Traumatologia dell'arto superiore: distorsioni e fratture

Traumatologia dell'arto superiore

Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #6 -prof.Turati- Traumatologia dell'arto superiore Ortopedia #6 Traumatologia dell'arto superiore Prof. Turati - 11/11/2024- Autore: Jasmine Mazzoleni - Revisore: Nicolò Carenini

Traumatologia

La traumatologia è molto vasta, l'approccio varia in base al tipo di struttura coinvolta (ossa, tendini, muscoli), alla localizzazione, alla dinamica del trauma (ad esempio se l'arto è in carico o meno al momento dell'infortunio), così come in base alle caratteristiche del soggetto (sportivo, bambino, anziano ... ). L'immagine sotto mostra schematicamente i principali ambiti di interesse di ortopedia e traumatologia:

Sport & accident injuries Fragility Fractures Trauma Fractures Hip Trauma & Orthopaedics Knee Lower limb Joint Reconstruction Spine Orthopaedics Foot & Ankle Bone Tumor Upper Limb Hands Pediatrics Shoulder Elbow

La traumatologia tratta principalmente:

• Fratture
• Fratture di fragilità: ambito molto ampio, spazia dalle fratture su base osteoporotica (es. frattura d'anca nell'anziano) alle patologie costituzionali (es. osteogenesi imperfetta). I trattamenti saranno specifici, quindi molto vari.
• Traumatologia sportiva: è un ambito a se stante, vi sono chirurghi iper-specializzati che trattano solo questo tipo di infortuni.

L'ortopedia, al contrario della traumatologia, è caratterizzata da interventi programmabili. Vede come grossi rami: l'ortopedia pediatrica, oncologica, il rachide, la chirurgia degli arti e la protesica. La ricerca, infine, è un aspetto trasversalmente importante in ciascun degli ambiti sopracitati. Molti di noi non svolgeranno mai attività di ricerca e di stesura di articoli, ma anche perché non si ha in mente che ci si può provare. Il professore ci esorta, dunque, a lasciarci stimolare dalle situazioni che vivremo. Il prof inizia un excursus parlando di alcune esperienze svolte durante il suo periodo di formazione. Racconta, in particolare, del periodo svolto a Marsiglia, dove si è interessato alla protesica, e del percorso di fellowship (percorso in cui dopo la laurea si segue un professionista nel suo lavoro) intrapreso a Grenoble. Durante quest'ultimo, grazie anche alle conoscenze coltivate, ha approfondito la traumatologia sportiva e pediatrica, diventando il responsabile dell'artroscopia pediatrica dell'ospedale. Insistite quindi sull'importanza di sapersi 1Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #6 -prof.Turati- Traumatologia dell'arto superiore buttare in nuovi progetti e sulla necessità di saper intrattenere buoni rapporti con altri medici e ricercatori. Conclude invitandoci a far riferimento a lui qualora si volessero approfondire temi nel suo ambito di specialità e ricerca.

Distorsioni

Si definisce distorsione un trauma che sollecita l'articolazione oltre il limite normale del movimento o secondo piani diversi da quelli fisiologici, con una possibile temporanea e parziale perdita dei normali rapporti articolari, associata quasi sempre a danno capsulo-legamentoso. Il trauma distorsivo può portare ad un'associazione di lesioni quali: lesioni capsulari, capsulo-legamentose con stadi e gradi variabili ed eventualmente lesioni ossee.

Classificazione delle distorsioni

Si possono classificare le distorsioni in 4 gradi, sulla base del danno anatomico:

• Grado 0: non è presente un danno anatomico (tecniche di imaging negative)
• Grado 1: si ha interessamento dei legamenti senza interruzione delle fibre
• Grado 2: si ha interessamento e interruzione parziale delle fibre; a volte è accompagnata da una reazione articolare, come un versamento, per interessamento della membrana sinoviale
• Grado 3: lesione capsulo-legamentosa completa; è spesso associata ad emartro, cioè alla presenza di sangue nell'articolazione.

Fratture

Le fratture vengono definite come interruzioni di continuità di un osso. La sede della frattura viene definita focolaio di frattura, la rima di demarcazione del segmento scheletrico viene definito rima di frattura e i segmenti ossei distale e prossimale interessati sono definiti monconi di frattura. Le fratture sono spesso associate a traumi ad alto impatto energetico. Il prof mostra il video dell'infortunio di Gordon Hayward, cestista dell'NBA, che nel 2017 si ruppe la caviglia e la tibia sinistra, per ricordarci l'importanza di indagare sempre le dinamiche alla base degli infortuni.

Classificazioni delle fratture

Le fratture possono essere distinte su base eziopatogenetica in:

• Traumatiche: frattura dell'osso sano causata da un unico evento traumatico. Sono le più frequenti in pronto soccorso.
• Patologiche: la frattura insorge su un osso già interessato da un processo patologico (es. tumori, metastasi, cisti aneurismatiche ossee ... ), il trauma che la causa è di lieve entità.
• Da overuse (durata/fatica/stress): tipiche degli sportivi come i runners, sono causate da reiterati microtraumatismi che provocano alterazioni a livello di un osso sano.

Sulla base dell'entità del danno, a seconda dell'interruzione della corticale, si distinguono fratture:

• Complete: la frattura interessa tutto lo spessore dell'osso
• Incomplete

Sulla base dell'interessamento dei tessuti circostanti, si distinguono fratture:

• Semplici/lineari 2Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #6 -prof.Turati- Traumatologia dell'arto superiore
• Complesse

A seconda del meccanismo fratturativo possono essere definite da:

• Flessione
• Torsione
• Compressione
• Strappamento o avulsione

In base al decorso della rima di frattura:

• Trasversale: in cui la rima forma un angolo retto rispetto all'asse dell'osso
• Oblique
• Spiroidi: causate in genere da meccanismi torsionali
• Longitudinali: frequentemente da taglio

Da sx verso dx: longitudinale, trasversa, spiroide e obliqua.

Sulla base dello spostamento dei monconi:

• Ad latus: spostamento trasversale dei segmenti
• Ad longitudinem: accorciamento per sovrapposizione dei monconi
• Ad axim: scomposizione angolare
• Ad pheripheriam: scomposizione rotatoria del frammento distale

Sulla base del numero di frammenti interessati:

• A due monconi/semplici
• Pluriframmentarie: a partire da tre frammenti
• Comminute: non ricostruibili date le dimensioni molto ridotte dei frammenti 3Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #6 -prof.Turati- Traumatologia dell'arto superiore

SSIFICAZIONE se del numero di frammenti: Il prof mostra quindi l'immagine a sinistra chiedendo alla classe di descriverla: si tratta di una frattura di un femore distale, scomposta, sicuramente conseguente ad un trauma ad alta energia.

Sulla base dell'integrità cutanea:

• Chiuse: se la cute è intatta
• Esposte/aperte: se vi è lacerazione, manca l'integrità del tessuto cutaneo e si ha fuoriuscita di frammenti ossei.

In caso di frattura esposta si può incorrere in complicanze infettive, nel caso in cui la cute o altri tessuti siano sporchi o contaminati. Questo aspetto è la prima cosa da indagare quando ci si approccia a un pz con trauma, dato che cambia drasticamente il tipo di trattamento.

Classificazione di Gustilo-Anderson per fratture esposte

Le fratture esposte vengono classificate secondo la classificazione di Gustilo-Anderson (il prof sottolinea che è fondamentale da sapere), che distingue le fratture in 3 tipi:

• Tipo I: in caso di lesioni puntiformi; la lesione cutanea è <1cm
• Tipo II: in caso di lesione cutanea con dimensioni comprese tra 1 e 10 cm
• Tipo III: in caso di lesioni >10cm. Si distinguono ulteriormente:
• Tipo IIIA: la lesione ha dimensioni >10cm, con possibilità di sutura. È tipica delle fratture segmentali, delle ferite da arma da fuoco oppure dei traumi occorsi in ambienti particolarmente sporchi, tali da contaminare la ferita.
• Tipo IIIB: la lesione ha dimensioni >10cm con necessità di intervento di chirurgia plastica, quindi in caso di grossa perdita di sostanza oppure di stripping periostale.
• Tipo IIIC: la lesione ha dimensioni >10cm in presenza di lesioni vascolo-nervose associate, che necessitano di un trattamento chirurgico specifico.

Questa classificazione permette un'efficiente presa in carico del paziente, che garantisca un trattamento specifico e rapido (preferibilmente entro le 6h), impostando da subito profilassi antibiotica e antitrombotica adeguate.

Fratture articolari

Nelle fratture articolari la rima di frattura interessa una superficie articolare. Questo tipo di frattura deve essere trattato in maniera ottimale poiché l'articolazione è fondamentale per la biomeccanica dell'arto. È quindi importante ripristinare una corretta anatomia di tutte le strutture coinvolte. Se non trattata adeguatamente, la frattura può infatti guarire spontaneamente ma portare allo sviluppo di artrosi post- traumatica e può impattare sull'articolazione anche in termini di dolore e funzionalità. La caratterizzazione di queste lesioni viene eseguita attraverso studio TC, che permette inoltre di valutare il tipo di trattamento più adeguato. 4Corso di laurea in Medicina e Chirurgia - Ortopedia #6 -prof.Turati- Traumatologia dell'arto superiore

la superficie articolare . X Nell'immagine in alto al centro è rappresentata la rottura del piatto tibiale. Sono visibili numerosi frammenti quindi si tratta di una frattura articolare complessa e pluriframmentaria.

Fratture pediatriche

Vengono considerate a parte rispetto alle fratture dell'adulto perché l'osso in età pediatrica ha delle caratteristiche differenti, come la presenza delle cartilagini di accrescimento. Considerando la porzione diafisaria di un osso pediatrico si possono distinguere:

• Deformazioni plastiche: caratterizzata da deformità dell'osso senza interruzione completa della corticale.
• Fratture a legno verde
• Fratture torus, da impatto
• Fratture complete

Fratture con distacchi condro-epifisari

Si tratta di un pattern di fratture specifico di bambini e adolescenti. Per classificare queste fratture, che interessano le cartilagini di accrescimento condro-epifisarie (zona tra metafisi ed epifisi), si utilizza la classificazione di Salter-Harris (il prof sottolinea che è da sapere). Queste fratture possono avere risvolti importanti sia per lo sviluppo dell'osso, sia in termini di complicanze (deviazioni angolari dell'arto, compressioni), quindi è importante trattarle adeguatamente. È essenziale sapere che, a seconda della localizzazione e dell'età, avremo pattern fratturativi differenti. La classificazione distingue cinque tipi:

• Tipo 1: interessamento e scivolamento della fisi, quindi scivolamento a livello della cartilagine di accrescimento, senza interessamento della metafisi e dell'epifisi
• Tipo 2: interessamento della cartilagine di accrescimento e metafisi
• Tipo 3: interessamento della cartilagine di accrescimento ed epifisi
• Tipo 4: interessamento della cartilagine di accrescimento, epifisi e metafisi
• Tipo 5: il più insidioso, perché la RX è frequentemente negativa. Sono spesso associate ad evento traumatico compressivo ad alta energia, se viene sospettata è opportuno richiedere un approfondimento mediante RM. A volte sono non complete perché si possono formare dei ponti ossei che non coinvolgono tutta la cartilagine ma che sono molto dolorosi. 5