Modificazioni materne fisiologiche in gravidanza, Azienda Ospedaliera di Perugia

Apparato genitale

· Utero: dopo 12 settimane di gravidanza non può essere più contenuto nel piccolo bacino e dopo le 14 settimane si può rilevare la distanza in cm tra sinfisi pubica e fondo uterino. A 20 settimane il fondo raggiunge l'ombelicale trasversa e a 36-38 settimane l'VIII spazio intercostale · Al di fuori della gravidanza l'utero pesa 40-70 g, a termine di gravidanza 1200 g. L'aumento è legato a ritenzione di acqua, ipertrofia e iperplasia delle cellule miometriali. Nel primo trimestre lo spessore aumenta, poi si assiste a un progressive assottigliamento.

· Verso il termine della gravidanza l'attività contrattile uterina tende ad aumentare per una ridotta soglia agli stimoli delle cellule miometriali e per progressiva maturazione dei pacemakers miometriali. Nel secondo trimestre si possono distinguere: · Contratture: interessano aree zonali o tutto il miometrio, possono persistere qualche minuto fino a 10 minuti. Di regola non danno modificazioni della zona istmica nè della cervice · Contrazioni: di breve durata, pochi secondi, si propagano come un' onda elettro-meccanica, insorgono in foci sensibili. Possono più facilmente essere sintomatiche· C'è un aumento dell'apporto ematico all'utero (l'80% del flusso è destinato alla sede di impianto della placenta). Al termine della gravidanza il 17% del volume di eiezione cardiaca sarà destinato all'utero gravidico.

Modificazioni cardiovascolari

il circolo utero-placentare a termine di gravidanza ha una portata intorno ai 500 ml/min

2Apparato genitale · Cervice: diventa progressivamente più soffice per edema, aumento della vascolarizzazione, il connettivo si modifica con dissociazione delle fibre collagene (durante il travaglio si liberano proteasi che dissociano le fibre di collagene) e modificazione delle ghiandole endocervicali che producono muco viscoso che fa da barriera meccanica e biologica per i microrganismi vaginali. · L'esame digitale si fa palpando la cervice: anello di consistenza fibrosa a livello dei fornici vaginali, corrispondenti all'orifizio uterino interno. · Eventualemente si può integrare con la misurazione ecografica endovaginale della lunghezza e morfologia della cervice stessa.

Apparato genitale · Vagina: aumenta la vascolarizzazione, assume una colorazione cianotica (segno di Chadwich). Il tessuto è più spesso, soffice e imbibito per aumentare la distensibilità del canale durante il parto. Le secrezioni aumentano con aspetto fluido, vischioso e biancastro. Valutazione microbiologica nelle pazienti a rischio. · Annessi: dislocati in alto, con vasi dilatati e congesti. Il corpo luteo gravidico garantisce la produzione di progesterone nelle prime fasi, fino alla 9º settimana. · Mammelle: aumentano di volume, con accentuazione del reticolo venoso sottocutaneo. C'è ipertrofia dei lobuli ghiandolari con aumento delle nodularità. L'areola è iperpigmentata con dei rilievi (tubercoli di Montgomery) costituiti da ghiandole sebacee ipertrofiche.

Apparato cardiovascolare

• Aumenta il Volume di Eiezione da 60 ml a 80-85 ml
• Aumenta la FC fino a 32 settimane (> 15 bpm)
• Aumenta la GC fino a un massimo del 45% a 24 settimane; la posizione che assume la donna è importante (nella donna in posizione supine si reduce la GC per ridotto ritorno venoso a causa della compressione esercitata dall'utero sulla vena cava)
• Distensione delle giugulari, edemi lievi declivi, aumento del tono di chiusura valvolare, soffi aortici e polmonari, tachicardia, impulsi precordiali visibili
• Le resistenze vascolari periferiche si riducono, la PA si reduce di almeno 10-15 mm Hg sia per la dilatazione ventricolare che per la riduzione delle resistenze periferiche

Sistema emocoagulativo

• Aumenta il VOLUME EMATICO, aumenta sia il volume che la massa eritrocitaria ma il volume plasmatico aumenta proporzionalmente di più (45-50%) rispetto alla massa (20-30%)
• Questo determina una EMODILUIZIONE che protegge da effetti tromboembolici e da una eccessiva perdita ematica. La mancata emodiluizione che ha il suo picco intorno alla 30° settimana è indice di rischio ◦ EMOSTASI: aumenta il fibrinogeno e quindi la fibrina, si reduce la fibrinolisi, c'è uno stato di IPERCOAGULABILITA' per proteggere da potenziali emorragie.
• Volemia totale: aumenta di 1200-1900 ml
• HB da 14 mg/dl si reduce a 10-11,5 mg/dl
• MCV generalmente stabile
• Ht si reduce da 40-45% a 34-30%
• GB aumentano (aumentano I neutrofili)
• FIBRINOGENO aumenta
• PCR STABILE

Apparato uropoietico

• Aumenta il flusso plasmatico renale e la velocità di filtrazione glomerulare con aumento della clearance della creatinina, urea e acido urico -> Poliuria nelle prime settimane di gravidanza
• La pressione vescicale raddoppia dal 1º al 3º trimestre con ridotta capacità della vescica e aumento della continenza uretrale (maggior incidenza di incontinenza urinaria da stress)
• Aumenta il volume renale, si ha dilatazione delle pelvi renali, fino al 12% delle gravide hanno una dilatazione calicopielica destra.

Apparato gastrointestinale

• Nel I trimestre: nausea, vomito, scialorrea, stipsi, gonfiore addominale, disturbi della digestion gastrica con pirosi, rigurgiti e disgeusia.
• Cavo orale: gengive edematose e iperemiche. Può presentarsi l'epulide (una lesione vascolarizzata peduncolata, benigna). Più frequenti le parodontosi quindi importante igiene orale e rimozione della placca. ◦ Esofago e stomaco: aumenta la frequenza di reflusso gastroesofageo, spesso causa di pirosi. Lo stomaco ha ridotto tono e mobilità con rallentamento dello svuotamento gastrico. Consigliare un profilo alimentare semplice. Aumenta la produzione di succhi gastrici.

Apparato gastrointestinale · Intestino: tono e motilità del tenue e colon sono ridotti con conseguente stipsi; l'assorbimento di acqua a livello colico aumenta del 60%. Questo può alterare la flora batterica sia del piccolo che grosso intestine che può portare a disbiosi, aggravamento di sindromi infiammatorie intestinali, stipsi, gonfiore. · La difficoltà ad evacuare, l'aumentato volume uterino, l'aumentato flusso ematico favoriscono la comparsa di EMORROIDI. · Fegato: aumenta la fosfatasi alcalina per produzione di un isoenzima placentare · Colecisti: aumenta il volume, si reduce la motilità con predisposizione alla formazione di calcoli

Sistema endocrino

• Pancreas: iperplasia delle cellule beta pancreatiche insulino secernenti; nel I trimestre la glicemia a digiuno si reduce del 10-20%. Nel II trimestre le richieste energetiche aumentano da parte del feto e le riserve di glucosio materne vengono mobilizzate con glicogenolisi epatica. Poi compaiono antagonisti insulinici (ormone lattogeno placentare, cortisolo) e la resistenza materna all'insulin così la tolleranza al glucosio subisce un peggioramento > La glicemia post prandiale aumenta (130-140 mg/dl)
• L'insulino resistenza è un fenomeno fisiologico di adattamento che può dare problemi nella seconda metà della gravidanza
• Tiroide: aumenta di volume soprattutto se c'è deficit di iodio; dosare TSH e mantenerlo a valori inferiori a 2,5 nel I trimestre, inferiore a 3 nel II e III trimestre.
• Ipofisi: aumenta di volume con aumento della produzione di PRL per ipertrofia e iperplasia delle cellule lattotrope estrogeno dipendenti
• Surrene: aumenta il cortisolo plasmatico totale

Cute e muscolo-scheletrico

• Iperpigmentazione cutanea: Il cloasma gravidico è rappresentato da macchie brune, a contorni netti ma irregolari al volto. Anche a livello dell'areola mammaria, della linea alba, delle ascelle e dei genitali si ha iperpigmentazione. ◦ Teleangectasie a ragno: dilatazione e proliferazione vascolare sotto stimolo estrogenico
• Smagliature (striae gravidarium) per influenza estrogenica sul connettivo
• Per il progressive ingrossamento dell'utero c'è accentuamento della lordosi con possibile comparsa o accentuazione di sintomi radicolari

Apparato respiratorio

• Edema, iperemia e ipersecrezione delle mucose nasali
• Il volume corrente respiratorio aumenta, non la frequenza
• Il volume di riserva espiratoria diminuisce
• Diminuisce il volume residuo
• Stato di iperventilazione e ipocapnia
• Soggettivamente le pazienti possono percepire dispnea a riposo

Peso corporeo

Categoria BMI pregravidico Incremento ponderale totale 1ºtrimestre [kg] Incremento ponderale settimanale 2ºtrimestre (g) Guadagno di peso totale (kg)

<18,5 Sottopeso 2.5 450 12.5 - 18 18,5 - 24,9 Normopeso 2 450 11,5- 16 25-29,9 Sovrappeso 0,9 270 7 - 11

LATTE E YOGURT 1 porzione tutti i giorni GRASSI DA CONDIMENTO E DOLCI quantitativi molto piccoli CARNE. 2 volte alla settimana UOVA 1 volta alla settimana PESCE 3-4 volte alla settimana E LEGUMI 3-4 volte alla settimana E FORMAGGI 1-2 volte alla settimana CEREALI Una porzione ad ogni pasto FRUTTA E VERDURA diverse porzioni (almeno 5) tutti i giorni

Fabbisogno energetico supplementare

FABBISOGNO ENERGETICO SUPPLEMENTARE (al giorno) IDRATAZIONE (al giorno) PROTEINE* (al giorno)

1º TRIMESTRE +70 Kcal 2/3 +1g 2º TRIMESTRE +260 Kcal 2/3| +9 g 3" TRIMESTRE +500 Kcal 2/3| +28 g ALLATTAMENTO (primi 6 mesi) +500 Kcal 2,5 +19 g