Chirurgia generale: lesioni traumatiche degli organi addominali

Chirurgia generale - Lezione 15

Prof. Giorgio Oliviero
Data: 21-11-24
Curatore: Martina Viola
Revisore: Matteo Tedesco

Il fegato

Il fegato è un organo parenchimale come la milza, molto vascolarizzato.
Una delle principali arterie che irrorano il fegato è l'arteria epatica che deriva dal corpo comune e successivamente dal corpo celiaco; c'è anche una vascolarizzazione portale che drena il sangue dallo stomaco, intestino e pancreas. La vascolarizzazione venosa vera e propria è rappresentata dalle 3 vene sovraepatiche che si gettano nella vena cava inferiore.
Il fegato, come la milza, può essere interessato da:

• Lacerazioni;
• Ematomi;
• Lesioni vascolari.

Gli ematomi, come la milza, possono essere di vario tipo come si può notare nell'immagine Fegato accanto: un grosso ematoma alla periferia sx ematoma subcapsulare del fegato (img. in alto a sx) che si trova sotto la glissoniana che è la capsula dell'organo. Prende il nome di ematoma subcapsulare. Possono anche essere ematomi intraparenchimali (FIGURA in alto a dx).
Gli ematomi, soprattutto quelli subcapsulari possono andare incontro a rottura se c'è un sanguinamento che prosegue all'interno dell'ematoma, la struttura cresce mettendo in tensione la capsula che, superando il suo limite di elasticità, si lacera. (Img. In basso a sx). La rottura genera emoperitoneo, cioè il sangue si diffonde all'interno della cavità peritoneale.
Il fegato può andare incontro a lacerazione molto ampia, in cui l'organo viene, letteralmente, "aperto in due". Può comportare anche la compromissione dei vasi venosi e la vascolarizzazione dell'organo. In questa immagine vediamo coinvolto principalmente il lobo dx.

Ematoma intraparenchimale

rottura di ematoma subcapsulare Fegato rottura parenchimale coinvolgente > 50% del lobo destro O pluriframmentazione lobo destro + IV seg. avulsione vena epatica destra In alto si può osservare una rottura molto ampia, in cui gran parte del lobo dx è lacerato; la FOTO in basso evidenzia una gravissima lesione epatica che può provocare il movimento verso il basso del fegato trattenuto dalle vene epatiche. Di solito la vena colpita è l'epatica dx perché c'è una forza di trazione che determina la separazione dovuta all'azione del movimento del fegato sullacomponente ferma rappresentata dalle vene epatiche.
Il fegato come la milza si avvale della classificazione in ematomi, lacerazioni e lesioni vascolari, i gradi vanno da 1 a 6 mentre nella milza da 1 a 5 perché fondamentalmente in questo organo non ci sono lesioni mortali. La lesione mortale del fegato prevede lo strappamento delle vene epatiche ma anche della vena cava inferiore. La lacerazione di questa vena avviene tra il fegato e il cuore.

Trattamento chirurgico delle lesioni epatiche

In questa immagine è possibile osservare il trattamento chirurgico previsto. La maggior parte delle lesioni si lesione epatica di IV grado possono risolvere senza l'intervento chirurgico, cicatrizzando spontaneamente; mentre gli ematomi tendono a riassorbirsi se patch omentale non sono sostenuti da una lesione di un vaso importante. Tuttavia, nel 20% dei casi è necessario ricorrere all'intervento chirurgico, perché i traumi emorragici epatici creano uno shock molto importante che rischia di determinare la morte del paziente. Nell'immagine si può vedere la divaricazione del fegato seguita dall'inserimento da parte del chirurgo del grande epiplon (che ricopre le anse del tenue) per occupare lo spazio lasciato aperto dalla rottura del fegato. Sopra questa procedura si mettono dei punti che vengono a posizionarsi sul grasso dell'epiplon.

I reni

I reni sono organi parenchimatosi e retroperitoneali e ciascun rene è avvolto da una capsula. Le lesioni del rene quasi sempre spariscono spontaneamente. In alcuni casi ci sono delle eccezioni perché, oltre al sangue dal rene, può fuoriuscire anche l'urina, laddove vi sia una lacerazione dei calici, e quindi ci può essere non solo un emoperitoneo ma anche un uroperitoneo. Questo può portare ad un'estesa infezione batterica; in questo caso, è necessario riparare chirurgicamente la lesione in corso.

Classificazione delle lesioni renali

Fegato grado lacerazione ematoma les. vascolare I capsulare parenchimale con profondità < 1 cm subcapsulare coinvolgente < 10% sup. epatica = capsulare attivamente sanguinante parenchimale con profondità 1-3 cm e lunghezza < 10 cm subcapsulare coinvolgente 10-50% superficie epatica Intraparenchimale diametro < 10 cm = parenchimale con profondità > 3 cm subcapsulare > 50% superf. epatica rottura di ematoma subcapsulare rottura di ematoma intraparenchimale Intraparenchimale diametro > 10 cm lesione vascolare con sanguinamento attivo contenuto all'interno del parenchima epatico IV rottura parenchimale coinvolgente 25-75% di un lobo rottura parenchimale coinvolgente i segmenti I - III di Couinaud lesione vascolare con sanguinamento attivo che si estenda oltre al fegato nel peritoneo V rottura parenchimale coinvolgente >75% di un lobo venose luxtaepatiche - cava retroepatica . vv. epatiche maggiori VI avulsione epatica Fegato rottura parenchimale coinvolgente dal 25 al 50% del lobo sinistro

Diagnosi e segni clinici delle lesioni renali

Rene ematoma - ecchimosi - ferita penetrante fianco / dorso macroematuria microematuria segni clinici rapida decelerazione: avulsione del peduncolo renale trombosi dell'arteria renale TC spirale con mdc e.v. angiografia renale urografia diagnosi 95% delle lesioni renali astensione chirurgica
Un segno clinico della presenza di lesione renale è la presenza di sangue nelle urine, ematuria. Può essere macroscopica e quindi visibile, ma si fa comunque uno stick con un agente chimico che rivela la presenza di emoglobina. Il sanguinamento è sicuramente menoimportante quando non è visibile ad occhio nudo ma solo rilevabile attraverso l'utilizzo dello stick.
Anche il rene ha una classifica delle lesioni con indice di gravità variabile in base a se determinano o meno l'avulsione del peduncolo renale. Poiché Il rene è mobile, mentre arteria e vena renale rimangono fermi, può avviene una lesione da strappamento. La lesione dell'arteria può dare origine a una trombosi con conseguente devascolarizzazione del rene che, in poco tempo, diviene ischemico.

Ematoma perirenale e trattamento chirurgico

Rene ematoma perirenale profonda lacerazione parenchimale Questa immagine evidenzia il retroperitoneo. L'ovale grigio chiaro è il rene e in basso medialmente c'è una lacerazione nel polo inferiore del rene. Il grigio più scuro attorno al rene è l'ematoma che è presente nella fascia di Gerota. In questo caso è necessario l'intervento chirurgico. In casi più gravi può comportare una nefrectomia, ovvero l'asportazione di tutto l'organo. Si cerca comunque, in base alle condizioni emodinamiche del paziente, di non toglierlo in toto ma di fare una sutura o una resecazione della parte del rene interessata dalla lesione. C'è un intervento in cui viene utilizzata una rete che serve, mettendola in tensione, ad arrestare l'emorragia e fungere anche da substrato per lo sviluppo di una pseudocapsula.

Il tenue

Nei traumi chiusi le lesioni più frequenti coinvolgono il fegato, la milza e i reni. Nei traumi penetranti sono coinvolti principalmente il fegato e i visceri, gli organi cavi, e in particolare il trauma chiuso tenue che è molto lungo e che può andare incontro a molteplici lesioni: una rottura da scoppio, dove al trauma penetrante momento dell'impatto l'energia determina uno scoppio di un'ansa intestinale; a volte una piccola segni clinici perforazione o una lesione di continuo della parete dove l'organo è integro, ma se c'è una lesione del vaso il tratto del tenue interessato può andare incontro ad un'ischemia e si passa poi alla necrosi e alla perforazione.

Eziopatogenesi e diagnosi delle lesioni del tenue

Tenue eziopatogenesi rottura da scoppio per decelerazione perforazione puntiforme lesione arteriosa del mesentere con ischemia perforazione di un'ansa diagnosi difficile! segno della cintura di sicurezza dolorabilità addominale sintomatologia sfumata (scarso sanguinamento) La perforazione avviene nel giro di 3/4 giorni e determina una chiara peritonite. All'inizio i segni classici di peritonite non ci si sono e quindi bisogna sospettare questo tipo di conclusione in base al meccanismo attraverso il quale è avvenuto il trauma. Osservando la foto a lato si osserva la lesione caratteristica del tenue: la struttura gialla attaccata è il mesentere dove ci sono i vasi. Nel trauma chiuso può succedere lo strappamento del mesentere, sempre per il fatto che il tenue è mobile e il Tenue lesione a manico di secchio lacerazione da strappamento del mesenteremesentere rigido. Vi può essere, dunque, rottura dei vasi che ne scorrono all'interno, in prima battuta, ma a distanza di tempo può avvenire la devascolarizzazione della zona in cui quei vasi erano diretti e di consegueza l'intestino ischemizza nel giro di qualche giorno con conseguente lesione dell'organo.

Eviscerazione del tenue e diagnosi precoce

Nell'immagine a fianco si può vedere l'eviscerazione del tenue lacerato dal coltello. Nel tubo digerente, in alcuni organi, c'è aria: l'esofago, lo stomaco, il duodeno e il colon. Nel tenue fisiologicamente non c'è, se non dopo un trauma. Questa può uscire insieme al liquido intestinale e, se l'aria libera è in quantità elevata si vede alla RX. Ci vuole comunque qualche ora per essere effettivamente visualizzata; diagnosi iniziale è difficile. Tenue ferita da coltello lacerazione del digiuno + eviscerazione Un metodo attraverso il quale è possibile avere una diagnosi più immediata è l'identificazione del liquido mesenterico nell'addome laddove non vi siano lesioni ad altri organi. Ed è possibile differenziare la densità del sangue dalla densità del liquido enterico.

Diagnosi e trattamento delle lesioni del tenue

DIAGNOSI: Il lavaggio peritoneale diagnostico Si pratica una incisione, si mette un catetere e successivamente si aspira. Si dovrebbe aspirare liquido intestinale, se ciò non avviene si utilizza del liquido da introdurre che possa mischiarsi con il liquido enterico, così da facilitare l'uscita del liquido intestinale. Se la diagnosi non si fa precocemente e l'intervento avviene qualche giorno dopo il trauma, il paziente può andare incontro a gravi conseguenze. Tenue diagnosi Rx addome: aria libera (segno tardivo!) TC addome: versamento peritoneale in assenza di lesioni epato-spleniche diagnosi precoce difficile! DPL: liquido enterico laparotomia: accurata esplorazione In questa immagine è possibile identificare una chiara situazione di peritonite. In basso si osserva il tenue normale, in alto c'è una lacerazione, la sostanza giallina è la fibrina che serve a lungo andare a formare delle aderenze fra i vari organi per impedire che la peritonite da locale possa diventare generalizzata. Le lesioni del tenue normalmente si suturano, ma se interessano più del 75% della circonferenza bisogna fare la resezione e l'anastomosi.

Il colon