Introduzione alla radioterapia e diagnostica per immagini

Introduzione alla radioterapia

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Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Diagnostica per immagini e Radioterapia #7 - prof. Arcangeli
Diagnostica per immagini e Radioterapia #7
Introduzione alla radioterapia
Prof. Arcangeli- 03/05/2023 - Autori e revisori: Beatrice Seveso e Marta Montorfano

1. Introduzione alla radioterapia
   La lezione di oggi è solamente introduttiva, molto argomenti sono solo accennati e verranno meglio
   approfonditi durante lo svolgimento del corso.
2. Definizione di radioterapia
   La radioterapia è una disciplina poco studiata e approfondita durante il corso di laurea in medicina e
   chirurga, nonostante la sua importanza sempre più crescente. Molti scelgono questa disciplina non per
   scelta o si avvicinano per vicende personali.
   In genere, la radioterapia è una branca dell'oncologia.
   L'oncologia si suddivide in tre parti:
   • Chirurgia oncologica,
   • Oncologia medica,
   • Radioterapia oncologica.
   Queste discipline sono complementari e dialogano tra loro. Il ruolo più clinico è quello svolto dal
   medico oncologo, il quale ha il ruolo di coordinare il percorso del paziente tumorale.
3. Gli approcci ad un tumore
   Gli approcci ad un tumore possono essere differenti:
   • Approccio sistemico (per malattia metastatica o per tumori ematologici)
     • Chemioterapia sistemica
     • Radioterapia sistemica, tra queste la radioterapia metabolica, generalmente
       somministrata dai medici nucleari.
   • Approccio loco-regionale (per tumori solidi)
     • Radioterapia
     • Chirurgia
   In molti casi la radioterapia viene combinata con la chemioterapia per combinarne gli effetti.
   Circa due terzi dei pazienti tumorali nel loro percorso oncologico finiscono per ricevere un ciclo di
   radioterapia.
   (dalla sbobina dello scorso anno: la chemioterapia sterilizza le lesioni localizzate al di fuori del
   campo di trattamento radioterapico; quindi, è una protezione che interviene sulla malattia occulta
   che però può essere responsabile di recidive. La radioterapia agisce invece sulle lesioni
   macroscopicamente evidenti. È inoltre importante ricordare che molti farmaci chemioterapici
   aumentano la sensibilità radioterapica. L'associazione di questi trattamenti comporta un sinergismo
   d'azione e un aumento dell'efficacia).
4. La percezione comune della radioterapia
   La percezione comune della radioterapia è catastrofica. I pazienti pensano che sia una terapia
   altamente tossica, associata ad ustioni e a pesanti effetti collaterali. Vi sono molti pregiudizi
   nell'utilizzo delle radiazioni ionizzanti, in quanto spesso associato ai gravi incidenti nucleari.
   Queste idee potevano essere parzialmente veritiere nel secolo scorso. Difatti la radioterapia era
   talmente tossica da avere un impatto negativo su molti organi sani.
   Oggi la realtà è totalmente differente.
   Per tutti questi pregiudizi ancora oggi almeno un quarto di pazienti che avrebbero bisogno della
   radioterapia non la ricevono. Ci sarà un incremento del 16% nell'utilizzo della radioterapia entro il
   2025. Se entro il 2035 tutti i pazienti che necessitano di radioterapia riusciranno a riceverla, siPag. 2 a 20
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   salveranno circa un milione di vite. Quindi la radioterapia è un trattamento salvavita oltre ad essere
   un trattamento palliativo.
5. La radioterapia oggi
   Oggigiorno la radioterapia è diventata una terapia non invasiva, che avviene in regime ambulatoriale.
   Non richiede nessuna necessità di anestetizzare il paziente (salvo per alcune pratiche particolari).
   È un trattamento sfruttato per tutti i tipi di pazienti anche i più fragili; infatti, tendenzialmente non
   comporta limitazioni del proprio stile di vita.
   Negli ultimi anni la radioterapia ha migliorato sensibilmente la capacità di irradiare il tumore in modo
   molto selettivo; ciò ha comportato una riduzione della tossicità e ha contribuito alla diminuzione
   del numero di sedute necessarie. In passato, un trattamento di radioterapia si articolava in diverse
   settimane (storicamente duravano 5-6 settimane fino ad un massimo di 8 settimane), oggigiorno la
   radioterapia rende possibili trattamenti più concentrati. Ad esempio, il trattamento del tumore alla
   prostata e alla mammella prevede un numero di applicazione che sono circa la metà rispetto a quelle
   applicate in passato. Questa ormai superata ed eccessiva durata della terapia era motivo di un forte
   stress psicologico per il paziente, questo diminuiva molto la compliance alla terapia. Si richiedeva una
   tale durata per cercare di frazionare nel tempo la dose totale di radiazioni necessarie, in modo tale da
   attaccare il tumore, evitando così di danneggiare i tessuti sani. Ad oggi, essendo la radioterapia più
   mirata, si può utilizzare una maggiore intensità di radiazioni in una seduta, in quanto i tessuti
   circostanti sani vengono meno colpiti. Così facendo si raggiunge la dose totale in un minore arco di
   tempo. Le radiazioni sono diventate così tanto selettive da non necessitare più il frazionamento della
   dose nel tempo.
   In conclusione, la radioterapia è diventata sempre meno invasiva.
   Si stanno verificando cambiamenti in Europa per quanto riguarda l'accesso alla radioterapia, i servizi
   e i medici specializzati. In Europa e nel mondo esiste una differente diffusione dei centri dotati di
   radioterapia. In America, un medico specializzato in questo settore guadagna molto, il suo stipendio è
   superiore a quello di un chirurgo. Questo fa comprendere l'importanza di questa disciplina, in continua
   evoluzione.
6. Indicazioni per radioterapia
   La radioterapia è utilizzata:
   • Come unica terapia;
   • Come alternativa ad altre cure se, a parità di risultati, determina meno disturbi (effetti
     collaterali e tossicità) e un miglioramento della qualità di vita;
   • In associazione: per migliorare i risultati, sia in termini di controllo locale di malattia sia in
     termini di sopravvivenza a lungo termine.
   Può essere utilizzata in associazione con la chirurgia, l'immunoterapia e la chemioterapia.
   Dalla sbobina dello scorso anno: seguono alcuni esempi di impiego della radioterapia:
   • I tumori squamocellulari del distretto cervico-cefalico, soprattutto se insorgono in sedi in cui
     un trattamento chirurgico sarebbe eccessivamente demolitivo, sono suscettibili ad un
     trattamento esclusivo di radioterapia se diagnosticati in fase iniziale. Hanno delle prospettive
     di controllo di malattia e sopravvivenza che sono sovrapponibili a quelle chirurgiche benché
     non gravate dalle stesse sequele.
   • L'utilizzo esclusivo della radioterapia è il trattamento dei tumori della rinofaringe
     indipendentemente dallo stadio di malattia (il professore poi si contraddice dicendo che negli
     stadi 1 e 2 viene usata esclusivamente la radioterapia, mentre negli stadi più avanzati si
     combina alla chemioterapia)
   • Il carcinoma prostatico in fase iniziale, estensione intracapsulare o con minima invasione
     extracapsulare viene trattato con radioterapia esclusiva
   • Per il linfoma di Hodgkin, prima dell'utilizzo degli anticorpi monoclonali, la radioterapia è
     stata la terapia cardinale.Pag. 3 a 20
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   • Tumori della cervice uterina: nelle fasi iniziali questi tumori sono approcciabili mediante
     brachiterapia (radioterapia da contatto) ma anche negli stadi più avanzati mediante
     radioterapia esterna e supplemento di dose con brachiterapia endocavitaria.
   • Nei tumori della cute, baso o spino-cellulare, la radioterapia risulta fondamentale soprattutto
     laddove questi tumori insorgano in sedi di difficile o mutilante exeresi: dorso nasale,
     palpebrale, fronte, cuoio capelluto, padiglione auricolare. In questi casi un trattamento con
     radioterapia esclusiva garantisce una remissione completa e durevole della malattia senza
     un sacrificio cosmetico né funzionale.
   • Trattamento del tumore al polmone NSCLC: la radioterapia, declinata nella forma
     stereotassica (SBRT, di cui si approfondirà più avanti) garantisce dei risultati sovrapponibili
     a quelli chirurgici e rappresenta la principale alternativa terapeutica nei pazienti non
     operabili per età o comorbilità.
   • Nel microcitoma polmonare la radioterapia toracica in associazione alla chemioterapia e la
     radioterapia dell'encefalo a scopo precauzionale hanno mostrato di allungare
     significativamente la sopravvivenza.
   La radioterapia può essere utilizzata per differenti scopi:
   • Palliativo
   • Curativo

Combinazione radioterapia-chirurgia

Una combinazione molto efficace e utilizzata è quella tra la radioterapia e la chirurgia. È un
approccio che permette, in modo radicale, di eliminare un tumore solido. La storia della chirurgia
oncologica è segnata da questa associazione, che rende la chirurgia meno demolitiva e meno
invasiva.
La radioterapia può essere somministrata:

• Post-operatoria con scopo adiuvante. Utilizzata:
  • In presenza di un residuo noto dopo chirurgia non radicale, non viene rimosso
    completamente il tumore per poter garantire una migliore qualità della vita e per
    meglio conservare l'organo.
  • In sedi anatomiche e stadi clinici con elevati rischio di recidiva locale, per eliminare
    possibili focolai microscopici residui che il chirurgo non può vedere.
• Pre-operatoria con scopo neoadiuvante, permettendo di ridurre l'infiltrazione del tumore
  nelle strutture anatomiche circostanti, garantendo così di effettuare l'intervento chirurgico
  (rendendo resecabile il tumore) che prima non era possibile.

Per molti tumori è prevista l'integrazione della radioterapia o prima o dopo l'intervento. Ad esempio,
è molto usata per:

• Tumori della mammella,
• Sarcomi,
• Tumori dei tessuti molli,
• Tumori gliali dell'encefalo,
• Tumori ginecologici (utero),
• Tumori dell'esofago,
• Tumori del retto.

Radioterapia in sostituzione alla chirurgia

Ci sono delle situazioni in cui la radioterapia sostituisce la chirurgia, essendo una terapia alternativa
loco-regionale. Non tutti i tumori sono resecabili chirurgicamente:

• in alcuni casi i pazienti non possono sottoporsi a chirurgia perché particolarmente anziani,
  fragili e con comorbidità;
• in altri casi la chirurgia porterebbe ad un danno della funzione dell'organo troppo
  invalidante.