Fisiologia del dolore: nocicezione, antinocicezione e tipi di paralisi

Fisiologia del Dolore

La sensibilità dolorifica è una forma particolare di sensibilità.

Nella classificazione del dolore distinguiamo tra:

• Dolore fisiologico
• Dolore patologico

Quindi, si parla di fisiologia del dolore, nonostante il dolore non sembri essere un qualcosa di fisiologico. Il termine dolore è molto astratto, riferito a parecchie cose: non sempre è fisico (come nel caso della perdita di una persona cara o di una delusione). Questo è il motivo per il quale il dolore è stato studiato da fisiologi, psicologi, psichiatri, nelle sue varie sfaccettature.

Una definizione di dolore fisiologico è stata data dal Gruppo di Studio Internazionale del Dolore, che definisce il dolore come "una sensazione spiacevole e un'esperienza emotiva negativa associata a un danno tissutale, potenziale o reale, oppure descritta in termini di tale danno".

Quando si parla di dolore fisiologico si parla di nocicezione. Invece, quando si parla di dolore patologico si parla di nocipatia.

Differenza tra Nocicezione e Nocipatia

La differenza tra le due è che:

• il dolore fisiologico insorge in una condizione di benessere (es. quando ci si brucia una mano all'improvviso, o ci si taglia con un coltello), in seguito a un danno tissutale. L'apparato dolorifico è indenne, tanto che, in seguito al danno tissutale, il dolore viene trasmesso lungo le vie del dolore.
• Invece, la nocipatia viene avvertita anche in assenza di stimoli, quindi sembra apparire all'improvviso. Un esempio di dolore patologico può essere una colica renale o biliare, oppure una cefalea. Non prevede danno tissutale e, dal punto di vista pratico, deriva da una disfunzione dell'apparato dolorifico.

Il fisiologo dovrebbe occuparsi solo della nocicezione, ma deve anche mettere a confronto le diverse caratteristiche dei diversi tipi di dolore.

FIG. 1 - NOCICEZIONE FISIOLOGICA E PATOLOGICA

DOLORE

FISIOLOGICO

PATOLOGICO O CENTRALE

Esclusivamente evocato da stimoli adeguati periferici; normale funzionamento dell'apparato dolorifico.

Anche in assenza di stimoli, quindi apparentemente spontaneo. Deriva da disfunzione dell'apparato dolorifico.la differenza tra un dolore nocicettivo e un dolore neuropatico (dovuto alla lesione di un tronco nervoso del midollo spinale).

• Il dolore nocicettivo è scatenato dalla lesione cutanea, con innesco del processo infiammatorio. Ci saranno, quindi, tutti i segni dell'infiammazione o Dolore o Calore o Rossore o Bruciore o Lesione della funzione

Tutti questi segni sono dovuti al rilascio di neurotrasmettitori locali: istamina, prostaglandine. In generale, il neurotrasmettitore del dolore è la sostanza T

Dolore nocicettivo

Infiammazione

Neurone sensitivo primario

a

Dolore neuropatico

Neurone sensitivo primario

Lesione

1

Lesione

b

Figura 17.1 Classificazione del dolore in base ai meccanismi di in- sorgenza. a, L'infiammazione di un tessuto provoca un dolore noci- cettivo, poiché evocato dalla stimolazione dei nocicettori da parte di alcuni mediatori dell'infiammazione. b, La lesione di un tronco ner- voso periferico o del midollo spinale provoca un dolore neuropatico verosimilmente dovuto alla stimolazione delle vie che conducono l'informazione dolorosa.

Per quanto riguarda le fibre che conducono il dolore, si parla di afferenze di tipo A-6 e C diverse da quelle del tatto (A-ß). In molti casi, però, ci sono affinità tra vie del tatto e vie del dolore

Tabella 12.1 - Relazione tra stimolazione meccanica e sensazione in condizioni fisiologiche e patologiche.

stato

stimolo

afferenze

sensazione

fisiologico

bassa intensità

A-B

tatto-pressione

alta intensità

A-8, C

dolore nocicettivo

patologico

bassa intensità

A-₿

(infiammazione,

alta intensità

A-8, C

dolore (allodinìa)

dolore (iperalgesia)

lesione nervosa)Le nocipatie possono essere:

• Organiche: da lesioni degenerative, flogistiche, del sistema dolorifico; quindi, disfunzioni;
• Non organiche: da disordini funzionali del sistema anti-nocicettivo, che si oppone alla via di conduzione del dolore;

Sistemi del Dolore

Infatti, il dolore dipende da 2 sistemi contrapposti:

• Sistema nocicettivo: via del dolore, che riceve e trasmette alla coscienza il segnale dolorifico; è molto rigido, in quanto non è influenzabile da alcun fattore;
• Sistema anti-nocicettivo: vie che si oppongono alla trasmissione del dolore; questo sistema tende a modulare e rallentare la trasmissione del dolore; infatti, i neurotrasmettitori liberati sono degli oppioidi endogeni (encefaline, endorfine, dinorfine), che modulano il dolore; inoltre, questo sistema è molto plastico, e può essere influenzato da una serie di fattori, come le emozioni (es. analgesia dell'eroe, che combatte nonostante il dolore perché l'emozione prevale su di esso);

Terminologia del Dolore

Per fare riferimento al dolore, spesso si utilizzano dei termini impropri:

• Dolore: esperienza sensoria ed emotiva negativa, associata a un danno tissutale reale o potenziale, oppure descritta in termini di tale danno;
• Allodinia: aumentata risposta a uno stimolo che, di norma, non provoca dolore; ad esempio, in caso di un'ustione dovuta a un'eccessiva esposizione al sole, la zona ustionata diventa ipersensibile, quindi basta uno stimolo non dolorifico per provocare dolore; uno stimolo tattile, come una carezza, in questa circostanza attiva i recettori del dolore per via della presenza di una lesione pregressa: una precedente sensibilizzazione dei recettori del dolore li porta a scaricare più facilmente; questo può capitare anche in caso di tagli, perché la zona che circoscrive la lesione diventa ipersensibile;
• Iperalgesia secondaria: s'identifica con l'allodinia, fenomeno prettamente meccanico, perché sono coinvolte anche le fibre del tatto;
• Iperalgesia: aumentata risposta a uno stimolo, di norma doloroso, per il quale si può avvertire un dolore più intenso; l'entità del dolore dipende comunque dalla soglia del dolore di ciascuno, che può essere più o meno alta: c'è chi avverte il dolore in maniera più intensa, chi lo avverte prima, chi quando lo stimolo è ancora più forte;
• Dolore neurogenico: dolore scatenato o causato da una lesione o disfunzione primaria o da una perturbazione transitori del sistema nervoso centrale o periferico
• Dolore neuropatico: dolore scatenato o causato da una lesione o disfunzione primaria del sistema nervoso

La zona dolente non sarà solo in prossimità della lesione, ma la liberazione dei mediatori dell'infiammazione porta a un indolenzimento di tutta la zona circostante.Il dolore si avverte perché le fibre C emettono dei collaterali, che stimolano la zona cutanea intorno alla lesione.

Lesione

Cute

Fibra C

Fibra AB

Neurone sensitivo primario

Neurone sensitivo secondario nel corno posteriore del midollo spinale

Figura 17.7 Meccanismi dell'iperalgesia primaria e dell'iperalgesia secondaria (o allodinia meccanica)

Classificazione del Dolore per Localizzazione

Il dolore si può, inoltre, classificare in base alla localizzazione, in:

• Somatico: superficiale e profondo
• Viscerale: relativo ai visceri

Il dolore somatico superficiale riguarda:

• cute
• sottocute

Invece, il dolore somatico profondo riguarda:

• Tendini
• Legamenti
• Muscoli
• Ossa
• ArticolazioniPRIMITIVO

somatico

SECONDARIO

0

parietale vero

DOLORE- PARIETALIZZATO

segmentale

viscerale

DIRETTO

Dolore Viscerale

Somatico

Dolore viscerale

Dolore superficiale

Dolore profondo

Visceri

Dolore iniziale

Dolore ritardato

Cute

Tessuto connettivo, muscoli, ossa, articolazioni

Figura 17.2 Classificazione del dolore in base alla localizzazione.

Dolore Riferito o Parietalizzato

DOLORE RIFERITO/PARIETALIZZATO

Un altro tipo di dolore è il dolore secondario, anche detto riferito/parietalizzato. Questo dolore può essere sia somatico che viscerale. Si tratta di un tipo di dolore che non compare nella zona lesa, o interessata (vale anche per la nocipatia). Ad esempio, un paziente con infarto del miocardio che ha dolore al braccio sinistro, oppure un paziente con dolore alla spalla destra che però, in realtà, ha dei calcoli alla colecisti. Ancora, una donna che soffre di dismenorrea e non ha dolori solo all'altezza delle ovaie ma anche a livello delle gambe e della schiena. Quindi, il dolore secondario parietalizzato viene proiettato a distanza rispetto al viscere o al punto in cui insorge.

Ci sono 3 teorie che spiegano questo dolore:

• Metamerica -> sostiene che, dato che le fibre afferenti decorrono tutte insieme, quindi viaggiano lungo lo stesso metamero, lo stimolo doloroso si propaga a terminazioni vicine a livello corticale, che generano una sensazione dolorosa nella sede periferica di loro competenza, diversa da quella originale; quindi, le fibre che decorrono lungo tutto lo stesso metamero portano ad avvertire il dolore anche a distanza dall'origine, perché le fibre innervano l'intero metamero;Indipendentemente dal tipo strutturale, ogni fibra afferente appartenente alla cellula a T di un ganglio radicolare entra nel midollo attraverso una radice posteriore, a ciascuna delle quali corrisponde un territorio d'innervazione della radice, il metamero.

Inoltre, a livello cutaneo si possono delineare vari dermatomeri, ciascuno dei quali corrisponde a un ganglio e alla radice posteriore destra e sinistra, indicato con il numero corrispondente, più le lettere che indicano il tratto specifico (es. C - cervicale).

• della convergenza -> afferma che, essendo il numero delle fibre nervose periferiche, somatiche e viscerali (provenienti sia dai visceri che dalle zone cutanee) molto superiore rispetto alle cellule nervose della sostanza grigia del midollo spinale, numerose fibre convergono sullo stesso assone spino-talamico, che sarà stimolato da fibre provenienti da zone anche molto lontane tra loro; quindi, il dolore può essere avvertito, contemporaneamente, in una zona cutanea e in una zona viscerale; ecco che, una fibra proveniente dalla cute e una proveniente dal viscere convergono sullo stesso neurone a livello del midollo spinale e il dolore si avvertirà sia a livello della cute che a livello del viscere;
• Della facilitazione -> sostiene l'esistenza di rapporti tra fibre somatiche e viscerali; ritiene, inoltre, che gli impulsi nocivi a livello viscerale possano abbassare la soglia di attivazione a livello delle fibre somatiche, provocando la sensazione di dolore anche a livello somatico; secondo questa teoria il neurone non è lo stesso, ma dato che ci sono rapporti tra le fibre provenienti dal viscere e quelle provenienti dalla cute, si avrà dolore sia nella zona cutanea che in quella viscerale;

Fascio spinotalamico

Al cervello

Struttura somatica

TEORIA DELLA CONVERGENZA

Viscere

Al cervello

TEORIA DELLA FACILITAZIONE

Figura 7.8. Schema che illustra le teorie della convergenza e della facilitazione nel dolore riferito.

Queste teorie possono essere considerate tutte e 3 valide, perché una non esclude l'altra.

Il dolore può essere classificato anche dal punto di vista semeiologico, distinguendolo in: