Diagnostica per immagini del polmone: radiografia e TC, anatomia radiologica

Metodiche di imaging polmonare

Le metodiche utilizzate per l'imaging polmonare e del mediastino sono:

• Radiografia: metodica molto utilizzata che ha un ruolo multiplo e che può essere effettuata
  anche al letto del paziente (usata ad esempio anche nei migranti che arrivano a Lampedusa
  per individuare patologie come la tubercolosi) , ha il vantaggio di poter essere utilizzata quindi
  anche nei pazienti in terapia intensiva , pazienti immobilizzati o anche a casa del paziente
  stesso ;
• stratigrafia , che oggi non è più utilizzata
• tomografia computerizzata: sta sostituendo la radiografia, ma ha il limite di non poter essere
  effettuata al letto del paziente , e quindi non potrà mai sostituirla al 100% ;
• risonanza magnetica: importante soprattutto per la diagnosi di patologie mediastiniche
  perché nel polmone, essendoci l'aria, la risonanza magnetica non ha grande utilizzo (
  ricordiamo che la risonanza magnetica per principio studia tutto ciò che contiene idrogeno )
• ecografia: di recente diffusione, può essere effettuata al letto del paziente, utilizzata ad
  esempio dai rianimatori o in emergenza per avere informazioni sullo stato funzionale del
  parenchima polmonare ; non è più ad appannaggio del radiologo ma di medici di PS o in
  terapia intensiva
• indagini di medicina nucleare: importante nella stadiazione dei tumori polmonari

Radiografia toracica

2Proiezione frontale P-A
Il fascio di raggi x
proviene dalle spalle del
paziente
La cassetta è posta davanti
al paziente
/ Pugni chiusi sui fianchi e
gomiti flessi e ruotati
anteriormente
Proiezione Latero-Laterale
v Il lato sn del torace
appoggiato alla cassetta
radiografica
Braccia innalzate
parallele facenti presa su
un sostegno
La metodica di primo livello nel sospetto di
una patologia polmonare è la radiografia del
torace, effettuata in posizione eretta nelle due
proiezioni: Postero-Anteriore (P-A) e
latero-laterale (L-L).
Il fascio di raggi emergente dal tubo radiogeno
ha un andamento conico, quanto più è vicina
la struttura che si vuole esaminare al piano
sensibile tanto minore sarà l'ingrandimento
proiettivo di quest'ultima.
Il fatto che, nella proiezione Postero-
Anteriore, il paziente poggi il petto sul piano
sensibile e che il fascio incida postero-
anteriormente
evita
l'ingrandimento
proiettivo del cuore (in questo modo il cuore
sarà più vicino al piano sensibile).
Per lo stesso motivo nella proiezione latero-
laterale si utilizza l'appoggio sinistro, in un
paziente con situs normale, sempre per
evitare l'ingrandimento proiettivo del cuore
(anche in questo caso il cuore sarà più vicino
al piano sensibile).
Nella radiografia il contrasto viene dato dal contenuto aereo, più aria c'è maggiore sarà il contrasto.
Proprio per aumentare il contrasto la radiografia verrà effettuata in apnea inspiratoria
L'aria è radiotrasparente e crea il nero di fondo.
Per minimizzare l'ingrandimento proiettivo del cuore, inoltre, la radiografia deve essere effettuata ad
una distanza focale di 1,8 metri.
Nel Radiogramma del torace in proiezione P-A il fascio di raggi x proviene dalle spalle del paziente
e il paziente si posizione con i pugni chiusi sui fianchi, i gomiti flessi ruotati anteriormente per far sì
che le scapole cadano fuori dai campi polmonari .
Nel Radiogramma in proiezione L-L la braccia del paziente devono essere alzate e parallele.
Si fanno due proiezioni perché questo permette di localizzare meglio nello spazio l'eventuale
alterazione radiografica.

Semeiotica radiografica

Tutto ciò che alla radiografia non è nero potrebbe potenzialmente essere qualcosa di patologico.
Il radiologo valuta le alterazioni della diafania ( radio-trasparenza normale di fondo) del
parenchima polmonare, possono essere distinte due condizioni principali:

1. condizioni che determinano un aumento della diafania, correlate a patologie che prevedono
   l'aumento del contenuto aereo polmonare, ad esempio nel caso di pneumotorace o enfisema
   polmonare o BPCO

32. condizioni che determinano una riduzione della diafania, ovvero condizioni che determinano
un aumento dell'opacità e una riduzione dell'aria contenuta nei polmoni a causa di patologie
come tumori o eventi flogistici (polmoniti) o opacità della parete toracica o versamenti
pleurici.
In TC invece si parla di aumento o riduzione della densità:

1. Condizioni in cui aumenta la densità (esempio: polmoniti)
2. Condizioni in cui si riduce la densità (esempio: enfisema)

Consolidamento o addensamento polmonare

Consolidazione o addensamento
Nella radiografia il radiologo deve
valutare la simmetria fra i due emitoraci:
nella slide si può notare una radiopacità,
quindi posso descrivere una riduzione
della diafania o radiopacità a destra
(ricordando sempre che la nostra destra
corrisponde alla sinistra del paziente sia
nell'imaging tradizionale che nella
TAC) per riduzione del contenuto di
aria.
Se questo paziente ha 30 anni con
febbre, PCR elevata e tosse produttiva ci
si orienta verso l'ipotesi diagnostica di
una condizione flogistica, ma se questa
stessa opacità è di un paziente di 70 aa,
forte fumatore e con emoftoe è più probabile che sia una condizione neoplastica.
È dunque sempre necessario associare l'immagine radiologica alla clinica per valutare le possibili
ipotesi diagnostiche.

Opacità nodulari

4Opacità nodulari
7 months later
Ci possono essere
anche delle opacità
nodulari, che devono
essere sottoposte a
follow-up per valutare
l'eventuale
crescita
delle dimensioni del
nodulo.
Esistono anche delle
forme intermedie fra
opacità segmentale-
lobare e nodulare.

Aumento della diafania polmonare

Aumento della diafania polmonare
L'aumento
della
diafania indica un
aumento
del
contenuto aereo, ad
es nel caso di un di
paziente
con
BPCO, questo può
essere
valutato
radiograficamente
tramite:

• Appiattimento degli emidiaframmi
• Aumento dello spazio chiaro retrosternale
• Aumento dello spazio chiaro retrocardiaco

5· Aumento degli spazi intercostali, poiché il contenuto aereo aumenta all'interno del polmone
e la gabbia toracica, con la sua elasticità , cerca di contenere il quantitativo aereo superiore

• Aumento del diamentro antero-posteriore (torace a botte)
• In un paziente normale l'arco anteriore della sesta costa dovrebbe cascare a metà
  dell'emidiaframma , circa a livello della linea emiclaveare appena sopra il diaframma ; in un
  paziente con tanta aria nei polmoni l'arco anteriore della sesta costa si troverà superiormente
  rispetto al diaframma.

TC polmone

Consolidazione o addensamento in TC

Consolidazione o addensamento
Quando si osservano
immagini TC tutto ciò
che sta alla nostra
destra è alla sinistra del
paziente e viceversa (
in TC è come se
stessimo guardando il
paziente dai piedi ).
A sinistra nella slide
osserviamo
una
immagine TC normale
mentre a destra una
immagine
TO
patologica
con
addensamento
polmonare
(stesso
paziente
valutato
precedentemente con la radiografia).
In TC è possibile riconoscere i bronchi e questo segno è il segno del broncogramma aereo, tipico
delle alterazioni su base flogistica (se concorde con la clinica).
Polmonite in TC: area di addensamento con margini sfumati con bronco pervio o broncogramma
aereo, in paziente giovane, con febbre, PCR.
Lo stesso quadro in un paziente anziano , con febbre serotina ecc, potrebbe essere un linfoma ( questo
sottolinea l'importanza della clinica ) .
In TC la risoluzione spaziale è superiore rispetto alla RX e quindi posso essere più preciso nella
descrizione perché riesco a dire al clinico dove è localizzata precisamente la lesione .
Per sottolineare l'importanza dell'anamnesi il professore fa riferimento a due possibili condizioni che
riguardano il legamento crociato anteriore ; un'alterazione del crociato anteriore che in risonanza
magnetica presenta tutte la caratteristiche della rottura del crociato anteriore potrebbe essere :
-se non associata a trauma , una degenerazione mucoide del crociato anteriore , che è tipica
dell'invecchiamento ;
-se associata a trauma l'alterazione potrebbe essere una rottura del crociato anteriore .

Lesioni nodulari in TC

6Lesioni nodulari
Le neoplasie, anche di piccole
dimensioni
sono
facilmente
osservabili in TC, presentano
margini irregolari e spicolati e
solitamente insorgono in pazienti
fumatori
con
enfisema
(quest'ultimo
localizzato
prevalentemente
nei
lobi
superiori) ;
le
metastasi
ematogene invece si localizzano
generalmente ai lobi inferiori
essendo più perfusi e meno
ventilati e generalmente appaiono
come multiple lesioni nodulari
anche di dimensioni diverse.
Se invece queste stesse lesioni le
vedessimo nei lobi superiori è più probabile che si tratti di una patologia trasmissibile per via aerea
essendo i lobi superiori più ventilati e meno perfusi ad esempio una tubercolosi o un'aspergillosi.
Sempre per lo stesso motivo un enfisema centro-lobulare in un pz forte fumatore è più probabile
osservarlo nei lobi superiori, al contrario vedere delle aree con contenuto aereo aumentato nei lobi
inferiori non necessariamente sarà associato al fumo di sigaretta ma potrebbero essere condizioni
genetiche patologiche o familiari.
L'asbestosi, nonostante la trasmissione per via aerea, provoca delle alterazioni localizzate nei lobi
inferiori a causa del peso delle fibre di asbesto .

Elementi da valutare in anatomia radiologica

In anatomia radiologica normale è importante andare a valutare in ordine:

• Il parenchima polmonare;
• Il mediastino
• Il diaframma
• Le parti scheletriche
• Le parti molli
  Quando si analizza una radiografia toracica bisogna ricordare di attenzionare tutto, non solo i polmoni
  nel sospetto di una patologia polmonare.
  Ricorda HA-HA:
• Heart
• Apici
• Hilum
• Addome(es. valutare eventuale presenza di area sotto il diaframma che potrebbe provocarne
  l'innalzamento e quindi dispnea)

Anatomia segmentaria polmonare

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