Assistere la persona con insufficienza renale: fisiopatologia e trattamenti

Assistere la Persona con Insufficienza Renale

O
Principali segni e sintomi del paziente con insufficienza renale: cenni
fisiopatologici e metodi di accertamento;
Gestione assistenziale della persona con insufficienza renale: principali
problemi e interventi assistenziali

Omeostasi Idroelettrolitica

Funzione Regolatoria del Rene

L'acqua è la componente principale dell'organismo, rappresentando circa il 60% del
peso corporeo nei maschi e il 50% nelle femmine. Il corpo umano è in uno stato di
equilibrio dinamico e per mantenerlo deve soddisfare la legge dell'equilibrio di massa:
quello che entra deve uscire, se non necessario

Distribuzione dei liquidi

COMPARTIMENTO INTRACELLULARE = tutti i liquidi contenuti nelle cellule del corpo (55-77% del peso
corporeo di un adulto)
COMPARTIMENTO EXTRACELLULARE = tutti i liquidi presenti al di fuori delle cellule (liquidi plasmatici e
liquidi interstiziali)
compartimento intravascolare e compartimento interstiziale stanno in rapporto di 1:3
Omeostasi 1

Elettroliti nei Fluidi Corporei

Tab.5.1 Elettroliti contenuti nei fluidi corporei
L. extracellulari
mEq/L
L. intracellulari
mEq/L
CATIONI
CATIONI
Sodio (Na+)
142 Potassio (K+)
150
Potassio (K+)
5 Magnesio (Mg++)
40
Calcio (Ca++)
5 Sodio (Na+)
10
Magnesio (Mg++)
2 Totale cationi
200
Totale cationi
154
ANIONI
ANIONI
Cloruro (Cl-)
103 Fosfato e Solfato
150
Bicarbonato (HCO3-)
26 Bicarbonato
10
Fosfato (HPO4 -- )
2 (HCO3-)
Solfato (SO4 -- )
1 Ioni proteici
40
Acidi organici
5 Totale anioni
200
Ioni proteici
17
Totale anioni
154

Elettroliti: Caratteristiche

ELETTROLITI:
Sono sostanze chimiche attive (anioni, che
trasportano cariche negative, e cationi, che
portano cariche positive):

• cationi principali nei liquidi corporei sono il
  sodio, il potassio, il calcio, il magnesio e gli
  ioni idrogeno
  anioni principali sono i cloruri, il
  bicarbonato, i fosfati, i solfati e gli ioni
  proteici
• la concentrazione di elettroliti
  nell'organismo si esprime in termini di
  milliequivalenti (mEq) per litro (mEq/L)
  Omeostasi 2

Sodio e Potassio

SODIO:
Il sodio è il più importante ione extracellulare e svolge un ruolo fondamentale nel
controllo del bilancio idroelettrolitico; i valori normali sono compresi normali di
sodiemia sono compresi tra 135 e 145 mEq/L:

• unico catione che esercita una significativa pressione osmotica = acqua segue sodio
• la regolazione della quantità di sodio escreta dipende dall'aldosterone
  POTASSIO:
  Il potassio è lo ione presente in maggiore quantità a livello intracellulare. Il 98% di
  tutto il potassio presente nell'organismo si trova all'interno delle cellule:
  i reni sono responsabili dell'escrezione di più del 90% del potassio assunto
  quotidianamente
  L'aldosterone provoca l'escrezione di potassio da parte del rene
  Omeostasi 3

Regolazione dei Movimenti dei Liquidi Corporei

Osmosi e Osmolarità

REGOLAZIONE DEI MOVIMENTI DEI LIQUIDI CORPOREI:
l'acqua le può attraversare facilmente, mentre la maggior parte degli ioni si spostano
attraverso le membrane più lentamente
OSMOSI
OSMOSI INVERSA
membrana
semimpermeabile
membrana
semimpermeabile
pressione
acqua di
alimentazione
acqua pura
prodotta
acqua di scarto
OSMOSI:
entità di questa forza
dipende dalla
quantità di particelle disciolte nelle
soluzioni e non dal loro peso. Tale quantità
determina l'osmolarità di una soluzione

• le molecole che determinano
  principalmente l'osmolarità dei liquidi
  corporei sono sodio, glucosio urea
  soluzione
  meno
  concentrata
  soluzione
  più
  concentrata
• l'osmolarità sierica è tipicamente compresa
  tra 282 e 295 mOsm/kg
• Un'osmolarità sierica di 285 mOsm/Kg
  solitamente si associa ad urine con peso
  specifico di 1.010
• "valori di panico" per l'osmolarità sierica
  sono < 240 mOsm/Kg e > 321 mOsm/Kg

Implicazioni Cliniche dell'Osmosi

IMPLICAZIONI CLINICHE DELL'OSMOSI
osmolarità del plasma riflette osmolarità intracellulare.
X (in condizioni fisiologiche) aumento dell'osmolarità plasmatica corrisponde la
secrezione di ormone antidiuretico (ADH) e il contrario
tutte le condizioni in cui la concentrazione di (sodio, glucosio, urea) aumenti
considerevolmente si associano ad iperosmolarità
OSMOSI
membrana
semimpermeabile
soluzione
meno
concentrata
soluzione
più
concentrata

Cause di Iper e Iposmolarità

Tab.5.2 Cause di iper e iposmolarità (Trepiccione et al, 2014)
IPEROSMOLARITÀ Sierica
IPEROSMOLARITÀ Urinaria

• Insufficienza renale (uremia)
• Insufficienza cardiaca
• Disidratazione/sudorazione profusa
• Disidratazione
• Sepsi
• Sindrome da inappropriata
  secrezione di ADH
• Febbre
• Ustioni
• Insufficienza surrenalica
• Diabete mellito (iperglicemia)
• Glicosuria
• Ipernatremia
• Dieta iperproteica
• Intossicazioni da etanolo, metanolo,
  mannitolo
• Morbo di Addinson
• Ipernatremia
  IPOSMOLARITÀ Sierica
  IPOSMOLARITÀ Urinaria
• Iperidratazione
• Iperidratazione
• Abuso di diuretici
• Abuso di diuretici
• Iponatremia
• Diabete insipido
• Sindrome da inappropriata
  secrezione di ADH
• Insufficienza renale

Filtrazione Renale

Processo di Filtrazione

FILTRAZIONE:
sangue
apparato
glomero-capsulare
preurina
renina,
vit.D .
Na +
glucosio, H2CO3
aminoacidi,
tubolo
prossimale
Cl", PO4"
H2O
sistema
ormonale
H20
ansa di
Henle
urea
secrezione
riassorbi-
mento
Na +
cl-
ANH, ADH,
aldosterone
Na +
cl", anioni"
H20
urea
interstizio
NH 3
sangue
K+, H+, cationi+
urina
attivo
facilitato
osmotico
Cc by P. Forster 3.0-it
processo per cui acqua e sostanze diffusibili
passano attraverso una membrana per
effetto di una differenza di pressione,
spostandosi da un'area a maggiore pressione
a una a minore pressione:

• la filtrazione permette ai reni di filtrare
  180L di plasma al giorno
  pressione idrostatica elevata nel versante
  venoso = edema
  >99% del plasma entrato nel rene
  torna verso la circolazione sistemica
  80%
  >99% del liquido filtrato
  viene riassorbito
  20%
  del volume
  viene filtrato
  <dell'1%
  del volume
  filtrato viene
  escreto
  verso
  l'ambiente
  esterno
  Restante porzione
  del nefrone
  Glomerulo
  Capsula
  del Bowman
  Volume plasmatico
  che entra nell'arteriola
  afferente = 100%
  Filtrazione renale
  capillari peritubolari
  tubolo 4-
  distale

Diffusione e Trasporto Attivo

Diffusione

DIFFUSIONE:
La diffusione è la naturale tendenza di una sostanza a spostarsi da un'area ad alta
concentrazione verso una a bassa concentrazione, portando alla fine a un equilibrio
della concentrazione di soluti:

• scambio di ossigeno e anidride carbonica fra i capillari polmonari e gli alveoli
  tendenza del sodio a passare dal compartimento extracellulare, dove la sua concentrazione è
  alta, al compartimento intracellulare dove la sua concertazione è più bassa

Trasporto Attivo

TRASPORTO ATTIVO:
Consente lo spostamento attraverso le membrane di molecole di dimensioni maggiori o
addirittura controgradiente, da un'area a concentrazione minore ad una a
concentrazione maggiore (controcorrente):
(POMPA
SODIO-POTASSIO) Il sodio viene continuamente pompato fuori dalla cellula mentre il
potassio viene pompato dentro la cellula, ambedue contro il gradiente di concentrazione
Omeostasi 7

Meccanismi Omeostatici

Organi Coinvolti

MECCANISMI OMEOSTATICI:
Gli organi coinvolti nell'omeostasi
surrenali, paratiroidi e ipofisi
sono: reni, polmoni, cuore, cute, ghiandole

Funzione Renale

FUNZIONE RENALE:
regolazione del volume e dell'osmolarità
% regolazione dei livelli di elettroliti
regolazione del pH
% eliminazione di residui metabolici e di sostanze tossiche

Cuore e Apparato Circolatorio

CUORE E APPARATO CIRCOLATORIO:
azione di pompa affinché la pressione di perfusione sia sufficiente a far lavorare i reni

Funzione Polmonare

FUNZIONE POLMONARE:
eliminano circa 300 mL (perspiratio insensibilis) di acqua al giorno attraverso l'espirazione
condizioni patologiche quali ipernea o tosse continua, aumentano questa emissione
mantenimento dell'equilibrio acido-base
Omeostasi 8

Meccanismi Omeostatici Aggiuntivi

MECCANISMI OMEOSTATICI:
CUTE
perspiratio sensibilis/insensibilis
× visibile (per ex. sudore) = sensibilis; continua/non percepita (insensibilis)
FUNZIONE IPOFISARIO
l'asse ipotalamo-ipofisario produce ADH (vasopressina)
X ADH = controllo volume sanguigno e escrezione di H2O da parte dei reni
FUNZIONE SURRENALICA
l'aldosterone è prodotto dalla zona esterna della corteccia surrenalica
anche il cortisolo ha una funzione idroconservante
PEPTIDE NATRIDIURETICO ATRIALE
è un peptide a 28 amminoacidi depositato e rilasciato dalle cellule muscolari cardiache
dell'atrio cardiaco
l'azione del BNP è opposta al SRAA
Omeostasi 9

Ipovolemia

Cause e Manifestazioni

IPOVOLEMIA:
Per ipovolemia si intende la diminuzione del volume di sangue circolante. La deplezione
di volume vera, o ipovolemia, definisce generalmente una condizione caratterizzata da
perdita di sale e acqua in eccesso rispetto alla quantità introdotta, il che provoca
contrazione del volume extracellulare (Fauci et al., 2009)
Tab.5.3 Cause di ipovolemia (Rugarli, 2010)
Principali cause di ipovolemia

• Disidratazione (nausea, vomito, diarrea, insufficiente apporto idrico,
  ipertermia, aumentata perspiratio)
• Emorragia, shock emorragico (chirurgia maggiore, emorragie interne,
  trauma etc.)
• Ipovolemia nella sindrome nefrosica
• Diuresi non bilanciata (osmotica: diabete mellito, diabete insipido,
  ipercalcemia, mannitolo; altri diuretici)
• Sindrome spato-renale nella cirrosi epatica in fase ascitica
• Ustioni, versamenti nelle sierose, drenaggi postoperatori
  Principali manifestazioni di ipovolemia
• diminuzione del turgore cutaneo
• oliguria/urine concentrate
• ipotensione posturale
• tachicardia e polso debole
• vene del collo appiattite
• cute fredda e umida a causa della vasocostrizione periferica
• stanchezza/debolezza muscolare
• alterazioni dello stato di coscienza (confusione, sopore, coma)
  Ipovolemia 1

Disidratazione

Cause e Segni Clinici

DISIDRATAZIONE:
La maggior parte dei pazienti con deficit di fluidi o disidratazione ha probabilmente una
riduzione del volume. Essa può essere causata da un'aumentata perdita di liquidi da un
ridotto introito o da entrambe le cause. I segni clinici dotati di maggiore specificità
sono: occhi infossati (82%), secchezza ascellare (82%), debolezza alle estremità (82%),
ipotensione posturale (81%). Mentre quelli dotati di una buona sensibilità sono:
mucose secche a livello della bocca e del naso (85%) e solchi longitudinali sulla lingua
(85%).
Principali cause di disidratazione

• Vomito e diarrea
• stati febbrili persistenti
• ustioni
• prolungata attività fisica intensa
• incapacità di idratarsi autonomamente
  (confusione e le demenze o cause
  motorie o disfagia)
  Disidratazione 1

Segni e Sintomi della Disidratazione

Tab.5.4 Segni/sintomi disidratazione in relazione alla gravità (B & S, 2014)
PRECOCE-MEDIA
MODERATA-SEVERA
SEVERA

• Sete intensa
• Stessi più pronunciati
• Stessi più pronunciati
• Cute secca
• Ipotensione
• Riduzione della
  diuresi
• Debolezza
• Insonnia e Irritabilità
• Stato confusionale
• Bocca e lingua
  asciutta
• Alterazione del sodio
  e del potassio
• Viso arrossato
• Letargia/Coma
• peso specifico delle urine può essere il
  metodo più semplice ed accurato
• azotemia (10-20 mg/dl)
• creatininemia (0.8 - 1.2 mg/dL)
• ematocrito (maschi = 42-52%; femmine =
  35-47% )
  Disidratazione 2
  Valutazione a letto non sempre affidabile:
• mancanza di score adeguatamente validati
• segni sintomi poco specifici
• poca attenzione nella stima della quantità
  di liquidi raccomandati (in base al peso)
• scarsa attenzione nel documentare l'introito
  liquido quotidiano
• Giramenti di testa
• Occhi infossati
• Polso tachicardia
• Polso tachicardia e
  debole
  Le misure biochimiche sono ancora
  considerate essere il punto di riferimento per
  la valutazione: