Malattie vascolari e ictus cerebrale: tipi, incidenza e quadri clinici

Simonetta Rossi

Fisioterapia 3 3º anno

LEZIONE 3 |09-10-24

Malattie vascolari

Ictus

L'ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza nei paesi occidentali, costituendo inoltre la seconda causa di disabilità a livello mondiale e la prima per gli anziani con rilevante impatto individuale, familiare e sociosanitario. Nel 35% dei pazienti resta una disabilità grave. Rapido sviluppo di segni clinici di disfunzione focale o globale delle funzioni cerebrali di durata superiore alle 24 ore o ad esito fatale, che non riconosca nessuna altra causa apparente salvo quella vascolare.

3 tipi di ictus

1. Ischemico: insufficiente rapporto ematico alle cellule cerebrali, tale da provocare necrosi del tessuto nervoso. Deficit neurologico ad esordio improvviso in presenza di una lesione ischemica acuta in un territorio vascolare definito. Può essere di breve durata e dare una sintomatologia neurologica transitoria, inferiore alle 24 ore (TIA); nel giro di 6 mesi, se non trattata, può esserci un attacco di ictus più forte.
2. Emorragia intracerebrale: sanguinamento del parenchima cerebrale che può estendersi a livello dei ventricoli;
3. Emorragia subaracnoidea: sanguinamento a livello dello spazio subaracnoideo

Incidenza

L'incidenza dell'ictus cerebrale aumenta col passare dell'età.

• > maschi: perché fumo e alcol storicamente erano più diffusi nella popolazione maschile.
• > neri, afroamericani ed asiatici

Arteria sana Arteria adiposa Placca adiposa

Ictus ischemico

Eziopatogenesi

Cause principali:

A. Aterotrombosi di grossi vasi: presenza di placca aterotrombotica erstock a livello dei vasi cerebro afferenti o delle arterie intracraniche (>età avanzata, sesso maschile, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete mellito, fumo di sigaretta, abuso di alcool, sindrome metabolica). Spesso a livello delle carotidi; in generale le stenosi carotidee possono provocare delle microscopiche ischemie in alcune aree frontali che possono provocare decadimento cognitivo su base vascolare. B. Cardioembolismo: si ha quando da un trombo a livello cardiaco si distaccano emboli che raggiungono la circolazione cerebrale. E' la più frequente causa di ictus nei soggetti di razza bianca.

1Simonetta Rossi Fisioterapia 3 3º anno

C. Malattia dei piccoli vasi: responsabile dell'occlusione di un ramo perforante profondo che emerge dal tronco principale di una delle arterie cerebrali.

Stroke ischemico - quadri clinici

NB: il sintomo è quello che riferisce il paziente, è soggettivo (es. senso di affaticamento, dolore, ecc.); il segno è oggettivo (percezione del senso di fatica la valuto con Borg, il dolore con la VAS). A seconda dell'area colpita abbiamo diverse sintomatologie (legge).

Arteria cerebrale media (la più colpita in caso di ictus):

• Emiplegia controlaterale perché i fasci piramidali decussano.
• Deficit linguistici se interessato l'emisfero sn (per i mancini è il contrario).

Quadri clinici significativi (stroke ischemico)

Arteria cerebrale media

• Emiplegia controlaterale (faccia, braccio, gamba)
• Emianopsia laterale omonima
• Deficit sensitivo corticale
• Disturbi linguistici se interessato l'emisfero sin
• Disturbi visuo-spaziali se interessato l'emisfero dx

Arteria cerebrale posteriore

• Difetto del campo visivo controlaterale
• Deficit mnesici (talamo)
• Sensibilità controlaterale (lobo temporale)

• Arteria cerebrale anteriore
• Monoplegia crurale controlaterale
• Deficit di sensibilità corticale
• Anomalie comportamentali

• I disturbi visuo-spaziali possono essere se interessato l'emisfero dx. Emiinattenzione (neglect) non è un deficit visivo bensì un deficit di esplorazione e percezione di quella che è la linea mediana del corpo. 3 tipi di afasia: globale (entrambe), sensitiva (non capisco ciò che dici), motoria (non riesco a dire); l'afasia è diversa dalla disartria: l'afasia è legata a lesioni corticali superiori (lesione sn, forse), la disartria è un problema periferico legato alla difficoltà di articolare, come nella sclerosi multipla o nella SLA (debolezza muscolare). La disfagia è difficoltà nel deglutire, un emiplegico può essere disfagico;

Arteria cerebrale posteriore: vedi slide. Arteria cerebrale anteriore: monoplegia crurale controlaterale (diversa da emiplegia!)

NB.

A. Paraplegia: deficit motorio ovvero paralisi degli arti inferiori, di solito, legati a una lesione midollare; B. Monoplegia: un arto plegico; può essere causata da danno al SNC ma anche al SNP; C. Emiplegia: metà corpo (arto inferiore, arto superiore e metà tronco).

Emorraggia intracerebrale

Emorraggia: stravaso di sangue legato di solito alla rottura di un aneurisma. È una Sindrome neurologica acuta conseguente alla rottura di un vaso arterioso cerebrale e al conseguente stravaso di sangue nel parenchima cerebrale.

• Primitiva: 80% dei casi; rottura di un piccolo vaso arterioso danneggiato dalla presenza di ipertensione
• Secondaria: malformazioni abuso droghe, farmaci.

CEREBRAL HEMORRHAGE Intracerebral hematoma Cerebral artery Ruptured cerebral artery

23º anno Fisioterapia 3 Simonetta Rossi

Emorraggia subaracnoidea

Stravaso di sangue nello spazio subaracnoideo a causa della rottura di un aneurisma intracranico (75%). Le cefalee rappresentano l'unico sintomo del sanguinamento in 1/3 dei casi; in generale nausea con o senza vomito, disturbo dello stato di coscienza al ricovero, rigidità nucale.

Sezione dell'encefalo Cuoio capelluto Cranio Dura madre Aracnoide Emorragia intracerebrale Spazio subaracnoide Pia madre Encefalo C Emorragia subaracnoidea

Brain Stroke Ischemic Stroke Hemorrhagic Stroke CureForDiabetes.co.uk

La riabilitazione può essere definita un processo educativo e di soluzione dei problemi finalizzato a migliorare l'attività e la partecipazione in presenza di una alterazione del funzionamento e disabilità, tenendo conto dei fattori ambientali e personali e quindi delle limitazioni.

Riabilitazione

Ci sono linee guida tradotte italiane, ma sono internazionali: Le line guida italiane SPREAD (VIII ed.) sottolineano la necessità di attivare entro le prime 48 ore dal ricovero il team riabilitativo, al fine di definire la prognosi funzionale, organizzare il percorso assistenziale, avviare attività di prevenzione delle complicanze legate all'immobilità e promuovere il recupero funzionale. Nell'ictus la multiprofessionale comprende neurologo, fisioterapista, neurochirurgo, infermiere, poi psicologo e neuropsicologo, logopedista, nutrizionista, cardiologo, terapista occupazionale, assistente sociale, oss. Mentre per team interdisciplinare (le varie specializzazione di una singola professione sanitaria) si intende per esempio fisioterapista respiratorio, del pavimento pelvico, per la disfagia, riabilitazione cardiologica, ecc. Infermiere oss e fisioterapista lavorano sulle complicanze legate all'immobilità (es. piaghe da decubito) tramite corretta movimentazione dei carichi animati, corretti trasferimenti, corretto posizionamento (letto, carrozzina, ecc.), utilizzo di sistemi posturali adeguati (cuscini e materassini anti-decubito), promozione del recupero funzionale. Gli obiettivi si differenziano nel tempo, anche in base alla fase clinica:

a. Fase acuta: prevenzione di danni conseguenti all'immobilità e alla compromissione funzionale; l'immobilità causa 3 problemi: riduzione ROM, rigidità articolare/muscolare dovuta alla plasticità muscolare, piaghe da decubito), il rom può essere mantenuto e recuperato con mobilizzazioni

3 Ictus ischemico Diagnosi La presenza di una area ischemica alla TC diviene evidente dopo circa 12-36 ore dall'esordio dei sintomi. La RM offre il vantaggio della maggior sensibilità nell'individuare lesioni ischemiche in fase acuta e per individuare lesioni a livello tronco e cervelletto. Una lesione ischemica è evidente dopo 12-36 ore nella TC. Per ogni ictus fatale, ve ne sono da tre a quattro non fatali e normalmente una percentuale compresa tra il 25-50% dei sopravvissuti necessita di trattamento riabilitativo.3º anno Fisioterapia 3 Simonetta Rossi

passive, la rigidità con gli allungamenti muscolari. Altri tipo di problematica è l'ipopressione ortostatica del paziente (dopo diverso tempo rimasto allettato); b. Fasi successive all'acuzie: gli obiettivi sono legati alla riabilitazione intensiva; c. Completamento del processo di recupero: riabilitazione estensiva, recupero e raffino i movimenti (prensione, ritmo scapolo-omerale); d. Resto della vita: mantenimento e/o prevenzione della progressione della disabilità.

Progetto riabilitativo individuale

Ricorda bene! Progetto Riabilitativo Individuale Medico specialista referente Bisogni e preferenze del paziente, menomazioni, disabilità, abilità residue Obiettivi a breve, medio e lungo termine Tempi Azioni Team riabilitativo Famigliari

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

Revisione periodica

Fase di acuzie

Avviene nei reparti per acuti. Fisioterapista ed infermiere in stretta relazione. Prevenzione complicanze secondarie:

• contenimento rigidità articolare,
• conservazione integrità cutanea,
• potenziamento profilassi delle infezioni respiratorie e trombosi venose profonde (per pericolo ad esempio di problematiche polmonari da stasi)
• verticalizzazione precoce:inizia già dal poterlo inclinare il lettino da supino a più in alto, non significa subito in piedi. Prima inclinato, poi seduto con gambe distese sul letto, poi gambe fuori, trasferimento letto carrozzina, ecc.

Cominciare il trattamento entro le prime 24 ore.

Fase della riabilitazione intensiva

Trattamento delle disabilità importanti ma modificabili che richiedono un elevato impegno assistenziale, valutativo e terapeutico, identificate ed affrontate tramite PRI.

• NON meno di 3 ore al giorno
• Setting adeguato
• Team multidisciplinare
• Codici 75 (possibilità di ricovero fino a 6 mesi) e 56 (max 2 mesi di ricovero, disturbi anche cognitivi).

Scale di valutazione menomazione

A. Trunk control test: Quantifica la perdita motoria a livello di arto superiore, dell'arto inferiore e del tronco (motilità del tronco negli spostamenti supino-di fianco- seduto ecc.); è rilevante e ha valore predittivo per recupero di autonomia e

MENOMAZIONE Motoria: Motricity Index, Trunk Control Test Quantificano la perdita motoria a livello di arto superiore, dell'arto inferiore e del tronco. Rilevante valore predittivo per recupero autonomia e rientro a domicilio. Spasticità: scala di Ashworth Valuta il tono muscolare

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