Tumori cerebrali: classificazione e ruolo dell'imaging diagnostico

INTRODUZIONE GENERALE

Il ruolo dell'imaging nei tumori cerebrali non si limita a costituire un fondamentale supporto diagnostico, ma offre un'utile guida ai fini del trattamento, ad esempio per il neurochirurgo in fase pre-operatoria, e ai fini del follow-up.

Possiamo classificare i tumori cerebrali in:

• Intra-assiali: originano dal parenchima cerebrale e dal sistema ventricolare;
• Extra-assiali: si sviluppano a partire da strutture esterne al parenchima cerebrale, come meningi, guaine nervose, teca cranica, regione sellare ecc.

Questi sono distinti, come tutte le neoplasie, in primitivi e secondari. Nel tempo si sono susseguite varie classificazioni, come quella dell'O.M.S., ma queste suddivisioni sono molto più utili in campo anatomo- patologico che dal punto di vista clinico e dell'imaging.

Tumori Primitivi Intra-assiali

Tra i tumori primitivi intra-assiali, possiamo distinguere:

• i tumori neuroepiteliali, in particolari i gliomi, che sono i più comuni;
• i tumori non neuroepiteliali, che comprendono principalment e l'emangioblastoma, il meningioma intraventricolare, il tumore a cellule germinali e il linfoma.

Tumori Secondari Intra-assiali

Per quanto riguarda i tumori secondari intra-assiali, i tumori che mestastatizzano più frequentemente a livello del parenchima cerebrale sono il melanoma (13%), i tumori polmonari (40%), i tumori della mammella (11%).

Tumori Primitivi Extra-assiali

Tra i tumori primitivi extra-assiali, escludendo le neoplasie sellari, abbiamo:

• i meningiomi, derivati dall'involucro meningeo;
• i neurinomi o schwannomi, che hanno origine dalla guaina di Schwann;
• tumori epidermoidi e dermoidi, che sono disembriogenetici;
• tumori glomici o paragangliomi, che hanno origine dalle cellule dei glomi e dal tessuto cromaffine presente in vari organi.

Tumori Secondari Extra-assiali

Il discorso riguardante i tumori secondari extra-assiali è piuttosto ampio, in quanto le metastasi possono interessare l'involucro osteo-durale, possono essere leptomeningee (le leptomeningi sono le membrane che rivestono più intimamente il parenchima cerebrale, dunque soprattutto la pia madre).

Tecniche di Diagnostica per Immagini

Le tecniche di diagnostica per immagini più performanti, nell'ambito della patologia neoplastica cerebrale, sono la TC e la RM. Sono entrambe tecniche assiali, basate su principi differenti, forniscono informazioni diverse.

Risonanza Magnetica (RM)

La RM è più performante della TC in virtù

• della multiplanarità e
• del dettaglio di strutture anatomiche
• riconosce più facilmente le forme intra-assiali da quelle extra-assiali,
• ne definisce la sede e permette un inquadramento diagnostico più efficace.
• Inoltre la somministrazione di mezzo di contrasto paramagnetico consente di aggiungere ulteriori tasselli al sospetto diagnostico, incrementando la sensibilità.

Tomografia Computerizzata (TC)

La TC è una valida alternativa in diverse situazioni:

• soprattutto nei casi di urgenza/ emergenza in cui è necessario escludere l'emorragia. A volte, per esempio, una neoplasia cerebrale esordisce con situazioni di emergenza come un'emorragia o un' ictus cerebrale. Dalla TC può emergere sia una situazione vascolare pura oppure secondaria a un processo neoplastico; in quest'ultimo caso, si procede con la RM per definire meglio la massa individuata.
• La TC deve essere eseguita in presenza di controindicazioni al'impiego della RM (portatori di pacemaker, clips ferromagnetiche a livello cerebrale).

La TC consente oltretutto una miglior definizione delle strutture ossee, aspetto estremamente utile in caso di neoplasie che invadono l'osso, metastasi ossee o tumori che mostrano strutture calcifiche;

• Inoltre permette un maggior range di studio di perfusione.

RM come Indagine d'Elezione

Quindi possiamo ritenere la RM l'indagine d'elezione nel sospetto di una neoplasia endocranica o nella necessità di escluderla perché è uno studio multiparametrico (si sfrutta il confronto di più sequenze per riconoscere un'eventuale lesione), dotato di migliore risoluzione di contrasto vista la possibilità di utilizzare le varie sequenze (T1, T2 ecc.), che denota un'assenza di artefatti o strutture ossee che invece caratterizzano la TC. soprattutto nello studio dei tumori della fossa cranica posteriore. Il più grosso vantaggio della RM è quello di abbinare ad uno studio morfologico uno studio funzionale-metabolico, mediante sequenze di diffusione, perfusione, spettroscopia, e altri studi strettamente funzionali con la possibilità di individuare le cosiddette "aree nobili", di fondamentale importanza in campo oncologico, soprattutto dal punto di vista della pianificazione pre-chirurgica, poiché offrono importanti informazioni sulle strutture adiacenti alla lesione.

Obiettivi dell'Imaging

Gli obiettivi dell'imaging sono:

• Riconoscimento della lesione, soprattutto per lesioni di piccole dimensioni, più difficili da riconoscere con altre tecniche;
• Definizione di sede intra- o extra-assiale, che ha una valenza importante dal punto di vista non solo diagnostico, ma anche prognostico: la maggior parte dei tumori extra-assiali è infatti benigna; nel momento in cui diamo a una lesione una localizzazione extra-assiale stiamo scartando una grossa parte di neoplasie maligne. I tumori intra-assiali, invece, sono per una piccola percentuale benigni e per la grande maggioranza maligni. Questa informazione dunque ci dice molto sull'aspettativa di vita del paziente;
• Esclusione di eziologia non neoplastica, poiché diverse lesioni benigne possono mimare una neoplasia cerebrale;
• Bilancio spaziale, spesso più importante del riconoscimento della natura della lesione: consiste nel localizzare la lesione e definire estensione e diffusione, valutare modificazioni peritumorali o i rapporti con le strutture adiacenti (vascolari, nervose, ossee);
• Definire le caratteristiche strutturali macroscopiche;
• Fornire ipotesi di natura ragionevole, ovvero un fondato sospetto diagnostico;
• Valutazione post-trattamento (chirurgico o chemio-radioterapico);

Riconoscimento della Lesione

La RM rende possibile la multiplanarità, anche perché possiamo ottenere un buon contrasto e aumentare la definizione delle lesioni piccole. Es. 1: l'immagine (sopra)mostra un neurinoma del facciale: noi possiamo visualizzarlo sul piano assiale, coronale e sagittale. Es. 2: (img sotto) un neurinoma (tumore che deriva dalle guaine dei nervi) localizzato nel trigemino: anche se di piccole dimensioni, la somministrazione del mezzo dicontrasto ci permette di evidenziarlo. Queste sono chiaramente le diagnosi più difficili, quelle delle lesioni di piccole dimensioni.

Ganglioglioma

Es. 3: ganglioglioma localizzato in sede temporale, visualizzabile in T1, T2, prima e dopo mezzo di contrasto; è una lesione relativamente benigna.

Metastasi di Carcinoma Polmonare

Es. 4: nodulo localizzato all'apice del ventricolo, visualizzabile sui 3 piani: è in realtà una metastasi di carcinoma polmonare. (sequenze 3D a strato sottile)

Carcinoma Mammario

Es.5 : carcinoma mammario, la somministrazione di una doppia dose di MDC e l'acquisizione tardiva delle img permettono localizzazioni non visibili tramite la singola dose di MDC. Talvolta possono esserci problemi relativi all'impregnazione e le immagini possono apparire sfumate dopo somministrazione di mezzo di contraso; in questi casi si somministra una doppia dose e si ottiene un netto miglioramento.

Definizione di Sede Intra- o Extra-assiale

Come già detto, condiziona la programmazione terapeutica e la prognosi.

Glioblastoma

Es. 1: glioblastoma, tipico tumore intrassiale; le varie sequenze permettono di vedere l'enhancement di impregnazione, quindi i limiti del tumore, l'edema peritumorale che appare ipointenso (ben visualizzabile specialmente in T2).

Meningioma

Es. 2: neoplasia extra-assiale tipica (meningioma); la localizzazione è desunta da diversi aspetti: ha un'immagine semilunare, quindi si suppone che la base sia rivolta esternamente, inoltre c'è un'importante compressione delle circonvoluzioni e il vallo liquorale (liquor che separa la lesione dal parenchima cerebrale) è iperintenso, elemento che ci suggerisce che la lesione si sta espandendo verso l'interno; infine la distribuzione del mezzo di contrasto è diffusa e omogenea.

Metastasi Extra-assiali

Es. 3: mestastasi extra-assiali che originano dalla superficie interna del tavolato cranico a ridosso dell'area motoria, definibili in estensione e sviluppo con l'ausilio della RM.

Esclusione di Patologia Non Neoplastica

Si possono presentare delle lesioni che mimano una patologia neoplastica.

Sclerosi Multipla

Es. 1: lesione espansiva, grossolana, tondeggiante, che si colora con il mezzo di contrasto; analizzando le sequenze successive, vediamo lesioni in altre parti del cervello che ci indirizzano verso l'esclusione della patologia neoplastica, in quanto questa è in realtà una placca di Sclerosi Multipla (SM) che può simulare un tumore e si accompagna a tante altre placche simili.

Oligoastrocitoma Anaplastico

Es. 2: lesione espansiva emorragica iperdensa alla TC di prima istanza; controllata alla RM qualche giorno dopo, si conferma la presenza di sangue, mentre a distanza di un mese le dimensioni si riducono e questo porta a sospettare un focolaio emorragico in corso di riassorbimento. Peraltro è visibile l'emosiderina nera che circonda il focolaio . 6 mesi dopo compaiono invece delle calcificazioni a livello della lesione e viene confermata la diagnosi di lesione neoplastica, in questo caso una forma abbastanza aggressiva di oligoastrocitoma anaplastico. Talvolta è necessario ricorrere all'esame bioptico oppure seguire vari controlli nel tempo per giungere a una diagnosi certa.

Definizione della Precisa Localizzazione

Questo aspetto è determinante, poiché tiene conto dell'epicentro della neoplasia e della vicinanza della neoplasia ad aree adiacenti dotate di complessità e significato funzionale importanti. Come già detto, questo è fondamentale ai fini della scelta terapeutica.

Tumore Disembriogenetico

Es. 1: tumore disembriogenetico, localizzato in prossimità dell'area motoria; è importante localizzarlo con precisione perché la sua vicinanza all'area motoria con parziale infiltrazione ci porta a escludere la soluzione chirurgica.