettura approfondita del paziente. I diversi pattern di attaccamento hanno un impatto molto differente su come il bambino si rapporta alla terapia; di conseguenza il clinico deve costruire la relazione terapeutica in modo diverso. Gli stessi disturbi psicopatologici assumono forme diverse
• Livello di sviluppo cognitivo - i processi basilari dell'apprendimento e le funzioni cognitive si sviluppano progressivamente lungo l'infanzia. Avere in mente gli stadi dello sviluppo di Piaget permette al clinico di scegliere il materiale adeguato ed evitare che i messaggi terapeutici cadano nel vuoto.

1. Stadio senso-motorio: dalla nascita ai 2 anni circa, il bambino usa le proprie capacità sensoriali e motorie per relazionarsi con il mondo;
2. Stadio pre-operatorio: dai 2 ai 6-7 anni, il bambino sa produrre immagini mentali, compare il gioco simbolico (es. uno spazzolino che rappresenta un aereo), l'imitazione differita e il linguaggio verbale (parole che evocano realtà non presenti);
3. Stadio operatorio concreto: dai 7-8 agli 11-12anni, il bambino è capace non solo di produrre immagini mentali, ma anche di metterle in relazione tra loro. Avviene la nascita delle operazioni intellettuali (reversibilità, classificazione, seriazione ecc);
4. Stadio operatorio formale o ipotetico-deduttivo: dai 12 anni, il pensiero diviene sempre più indipendente dalla percezione, il ragazzo riesce a compiere operazioni logiche su premesse ipotetiche, è in grado di compiere deduzione e induzioni e acquisisce nozioni complesse come quelle di probabilità e implicazione.
• Sistema in cui è inserito il bambino - il bambino cresce e si sviluppa in un sistema complesso, nel quale una vasta serie di figure ha una forte influenza, e in cui il bambino stesso ha poco o nessun controllo.

Le fasi della terapia solitamente sono: lavoro con i genitori, creare la relazione terapeutica, aumento del vocabolario e degli schemi emotivi del bambino, assesment, modello ABC, il disputino del bambino, esperimenti comportamentali, conclusione della terapia.

Il modello di Rapee

3Il modello di Rapee FATTORI GENETICI ANSIA GENITORIALE VULNERABILITÀ ALL'ANSIA LIVELLO DI AROUSAL ED EMOTIVITÀ RINFORZO AMBIENTALE DELL'EVITAMENTO EVITAMENTO ALTERAZIONI DELLA ELABORAZIONE EFFETTI DELL'AMBIENTE SOCIALE EFFETTI AMBIENTALI ESTERNI DISTURBO D'ANSIA Il disturbo d'ansia nasce da un'interazione di diversi fattori. Ci sono i fattori genetici, per cui può esserci una vulnerabilità all'ansia che porta ad una elaborazione disfunzionale e all'evitamento. Ci sono poi altri elementi come il rinforzo ambientale all'evitamento e gli effetti dell'ambiente sociale. C'è un'interazione fra i vari fattori.

Il programma Cool Kids

Si tratta di un programma cognitivo-comportamentale manualizzato dei disturbi d'ansia. Nel corso del programma i bambini e i loro genitori sono guidati a comprendere la natura del legame tra pensiero, emozioni e comportamento, sia attraverso un lavoro di psicoeducazione sull'ansia mirato ad accrescere la loro comprensione di questa emozione, sia imparando un metodo per ristrutturare i loro pensieri automatici e i loro schemi cognitivi disfunzionali.

Obiettivi per i bambini

Gli obiettivi per i bambini sono:

• Apprendere nuove competenze di gestione dell'ansia;
• Ridurre l'evitamento delle situazioni temute;
• Affrancarsi dal genitore e dal terapeuta nella gestione degli stati emotivi problematici, utilizzando le competenze e le conoscenze acquisite.

Obiettivi per i genitori

Gli obiettivi per i genitori invece sono:

• Acquisizione di competenze per la gestione dell'ansia dei figli;
• Apprendere come rinforzare i progressi nella gestione dell'ansia;
• Fornire supporto nei momenti di difficoltà del bambino.

Il programma prevede una prima parte in cui si crea la relazione terapeutica. Gli argomenti trattati sono poi: psicoeducazione, pensiero realistico, gestione dell'ansia del bambino, esposizioni, premi e skill training.

Criteri di inclusione ed esclusione

I criteri di inclusione in questo programma prevedono bambini con diagnosi di ansia e di età compresa tra gli 8 e i 18 anni d'età. Alcune comorbidità possono essere accettate ma devono essere affrontate prima di intervenire sull'ansia. Ci sono anche fattori di esclusione come una grave crisi familiare in corso con manifestazioni di aggressività nella coppia genitoriale, soggetti con disturbo post-traumatico da stress, con diagnosi di grave disturbo ossessivo-compulsivo, 4