Oncologia medica: approccio multidisciplinare al trattamento del cancro

Oncologia medica

Data: 03/05/2023 Sbobbinatore: Carlotta Marinucci Ludovica Roselli Ora: 8.00-9.00 Revisionatore: Alessandra Rega Chiara Caltagirone Materia: Oncologia medica Prof: Bria Emilio

Oggi il grosso delle neoplasie solide si trattano con un approccio multidisciplinare: il 90% dei casi oncologici vengono discussi in un gruppo multidisciplinare, che decide per quel singolo paziente qual è la migliore strategia di trattamento. Nel gruppo multidisciplinare oltre all'oncologo medico, è presente il radioterapista, il chirurgo, il patologo ... questo perché l'oncologia medica negli ultimi 20 anni ha subito una serie di rivoluzioni scientifiche, per cui i pazienti hanno più chance di guarigione.

Prima il paziente oncologico nella quasi totalità dei casi era un paziente che non veniva trattato, non veniva neanche fatta la diagnosi (non serviva, non essendoci a disposizione un trattamento); adesso riesco a identificare scenari prognostici, e quindi a identificare un' aspettativa di vita di quel singolo paziente.

Le diverse fasi di un tumore

I tumori solidi che vedremo hanno 3 ambiti:

• Fase in cui la malattia è localizzata: in cui l'approccio disciplinare è molto più sensato; avendo come finalità la guarigione.
• Fase in cui la malattia è localmente avanzata: sono in genere i terzi stadi di malattia in cui l'approccio disciplinare è ancora più importante. La guarigione è ancora possibile, anche se molto più difficile.
• Fase metastatica: il quarto stato di malattia; la guarigione quasi sempre è impossibile, ma non la cura.

Importanza delle basi dell'oncologia

In qualunque area dove andremo a lavorare avremo a che fare con il paziente oncologico; il 70% dei pazienti che afferisce al PS del Gemelli sono pazienti con un cancro (non tutti afferiscono per il cancro). Per cui è opportuno che alcuni concetti siano ben chiari.

L'oncologia abbiamo detto essere una disciplina plurispecialistica: ha aree mediche, chirurgiche, diagnostiche molto specifiche, di riabilitazione, di ambito farmaceutico. 1Fa parte dell' oncologia l'area della prevenzione, molto importante.

Il paziente oncologico

È completamente differente dal passato:

• Sa della sua malattia;
• È partecipe del proprio percorso;
• Conosce il trattamento che gli verrà somministrato. Es. parlo con il paziente per capire quale farmaco è migliore per lui, per evitare alcuni effetti collaterali che possano danneggiare la qualità di vita. (Es. se la pz lavora in TV evito farmaci che le fanno cadere i capelli e che mi daranno altri effetti collaterali);
• È partecipe alla scelta, sopratutto quando il paziente non può guarire, ma può soltanto migliorare la propria prognosi.

Un paziente con tumore avanzato, che può essere quello al polmone, ha bisogno di un trattamento medico per avere la sua prognosi. Visto che l'obiettivo non è solo la prognosi ma anche il mantenimento della qualità di vita, richiederà un trattamento nella quale si mettano in parallelo diverse specialità: pneumologo (per respirare meglio), terapista palliativo ...

L'infermiere in oncologia nei paesi anglosassoni

Nei paesi anglosassoni la terapia di supporto viene gestita dagli infermieri. Loro hanno molte più informazioni rispetto ai medici; la percezione degli effetti collaterali dei trattamenti e la valutazione oggettiva degli effetti collaterali, fatta dagli infermieri, è molto più vicina a quella reale del paziente, rispetto alla valutazione medica. L'infermiere inoltre riesce a cogliere gli aspetti della tossicità dei farmaci.

Cure palliative e trattamento attivo

Nel nostro paese non è permesso seguire lo stesso paziente sia a casa che a domicilio (sia per i medici che per gli infermieri). L'assistenza domiciliare nel nostro paese è legata all'attivazione delle cure palliative, ed essendo legata a queste, si può intervenire soltanto quando non ci sono più terapie attive per quel singolo paziente. In realtà questo è modello è sbagliatissimo: in una fase avanzata della malattia il team delle cure palliative dovrebbe partecipare al trattamento dall'inizio, per evitare questo "abbandono" del paziente.

2In Italia il grosso delle cure palliative domiciliari è fatto da strutture private convenzionate (CAD è dell'asl e funziona poco e male). Ed alcune di queste strutture, fanno il "Continuous Care", una grande innovazione che permette di attivare l'assistenza domiciliare anche il trattamento attivo: in questo modo riusciamo a trattare i pazienti che durante il percorso hanno anche attivo un sistema di cure domiciliari. Questa innovazione non viene fatta, purtroppo, da tutte le strutture: ma solo da alcune su iniziativa della singola.

Finalmente è partita in ambito medico la scuola di specializzazione in cure palliative, ed a seguito di questa verranno attivati degli ospedali territoriali dove potranno essere gestite queste cure in maniera più efficace.

La presa in carico globale del paziente

L'oncologo e tutto il team del reparto di oncologia prende in carico il paziente fino alla morte, a differenza del chirurgo che si occupa soltanto del pre, intra e post intervento. Il carico professionale, clinico ed emotivo per il personale in questo ambito è impegnativo.

Le cose stanno cambiando anche dal punto di vista economico: prima le prestazioni venivano rimborsate separatamente al chirurgo, oncologo ... ora si cominciano a vedere le cose come un rimborso del percorso terapeutico del paziente.

Prima anche il percorso era diverso: le prestazioni venivano erogate anche da più ospedali diversi per uno stesso paziente, ora il percorso è seguito in un unico ospedale: dalla fase chirurgica, alle specialistiche dei vari settori di cui quel paziente soffre (ipertensione, diabete, obesità ... ).

Nel percorso condiviso il primo elemento è il riconoscimento dei bisogni del paziente: un paziente potrebbe avere più bisogno di un supporto psicologico che di uno clinico ad esempio ... questo sia per i pazienti che per i familiari (bisogna supportare psicologicamente la famiglia).

L'infermiere e il medico devono identificare il caregiver: quella figura fondamentale che si occupa del paziente che non può assolvere da solo ai suoi bisogni. Bisogna istaurare anche con il caregiver un rapporto.

L'infermiere nel nursing oncologico

Ci sono 3 ambiti richiesti all'infermiere che lavora in oncologia:

• l'ambito del sapere: l'infermiere deve avere delle conoscenze specifiche (la prognosi = cosa mi aspetto da quella malattia?, sia come si evolve la malattia)
• l'ambito del saper fare: le abilità tecniche e manuali
• l'ambito del saper essere: capacità comunicative e relazionali

Supporto al paziente

l'infermiere da supporto al paziente:

• risponde alle domande del paziente e conferma quello che ha già detto il medico,
• coglie e gestisce i sintomi del paziente (il sintomo preponderante)
• comunica con il paziente

L'infermiere nel team

l'infermiere fa parte del team:

• valuta le tossicità (che raccoglie meglio l'infermiere rispetto al medico)
• raccoglie i parametri vitali e il dolore
• fa approfondimento scientifico della letteratura: ad oggi la maggior parte della letteratura in ambito oncologico è fatta da infermieri

Ruolo pratico dell'infermiere

l'infermiere dal punto di vista pratico:

• è responsabile della manipolazione e somministrazione dei farmaci (chemioterapici)
• posiziona gli accessi vascolari (il grosso del trattamento antineoplastico è venoso. La maggior parte dei pazienti ha il port-a-cath: che non viene usato per somministrare anticorpi monoclonali, questo per evitare reazioni anafilattic sistemiche, arrivando direttamente al cuore, viene usato per i farmaci salvavita in caso di reazioni somministro qui es. cortisone.)

Quindi il ruolo dell'infermiere in ambito oncologico ad oggi sono:

• Erogare le prestazioni sanitarie (assistenza diretta)
• Stabilire una relazione costante e prolungata con la persona malata e i familiari
• Fornire supporto psicologico/emotivo al paziente e alla famiglia

4- Funge da guida esperta per sviluppare capacità di autocura e autogestione - Collaborare con altri professionisti

L'infermiere Case manager

È l'infermiere professionista che fornisce e/o coordina i servizi sociali e sanitari (organizza appuntamenti ... ), per la gestione clinica di un target di popolazione di utenti (es. pz. oncologici ed anziani) dall'ammissione alla dimissione, creando un modello unico di assistenza centrato sul singolo paziente. È il referente del caso, garantisce la presa in carico dell'utente e della sua famiglia favorendo la loro partecipazione attiva, il coordinamento e la continuità tra i servizi.

Biologia del cancro

Il cancro non è una malattia monofattoriale, è un'entità nosologica estremamente complessa che esiste dagli albori della letteratura. Ci sono evidenze della dimostrazione che anche i dinosauri si sono ammalati di neoplasie e si è scoperto dai fossili. I tumori sono delle alterazioni molecolari che hanno a che fare con gli errori che il nostro DNA non è in grado più di riparare nella vita, quindi a seguito di insulti di vario tipo: chimici, ambientali ereditari infettivi etc, il nostro DNA non riesce più a riparare. Il nostro dna è arricchito di "meccanici" ovvero sistemi di riparazione, quindi se c'è un errore lo aggiustano e questo funziona quasi sempre, quando non avviene non è detto che ci sia una neoplasia, ma se non avviene in determinati momenti della storia naturale di quel paziente o avviene in determinati geni chiave, questo può diventare una proliferazione anomala.

Strumenti matematici in oncologia

Quando parliamo di cancro parliamo di incidenza, prevalenza e mortalità.

Incidenza

Incidenza: numero di nuovi casi per anno, quindi è un tasso temporale. Esprime anche una stima di rischio, ci dà una misura indiretta di quanto è il rischio di ammalarsi di quella malattia.

Prevalenza

Prevalenza: numero assoluto di persone che hanno avuto o hanno al momento dell'osservazione quella determinata neoplasia. Quindi si tiene conto non solo della 5diagnosi che è stata fatta in quel momento ma anche quella che è stata fatta in passato. Anche questa è espresso per anno

Mortalità

Mortalità: numero di decessi in un determinato periodo (sempre per anno) per quella determinata malattia.

Quindi questi 3 indici epidemiologici ci servono a capire quanto una malattia è incidente (quanti casi per anno vengono ad ammalarsi), quanti ce ne sono in quel momento e quanti ne muoiono in quell'anno.

Nei dati di mortalità in assoluto per le diverse malattie, nei paesi occidentali, le neoplasie sono al primo o secondo posto per la mortalità (dopo le malattie cardiovascolari).

L'evoluzione è sfavorevole per quanto riguarda l'incidenza del cancro, si va verso un incremento. Ci sono delle neoplasie dove non necessariamente si associa ad un aumento della mortalità, anzi alcune neoplasie grazie ai trattamenti e all'effetto degli screening questo si va a ridurre, ma l'incidenza delle neoplasie globalmente nei paesi occidentali sta aumentando nel corso del tempo e i pazienti sono più giovani.

In merito al gender ci sono delle neoplasie più frequentemente associate al sesso maschile e al sesso femminile. il tumore della mammella è quasi esclusivamente di pertinenza femminile, ma circa 500 casi all'anno si ammalano uomini di tumori della mammella. Per quanto riguarda le neoplasie che colpiscono entrambi i sessi sta cambiando molto, come il tumore del polmone che in passato era quasi di pertinenza maschile strettamente legato al fumo. Con l'aumento del fumo nel sesso femminile l'incidenza del tumore al polmone nelle donne è aumentata ampiamente. La pendenza della retta d'incidenza del sesso femminile, in alcuni paesi più moderni è molto più ripida di quella maschile, quindi i tumori al polmone nel sesso femminile stanno aumentando più velocemente rispetto al sesso maschile (dovuta all'esposizione al fumo).

In passato i tumori del polmone erano più frequentemente di isto-tipo squamoso (tipico del fumatore di sigaretta senza filtro e sigaro), invece con le sigarette con filtro si presentano adenocarcinoma con risvolti terapeutici diversi.

Il rischio cumulativo di sviluppare questo è molto importante: misura indiretta dell'incidenza della prevalenza della malattia ( 1 donna su 7 si ammala di cancro alla mammella; 1 uomo su 8 si ammala di tumore alla prostata).

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