Medicina interna: dispnea, fisiopatologia ed emogasanalisi con esempi pratici

Dispnea: Definizione e Caratteristiche

Medicina interna - Lezione 4 - 08.01.24 - dott.ssa Sciacqua Pt.1 DISPNEA Il termine DISPNEA deriva dal greco: "dys", doloroso, difficoltoso o disordinato e "pnoea", respirazione. La dispnea (o "fame d'aria") è la sensazione soggettiva, spiacevole, di respirazione difficoltosa. Si parla di dispnea nel momento in cui l'atto respiratorio diviene: COSCIENTE, VOLONTARIO e DIFFICOLTOSO. Normalmente noi non ci accorgiamo che stiamo respirando, lo facciamo in modo assolutamente involontario. Un malato ha dispnea quando percepisce il proprio atto respiratorio come un atto respiratorio difficile, quindi percepisce di star respirando e diventa un atto volontario, cioè siete che voi vi sforzate a respirare perché avete difficoltà. I pazienti riferiscono di avere "affanno").

Alterazioni degli Atti Respiratori

Il termine dispnea alcune volte viene esteso anche a cose che in realtà non sono dispnea. Quando percepiamo un'alterazione degli atti respiratori, queste alterazioni possono riguardare:

• ALTERAZIONE DELLA FREQUENZA RESPIRATORIA (numero di atti respiratori al minuto):
  • Tachipnea, quindi l'aumento della frequenza respiratoria, che in genere supera i 20 atti respiratori al minuto. Che però può essere anche fisiologica ad es. quando si corre, perché l'aumento della frequenza respiratoria è associata ovviamente ha una maggior utilizzo dei muscoli respiratori per affrontare lo sforzo.
  • Bradipnea, quando invece il numero degli atti respiratori al minuto è al di sotto di 12. Che però può essere anche fisiologica ad es. quando si dorme, perché se dormo ho una riduzione dell'attivazione del centro respiratorio, a livello bulbare.
• Alterazioni del ritmo del respiro, ad esempio il respiro di Kussmaul o il respiro di Cheyne-Stokes.
  1. Il Respiro costante di Kussmaul, respiro rapido e profondo di natura cerebrale tipico degli stati di acidosi metabolica. È presente nel malato che è poco cosciente/coma. Questo russa, non perché sta dormendo, ma perché ha un respiro patologico che è legato alla acidosi metabolica (riduzione del pH del sangue, che si ha quando vengono trattenuti gli acidi, ad es. in Ins. Renale, DM1); questa favorisce l'edema centrale, favorisce l'irritazione del centro respiratorio, per cui il malato sembra che stia dormendo e russando, ma in realtà è in coma chetoacidosico (frequente nei bambini che hanno DM1).
  2. Invece il Respiro di Cheyne-Stokes, respiro periodico caratterizzato da alternanza di apnea e tachipnea. È il respiro tipico dei malati affetti da scompenso cardiaco congestizio. Questi di notte quando dormono e sono coricati, hanno una congestione del circolo polmonare. Questa congestione attiva come riflesso l'iperventilazione e questa iperventilazione fa eliminare la CO2, quindi diventano pazienti ipocapnici, cioè con bassa pressione parziale di anidride carbonica nel sangue. Di notte l'anidride carbonica è uno stimolo che rende attivo il centro respiratorio bulbare, cioè è quella che non mi fa morire e mi fa un respirare anche di notte; se io questa anidride carbonica l'abbasso troppo, il centro respiratorio si blocca e quindi si hanno le apnee. L'apnea fa risalire l'anidride carbonica, quindi riprende di nuovo il centro respiratorio, questi soggetti essendo scompensati cardiaci, sono congesti a livello polmonare, si ha di nuovo iperventilazione, riduzione di CO2, blocco di nuovo del centro respiratorio e si ripete sempre il tutto.
• ALTERAZIONI DEL VOLUME RESPIRATORIO (volume di aria che entra ed esce nelle/dalle vie aeree in un minuto). L'essere tachipnoici non comporta mobilitare più aria nei polmoni, cioè non significa che ho anche un aumento dei volumi respiratori. Distinguiamo:
  • Polipnea, aumento dei volumi respiratori.
  • Iperpnea, aumento della ventilazione per incremento dell'ampiezza del respiro.

Dispnea Parossistica Notturna (Asma Cardiaco)

DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA (ASMA CARDIACO): È un'altra cosa che avviene nei malati con scompenso cardiaco. Sono soggetti con cuore dilatato > minore performance miocardica > ridotta gittata cardiaca > il sangue si accumula a monte > determina congestione proprio nel circolo polmonare. Di notte quando sono coricati, quindi supini, il ritorno venoso aumenta ancora di più la congestione polmonare. Questa congestione comprime ab estrinseco gli alveoli. Quindi si ha un'ostruzione respiratoria (non perché si ha un'ipersensibilità del muscolo liscio, come nell'asma), perché c'è questa compressione ab estrinseco, perché questo liquido che sta nell'interstizio, comprime e chiude gli alveoli, parleremo quindi di ASMA CARDIACO. Durante la notte avranno quindi tosse, dispnea acuta, devono mettersi in piedi, o seduti, aprono la finestra perché sentono la necessità di respirare. Sono malti in cui si deve evitare di sollevare le gambee, di farli stare coricati senza magari due cuscini, proprio perché aumenta la congestione polmonare; in quanto altrimenti si può scatenare una crisi respiratoria.

Classificazione della Dispnea

• IN BASE ALLA MODALITA' D'INSORGENZA:
  • ACUTA, cioè c'è da poche ore, pochi giorni;
  • SUBACUTA, da vari giorni a settimane;
  • CRONICA, da mesi o anni.

Ovviamente una acuta, deve impensierirci di più rispetto a una dispnea cronica, che in genere sottende malattie croniche. Questo perché la dispnea è un sintomo che noi troviamo nelle malattie cardiache (scompenso cardiaco), nelle malattie respiratorie (BPCO), ma anche in altre malattie internistiche, che non c'entrano nulla né con la parte respiratoria, né con la parte cardiovascolare. Per esempio, se vi arriva una giovane donna di vent'anni che è tachicardica, ipotesa e ha dispnea e facile faticabilità per sforzi minimi, la cosa più banale a cui dovete pensare è l'anemia, quindi la carenza di emoglobina, si associa a dispnea. Nella donna giovane la prima cosa che bisogna pensare è che sia anemica, basta guardare le sclere degli occhi, il frenulo linguale, il pallore della cute, poi magari vi riferisce di avere unghie fragili, capelli fragili, si può pensare ad anemia. Le alterazioni del ciclo mestruale sono un altro indicatore, possono essere anemiche perché hanno un ciclo abbondante, oppure siccome sono anemiche per altri motivi hanno perso il ciclo.

Dispnea in Base al Rilievo Obiettivo

• FORMA INSPIRATORIA, si presenta in fase inspiratoria. Esempio classico dispnea per inalazione di corpo estraneo, che ostruisce le vie respiratorie.
• FORMA ESPIRATORIA, la dispnea si presenta nella fase espiratoria. Es. Asma bronchiale (patologia ostruttiva, causata da ipersensibilità della muscolatura liscia bronchiale, in cui a seguito di uno stimolo particolare si ha una reazione di bronco ostruzione, data da contrazione della muscolatura liscia, che provoca tosse, dispnea eccetera).
• FORMA MISTA.

> MECCANISMI FISIOPATOLOGICI: La maggior parte dei quadri di dispnea è dovuta a patologie Alterazioni DISPNEA Metaboliche Disturbi cognitivo- comportamentali respiratorie ostruttive delle vie aeree, patologie del parenchima polmonare, malattie della gabbia Patologie Malattie parenchima polmonare Malattie da ostruzione CARDIOPATIE vascolare polmonare Ostruttive vie aeree Malattie gabbia toracica e mm respiratori toracica (es. pz con cifoscoliosi, che hanno difficoltà a espandere la cassa toracica), poi malattie acute, come Extra- toraciche Sarcoidosi Pneumoc Cifoscoliosi Spondilite Scompenso cardiaco Miopatie Tromboembolia Polmonare le malattie da ostruzione vascolare-polmonare Malattie con Intra- Polmonite Neoplasie toraciche Neuropatie Miastenia Gravle Gulllan-Barre aumento della pressione Asma Ischemla miocardica Valvulopatie Aritmie BPCO polmonare (embolia polmonare) e le cardiopatie. creatura. In questa diagnosi differenziale rientrano poi anche le Masse Corpi estranei Edema angioneurotico alterazioni metaboliche (anemie, acidosi metabolica) e poi non da trascurare i disturbi cognitivo- comportamentali, ad esempio malati psichiatrici, disturbi d'ansia, presentano questa sintomatologia. Queste ultime però possono essere incluse solo dopo aver escluso tutte le altre cause, cioè io prima devo essere sicura che non ci sia nulla di organico nella dispnea.

Orientamento Clinico-Anamnestico della Dispnea

DISPNEA: ORIENTAMENTO CLINICO-ANAMNESTICO Un minimo di orientamento anamnestico nei malati andrebbe fatto anche da voi, perché la descrizione del sintomo può orientare verso differenti eziologie. Quindi va indagato: come insorge il sintomo, quando insorge, da quanto tempo è sorto e quelli che sono i sintomi associati.

Fattori Scatenanti e Sintomi Associati

• QUANDO INSORGE IL SINTOMO: Una cosa che potrebbe succedere in un malato, per esempio, con lo scompenso cardiaco è che decide autonomamente di non prendere più diuretici (succede spesso che i malati sospendono farmaci autonomamente), i diuretici sono quelli che danno più fastidio al malato perché lo fanno urinare molto; quindi questi malati ovviamente peggiorano, sono congesti e hanno l'affanno. Il malato respiratorio d'altro canto quando sta meglio decide di sospendere l'inalatore, magari succede che non lo fa da 4/5 giorni, arrivano dal fisioterapista, si mettono a camminare e vanno subito in bronco ostruzione; si sentono i rumori respiratori (sibili, gemiti, fischio) addirittura a distanza e bisogna quindi allertare subito il medico. Esistono poi delle scale di gravità della dispnea, come la scala Borg (più utilizzata) e la scala ATS, che sono molto importanti e servono per capire da quale grado di dispnea parte il malato e poi per avere un riferimento per vedere se con la riabilitazione migliora, rimane uguale o peggiora.
• I SINTOMI ASSOCIATI, per esempio, se oltre alla dispnea questo paziente sente premere il petto, quindi ha un dolore toracico, di tipo costrittivo-gravativo, lì non dovete perdere tempo, perché potrebbe essere una vera e propria angina, che potrebbe evolvere in IMA. Così come quando la dispnea che si associa a sudorazione profusa, nausea, i sintomi neurovegetativi, indica una condizione grave, che potrebbe essere un infarto; l'infarto non sempre esordisce col dolore toracico, nelle donne, nei diabetici la sintomatologia di presentazione è la dispnea (associata alla sudorazione o alla nausea).
• COME INSORGE IL SINTOMO: sicuramente una dispnea a insorgenza improvvisa deve farvi pensare a un'aritmia acuta (per es. potrebbe aver sviluppato una crisi di fibrillazione atriale ad alta frequenza), o a una un'embolia polmonare. L'insorgenza improvvisa di dispnea è sempre un'urgenza/emergenza, dipende dalle condizioni emodinamiche; quindi la prima cosa da fare è misurare la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la saturazione dell'ossigeno, queste ci fanno capire se dal punto di vista emodinamico il paziente stabile. Se il pz è stabile c'è tempo per ragionare, e fare le cose con più tranquillità; ma se ha dispnea acuta, ha 90 di pressione sistolica, 120 di frequenza cardiaca e 85 di saturazione è instabile, è un'emergenza, quindi è successo qualcosa ad es. IMA, embolia polmonare, pneumotorace (aria in cavità pleurica), quest'ultimo è tipico per esempio, o delle forme post- traumatiche in cui ci sono fratture vertebrali (tipiche le fratture vertebrali spontanee del sogg. anziano) che bucano la pleura, quindi l'aria entra nella pleura e il polmone collassa; o nel soggetto anziano che spesso è un malato enfisematoso (perché magari ha quarant'anni di storia di fumo alle spalle), ha il polmone "a bolle" e la rottura di queste bolle può provocare uno pneumotorace spontaneo, quindi attenzione perché non è sempre post traumatico. Poi abbiamo la dispnea parossistica notturna, che fa pensare a uno scompenso cardiaco, quindi insufficienza cardiaca, ma anche a problema respiratorio, come per esempio la BPCO. Poi la dispnea cronica, che è la forma più tranquille e sono quasi sempre legate o a una condizione cronica cardiovascolare, lo scompenso cardiaco, la cardiopatia ischemica cronica oppure la patologia respiratoria cronica (BPCO per eccellenza).

QUINDI LA DISPNEA PUO' ESSERE CARDIACA, RESPIRATORIA, METABOLICA (da anemia)

Enfisema: Forme e Cause

DOMANDA min. 25.50 (riassunta): "Le bolle enfisematose sono congenite?" Ci sono due forme di enfisema. Quello congenito, che si ha nei malati che hanno una malattia genetica, che il deficit di alfa 1-antitripsina, che serve a bloccare le Elastasi (enzimi che distruggono l'elastina a livello polmonare), di conseguenza il polmone perde elasticità e si fa a bolle. Poi abbiamo le bolle enfisematose che si formano nei grandi fumatori, che hanno quindi BPCO (Enfisema e BPCO sono la stessa cosa, BPCO è la malattia, l'enfisema è il quadro anatomo-patologico del polmone); a seguito di uno sforzo respiratorio (anche uno starnuto) queste bolle possono rompersi e si ha uno pneumotorace.