Mielolesioni: traumatiche, non traumatiche, tetraplegia e paraplegia

Mielolesioni Traumatiche

Le lesioni traumatiche sono secondarie alla deformazione o al danno del canale vertebrale causate da una forza estrinseca per lo più accidentale ed improvvisa; rappresentano i 2/3 delle cause e colpiscono maggiormente gli uomini con rapporto 4:1. I livelli più frequentemente lesi sono il rachide cervicale (20%), rachide dorsale (50%) e il rachide lombare (30%). Il meccanismo che determina una lesione midollare dipende dal tratto colpito, il tratto cervicale si danneggia con iperflessione (frontale in auto, tuffi in acqua poco profonda) e iperestensione (traumi frontali o facciali, tamponamenti, cadute e traumi al vertice del capo). Il tratto dorsale si danneggia con trauma diretto (schiacciamento in flessione) e il tratto lombare con una violenta flessione.

Mielolesioni Non Traumatiche

Le cause delle lesioni non traumatiche sono infettive (virali o parassitarie), tumorali, vascolari tossiche o degenerative,

Tetraplegia

La tetraplegia è un deficit o perdita della funzione motoria e/o sensitiva dei segmenti cervicali del midollo spinale; si identifica in una deficitaria funzione di arti superiori, tronco, arti inferiori e organi pelvici. Consegue ad una lesione degli elementi neurali all'interno del canale vertebrale, esclude le lesioni del plesso brachiale o di nervi periferici al di fuori del canale vertebrale. Questo la classifica come lesione centrale e con tutte le caratteristiche tipiche della lesione centrale.

Paraplegia

La paraplegia è il deficit o la perdita della funzione motoria e/o sensitiva dei segmenti toracici, lombari o sacrali del midollo spinale incluso il cono midolla e la cauda equina. Si identifica in una deficitaria funzione degli arti inferiori, del tronco e degli organi pelvici; consegue ad una lesione degli elementi neurali all'interno del canale vertebrale ed esclude lesioni di plessi o nervi periferici. Viene identificata come lesione di tipo centrale e non periferica.

Valutazione Clinica delle Lesioni Midollari

La valutazione clinica delle lesioni midollari consente poi stabilire l'outcome e il programma riabilitativo adeguato alle necessità del mieloleso. L'esame clinico deve riconoscere il livello della lesione, riconoscere il grado di completezza della lesione e riconoscere il grado si autosufficienza del paziente (valutando il danno e la disabilità). Per livello non si intende la vertebra che si frattura, ma si intende il livello neurologico che quasi mai coincide con la vertebra fratturata. Per LIVELLO NEUROLOGICO si intende il segmento midollare (mielico) più caudale con integrità sia della funzione sensitiva che motoria da entrambi i lati (se sotto a quel livello vi è solo componente motoria e non sensitiva allora il livello neurologico sarà sopra, perché devono essere entrambi funzionanti per essere definito livello neurologico). Per livello motorio si intende il segmento midollare (mielico) più caudale con integrità della funzione motoria da entrambi i lati; per livello sensitivo si intende il segmento midollare (mielico) più caudale con integrità della funziona sensitiva da entrambi i lati.

Per fare valutazione si utilizza la scala A.S.I.A., ovvero facendo la valutazione motoria dei 10 muscoli chiave più lo sfintere anale esterno (lo sfintere anale esterno perché è il più basso) e facendo la valutazione sensitiva della sensibilità tattile superficiale e dolorifica dei 28 punti chiave più lo sfintere anale esterno. La scala A.S.I.A. si utilizza per tutti i mielolesi traumatici. Importante è definire se è una lesione completa o incompleta: si ha una lesione completa quando si verifica l'assenza di funzioni sensitive e motorie al di sotto del livello neurologico S4-S5 (sfintere anale) indipendentemente dal livello di lesione, se non ha movimenti ma ha una contrazione dello sfintere anale vuol dire che la lesione è incompleta; si ha una lesione incompleta quando si verifica una parziale conservazione della funzione sensitiva e/o motoria al di sotto del livello Pag. 6 di 39neurologico S4-S5 indipendentemente dal livello della lesione (si può avere una lesione incompleta motoria o una lesione incompleta sensitiva, non per forza le due cose devono coesistere).

Livelli della Scala A.S.I.A.

Per completare la scala A.S.I.A. si utilizzano i seguenti livelli:

1. Completa;
2. Incompleta, conservazione funzione sensitiva sotto al livello neurologico S4/S5;
3. Incompleta, conservazione funzione motoria sotto il livello neurologico S4/S5 (più della metà dei muscoli chiave sottolesionali ha forza < 3)
4. Incompleta, conservazione funzione motoria sotto il livello neurologico S4/S5, almeno la metà dei muscoli chiave sottolesionali ha forza > o = 3
5. Normale

Classificazione Neurologica Standard delle Lesioni Midollari

Punti chiave della sensibilità' Nome e cognome SENSIBILITA' 0 =assente Data MOTILITA' TATTILE SUPERFICIALE DOLORIFICA NV = non valutabile C4 Dx Sx Dx Sx Dx Sx C2 MUSCOLI CHIAVE C2 C2 C3 C3 . C4 TB C5 Flessori del gomito C6 Estensori del polso C7 Estensori del gomito C8 Flessore falange distale del 3º dito C8 . T12 . T1 Adduttore del 5° dito T1 L1 L1 T2 T2 T3 33 S L2 T4 0 = paralisi totale T4 T5 1 = contrazione palpabile o visibile T5 . TE 3 = movimento attivo contro gravità T7 4 = movimento attivo contro modica resistenza TE 5 = movimento attivo contro massima resistenza T8 TS T9 T10 T10 T11 T11 T12 [12 L1 11 L4 L4 L2 Flessori d'anca L2 L3 Estensori del ginocchio L3 L4 Flessori dorsali del piede L4 L5 Estensori lunghi delle dita L5 S1 Flessori plantari del piede S1 S2 S2 53 S3 S4-5 Qualsiasi sensazione anale SI/NO TOTALE PUNTEGGIO DOLORIFICA (max 112) (massimo 50 + 50 = 100) Dx Sx + PUNTEGGIO TATTILE SUPERFICIALE (max 112) Dx Sx (massimo 56 56 56 56) MOTILITA' LIVELLO NEUROLOGICO SENSIBILITA' COMPLETA O INCOMPLETA ZONE DI PARZIALE CONSERVAZIONE SENSIBILITA' T2 C5 C5 TA TE C4 C5 C3 C6 . T TI C6 C4 OF C6 2 = movimento attivo senza gravità T6 84-5 T7 L3 13 NV= non valut abile 12 $2 S2 15 S S1 L6 L4 S 54-5 Contrazione anale volontaria SI/NO $1 PUNTEGGIO MOTORIO TOTALE MOTILITA'

Per valutare la disabilità prima si utilizzava la scala FIM (scala di valutazione patologia-indipendente, che valuta il grado di indipendenza del soggetto in varie aree funzionali (cura della persona, controllo sfinterico, la mobilità, capacità cognitive). In ogni area sono presenti uno o più items, a cui viene attribuito un punteggio in rapporto al grado di maggiore o minore autonomia del paziente); adesso la scala FIM è stata un po' abbandonata e si utilizza la scala SCIM (Spinal Cord Independence Measure- http://salute.regione.emilia- romagna.it/assistenza-ospedaliera/file-cci/scala-scim-spinal-cord-independence-measure-cartella-clinica- integrata/view ) che è specifica per il paziente midollare e indaga una serie di campi. [Domanda: La SCIM indaga gli stessi campi della FIM? Risposta: si, la SCIM indaga diversi campi, come l'intestino, la vescica, i trasferimenti e i passaggi posturali in modo da avere un quadro generale dell'autonomia del paziente indagato; la differenza è che la SCIM è specifica, mentre la FIM è generica]. Pag. 7 di 39

Danni di una Lesione Midollare

In seguito ad una lesione midollare vi sono danni primari, danni secondari e danni terziari: i danni primari sono eventi metabolici che si instaurano in sede di lesione midollare e che sostengono il quadro neurologico tipico di quel livello e di quella sede (per esempio edema ed ematoma). I danni secondari sono quei danni che interessano maggiormente noi fisioterapisti, come ad esempio lo SHOCK SPINALE, ovvero la depressione dell'attività riflessa midollare del livello lesionale in senso caudale, tra cui:

• perdita del movimento
• perdita della sensibilità
• perdita del controllo vasomotorio
• perdita del controllo della vescica
• perdita del controllo dell'intestino
• perdita della funzione sessuale

Quando si parla di paziente paraplegico in genere si pensa solamente alla perdita del movimento delle gambe, in realtà dietro ad un paziente paraplegico vi sono molteplici problemi, infatti è considerata una delle disabilità più importanti che possano esserci. I danni terziari invece sono quei danni che deriva da un inadeguato nursing e trattamento riabilitativo, tra cui piaghe da decubito, limitazioni articolari e decadimento organico.

Quadro Clinico di una Lesione Midollare Traumatica

Il quadro clinico di una lesione midollare traumatica attraversa tre fasi:

1. FASE ACUTA: è la fase tra il ricovero e l'avvenuta stabilizzazione della colonna e delle funzioni vitali eventualmente compromesse, è quando il paziente è ricoverato in rianimazione o in neurochirurgia. In questa fase il paziente presenta paralisi flaccida, anestesia, areflessia (nella porzione sottolesionale) e ritenzione urinaria. Questi segni clinici sono causati dallo shock spinale, ovvero la fase in cui tutta l'attività riflessa è repressa.
2. FASE POST-ACUTA (o meglio FASE DELLA RIABILITAZIONE INTENSIVA): fase durante la quale vi è la ricomparsa dei riflessi (sottolesionali); anestesia totale bilaterale se la lesione è completa, se la lesione è incompleta invece si avranno dei quadri di dissociazione. È appunto fase della riabilitazione intensiva ove il paziente si cimenta con il nuovo stato, recuperando autonomia nelle attività della vita quotidiana e affronta i problemi derivanti dal recupero di un rapporto con le altre persone e con l'ambiente.
3. FASE DI REINSERIMENTO: fase in cui la riabilitazione è meno frequente, ma ci si concentra sul reinserimento sociale, sulla preparazione del ritorno a domicilio. Il paziente non deve trascurare tutte le precauzioni che gli sono state insegnate se no può incorrere in rischi come lesioni cutanee, complicazioni vescicali, retrazioni, ... (danni terziari).

I segni clinici primari sono disturbi motori, disturbi della sensibilità, disturbi vescicali, disturbi intestinali, disturbi respiratori e turbe cardiovascolari. I segni clinici secondari sono retrazioni, fratture sottolesionali e paraosteoartropatie, mentre i segni neurotrofici sono le ulcere da decubito. Il dolore è un capitolo a parte perché è un segno che a volte limita in maniera molto importante il paziente, lo limita perché potrebbe costringerlo a stare a letto (esistono diversi tipi di dolore, ma in questo caso parliamo di dolore neurologico per il quale esistono comunque dei farmaci; in genere si scatena a livello del passaggio tra livello funzionante e non funzionante, arti inferiori ed estremità).

Disturbi Motori

DISTURBI MOTORI: terminata la fase di shock spinale (ove è presente paralisi flaccida) si ha la ricomparsa dei riflessi osteotendinei e compare la spasticità sottolesionale per mancanza del controllo sopra-segmentale (indice di lesione centrale); stimoli anche lievi come il contatto con le coperte possono provocare contrazioni Pag. 8 di 39