Semeiotica dell'addome: divisione topografica e ispezione

Semeiotica dell'Addome

Divisione Topografica dell'Addome

Classicamente la divisione topografica può essere fatta secondo due modalità:

• dividendo l'addome attraverso la linea trasversale che passa per l'ombelico e la linea xifo-pubica, distinguendo così quattro quadranti:
  • quadrante superiore destro
  • quadrante superiore sinistro
  • quadrante inferiore destro
  • quadrante inferiore sinistro
• dividendo la parete addominale anteriore in nove parti, utilizzando le due prosecuzioni delle linee emiclaveari e altre due linee trasversali che passano al margine dell'arcata costale e a livello delle spine iliache.

Questo ci permette di ottenere nove quadranti:

1. Ipocondrio destro
2. Epigastrio
3. Ipocondrio sinistro
4. Fianco destro
5. Mesogastrio
6. Fianco sinistro
7. Fossa iliaca destra
8. Ipogastrio
9. Fossa iliaca sinistra

Ipocondrio destro Ipocondrio destro Epigastrio Fianco destro Mesogastrio Fianco sinistro Fossa iliaca destra Fossa iliaca sinistra Ipogastrio

Motivo della Classificazione Topografica

Qual è il motivo di una classificazione topografica della parete addominale? In realtà è molto semplice: per ricordarsi che in corrispondenza di ognuno di questi quadranti, ci sono degli organi particolari e specifici, e per fare in modo che, di fronte a certi reperti, sapremo quale organo andiamo a palpare e riusciremo ad identificare a quale organo appartiene un'eventuale tumefazione.

Componenti dell'Obiettività Addominale

Come tutte le obiettività anche quella addominale si compone di 4 parti:

• ispezione
• palpazione
• percussione
• auscultazione

Ispezione dell'Addome

L'ispezione dell'addome consiste nell'andare a vedere:

• la CUTE, e in particolare:
  • il colorito
  • la distribuzione dei peli
  • le lesioni cutanee e le strie
  • i circoli collaterali e i reticoli venosi superficiali, che nell'addome possono rappresentare ciò che Sup dx | Sup $n Inf dx ! Inf snsta succedendo in profondità (per esempio l'ostruzione di grossi vasi venosi)
  • le cicatrici
  • le ernie
• La CONFORMAZIONE dell'addome, anch'essa molto importante; questa può essere:
  • Normale, il più possibile piana
  • Avvallata: nei soggetti cachettici, denutriti onei soggetti con patologie che coinvolgono il peritoneo (peritoniti) che possono determinare una contrattura e rigidità dell'addome;
  • Espanso per:
    • Obesità
    • Meteorismo
    • Ascite (addome batraciano, dal greco "batrachos" ovvero rana: infatti a paziente supino, il liquido ascitico tende a disporsi sui fianchi, causando ne la distensione e facendo assomigliare l'addome del paziente a quello di una rana).
    • Pneumoperitoneo: nel caso in cui la perforazione del viscere cavo, come un'ulcera gastrica perforata, fa uscire l'aria, normalmente contenuta nel viscere, all'interno dell'addome.

RICORDA: con un'immagine radiologica è possibile vedere la cosiddetta falce d'aria sottodiaframmatica legata alla perforazione.

Simmetria e Movimenti Addominali

• La SIMMETRIA: in condizione normale le due metà dell'addome devono essere simmetriche. Se c'è un'asimmetria si può sospettare che ci sia una massa voluminosa che ne modificherà l'aspetto, come per esempio in caso di epatomegalia. Possono poi essere evidenti anche altre masse, come un globo vescicale particolarmente importante, che può distorcere la normale simmetria dell'addome.
• La presenza dei MOVIMENTI che possono essere fisiologicamente legati alla respirazione, in cui il diaframma ha sia un movimento di abbassamento sia di innalzamento ritmico, che determina anche un movimento passivo della parete addominale, tanto che si parla spesso di un respiro costo- addominale. (Se però la pressione endoaddominale aumenta per ascite, o per meteorismo, si perderà la possibilità di vedere questo movimento della parete addominale!)

Segni Patognomonici e Strie

Scendendo più nel dettaglio, durante l'ispezione potremmo vedere delle ecchimosi periombelicali (segno di Cullen - Figura A) oppure delle ecchimosi cutanee ai fianchi dell'addome (segno di Grey-Turner - Figura B) che sono segni patognomonici di pancreatite necrotica emorragica, che dando un sanguinamento lungo il A peritoneo, permette di visualizzare sul paziente questi evidenti segni. BPotremmo vedere delle strie, che possono essere:

• le smagliature gravidiche, dovute ad una distensione addominale prolungata;
• le strie rubrae, segno di una patologia endocrina come è la Sindrome di Cushing, in cui la vasodilatazione del sottocute e l'assottigliamento cutaneo dovuto ad atrofia determinano quel caratteristico colore rosso violaceo alle strie, che potranno essere presenti sull'addome, ma anche su fianchi, sulle cosce e sul dorso.

Foto 1 Ernia epigastrica Ernia ombelicale Ernia di Spiegel Ernia epigastrica Ernia ombelicale Ernia Laparocele di Spiegel

Reticoli Venosi Superficiali

Potremmo poi anche valutare eventuali reticoli venosi superficiali, delle ectasie venose, che ci possono dire molto su quello che sta succedendo sul circolo venoso profondo. L'evidenza dei reticoli venosi ci deve far porre subito due domande:

1. Dove sono (sopra o sotto la linea ombelicale trasversa, oppure sia sopra che sotto)
2. Che direzione ha il flusso all'interno di questi reticoli

Determinazione del Flusso Sanguigno Venoso

Come si può stabilire la direzione del flusso di un reticolo venoso? La manovra è molto semplice. Con due dita si va a determinare una compressione sulla vena e A] How to determine blood flow direction in a vain (1) Place fingers together to occlude blood flow 22 Move one finger away from the offer A seysent of von withod blood) is now preser 3 Un ons finger farty e the opposite direction 4 Repeat stepe 1 and 2, and ift the other finger. 1 tổng đời nói rend in flug 3, and blood now flows to fit the empty segment, the direction of flow is Ancora l'ispezione ci può mettere in evidenza cicatrici, e a seconda della sua sede, lunghezza e direzione, potremmo capire qualcosa di un pregresso intervento chirurgico a cui è stato sottoposto il paziente. [Durante il tirocinio ho sottolineato ad alcuni di voi quanto sia importante notare sempre anche le cicatrici, perché il paziente non sempre riesce a darci tutte le notizie anamnestiche in maniera dettagliata , magari il paziente omette dei vecchi interventi chirurgici che invece possono essere messi in evidenza da un banale esame obiettivo, semplicemente con l'ispezione] Infine possiamo notare la presenza di ernie (fuoriuscita di un viscere o parte di esso dalla cavità in cui è normalmente contenuto) e, a seconda delle sedi, potremmo avere situazioni diverse e i visceri coinvolti diversi. successivamente si fa scorrere un dito, sempre comprimendo la vena, allontanandolo dal primo, in maniera tale che in quel tratto venoso evidenziato, compreso tra le due dita, non vi sia sangue; una volta fatto questo, alternativamente alziamo una delle due dita e vediamo se la vena si riempie rapidamente e poi lo facciamo anche con l'altro dito, ripetendo tutti gli step precedenti. Questo metodo ci permetterà di capire, a seconda della rapidità con cui si riempie la vena, qual è il flusso predominante, e capiremo che la direzione del flusso può essere importante perché i reticoli venosi ci potranno dire qual è il problema sottostante.Possiamo tenere in considerazione 3 tipologie principali:

Tipologie di Reticoli Venosi

1) tipo PORTALE PURO: reticolo venoso legato a un problema di ipertensione portale. Qui la direzione del sangue all'interno dei reticoli venosi superficiali va dal basso verso l'alto. In altre parole se l'ostacolo è a livello della vena porta il sangue tenta di scavalcarlo in superficie e dirigersi verso la vena cava. B Tipo portale puro Tipo cava inferiore (da stasi) Tipo cava inferiore (da occlusione)

Ipertensione Portale

Per ipertensione portale si intende la situazione in cui i valori di pressione della vena porta, da 8-15 cmH2O (RICORDA: La pressione all'interno delle vene non si misurata in mmHg, ma in cmH2O!), sale addirittura a 30-60 cmH2O. Questo vuol dire che in qualche modo c'è un ostacolo al passaggio di sangue attraverso la porta. Le cause, possono essere le più svariate:

• Causa da blocco intra-epatico, come per esempio nella cirrosi, in cui c'è un'alterazione strutturale del fegato, un sovvertimento dell'architettura del fegato che comporta ad una difficoltà dello scarico venoso;
• Cause sovra- epatiche (o post- epatiche) legate ad una trombosi delle vene sovra epatiche: questa volta l'ostacolo è più a valle, ma comporta comunque un'aumentata pressione a livello portale;
• Cause cardiache, per problemi valvolari, per problemi di cardiomiopatia restrittiva, o per problemi anche di pericardite costrittiva, che tende a impedire il fisiologico rilassamento della muscolatura ventricolare;
• Cause sotto-epatiche (o pre-epatiche) come la trombosi della vena porta che si può realizzare anche per meccanismi di compressione da parte di cisti o di neoplasie.

Conseguenze dell'Ipertensione Portale

Le conseguenze dell'ipertensione portale comprendono allora il manifestarsi dei circoli venosi superficiali e successivamente il sovvertimento dei circoli profondi, perché si realizzano comunicazioni anastomotiche che cercheranno di essere di compenso per superare l'ostacolo venoso. Ci sono vari circoli anastomotici:

• Regione gastroesofagea: coinvolgendo la vena coronaria stomacica, che si va ad anastomizzare alle vene esofagee inferiori e poi alla vena azygos fino alla cava superiore. Questo circolo anastomotico produce un effetto collaterale importante, cioè quello della formazione di dilatazioni venose a livello esofageo (varici esofagee), che poi possono andare incontro a danno e provocare dei sanguinamenti a volte anche mortali; 1) Anastomosi Esofagee: 2) Anastomosi Freniche (anastomosi delle Vene Porte Accessorie). 3 Anastomosi Paraombelicali. 4) Anastomosi Peritoneali (Sistema di Retzius). 5) Anastomosi Rettali. 6) Anastomosi del Condotto di Aranzio (nel Feto).
• Regione splenica: le vene del legamento gastrosplenico si anastomizzano con le vene della tuberosità gastrica e fino alle vene esofagee inferiori, fino alla azygos e poi fino alla vena cava superiore;
• Regione rettale: le vene emorroidarie superiori (tributarie della porta) si anastomizzano con le emorroidarie medie e inferiori, che invece sono tributarie della vena cava inferiore. In questo modo l'ostacolo viene bypassato e si può avere la dilatazione dei plessi emorroidari che possono dare sanguinamenti a livello rettale;
• Regione retro peritoneale: le radici delle vene mesenteriche si anastomizzano con la vena lombare che è tributaria della vena cava inferiore, andando a realizzare quelle anastomosi che si chiamano sistema di Retzius;
• Anastomosi delle vene delle porte accessorie: le vene del legamento gastro-epatico, del legamento falciforme del fegato, si anastomizzano le vene paraombelicali, che possono essere evidenti sulla parete addominale determinando il caratteristico aspetto definito "Caput Medusae". Questo segno si vede molto bene, per esempio, nell'aplasia congenita delle vene sopra-epatiche nell'ambito della Sindrome di Cruveilhier Baumgarten.

Circoli Venosi Cava Inferiore

2) tipo CAVA INFERIORE DA OCCLUSIONE: vena cava inferiore è completamente ostruita e occlusa, non c'è possibilità di passaggio di sangue dalla vena cava inferiore. In questo reticolo il sangue avrà una direzione che va dal basso verso l'alto, questo perchè l'unico modo che il sangue ha per passare e tornare al cuore, è shiftare l'ostacolo della cava inferiore, andando verso la cava superiore; anche in questi reticoli venosi cava-cava, si possono realizzare delle vie anastomotiche, analogamente a quello che succede per l'ipertensione portale, e le distinguiamo in:

• Superficiali: dalle vene ipogastriche alle epigastriche, fino all'utilizzo della vena mammaria interna, oppure dalle vene circonflesse iliache verso alle vene toraciche laterali, a bypassare l'ostacolo;
• Profonde: le vene iliache profonde vanno nelle sacrali, poi nelle lombari, fino ad arrivare alla azygos e alla emiazygos.

Circoli Venosi Cava Inferiore da Stasi

3) tipo CAVA INFERIORE DA STASI: la vena cava inferiore non è completamente occlusa, ma è stenotica, per compressione o per altro, e questo fa si che si vada a ridurre il flusso al suo interno; il flusso in parte permane e in questi reticoli venosi il sangue avrà una direzione che sarà dall'alto verso il basso , cioè la direzione rimarrà fisiologica e il sangue cercherà di superare l'ostacolo della vena cava inferiore, che non è completo, ma è parziale. In questo caso i circoli possono essere anche su tutta la parete addominale, ma saranno maggiormente sviluppati nella parte inferiore della parete addominale. Un esempio tipico è quello dell'ascite, in cui si realizza accumulo di liquido all'interno della cavità addominale.

Palpazione Addominale

In questo caso sarà compito di chi visita l'addome andare a verificare quelle che sono le caratteristiche della parete addominale: se è trattabile o meno, se è dolente. Andando ad esplorare anche quei punti che sono detti i punti dolorosi addominali (vedi più avanti). Inoltre durante la palpazione, dato che la parete addominale è libera, in cui non ci sono strutture ossee che impediscono di palpare l'organo in profondità, potremmo andare a distinguere i singoli organi, parlando ovviamente dei più superficiali, riuscendo ad apprezzare forma, dimensioni e superficie, facendo già un esame grossolano di quelle che possono essere le caratteristiche di quell'organo. RICORDA: Come si fa la manovra di palpazione addominale? Può essere fatta con la mano a piatto o mano doppia e di solito si comincia con una palpazione superficiale e poi si va con una palpazione più profonda a